胸部损伤医学课件

一、胸部解剖与生理 （一）胸部由胸椎、胸骨、肋骨、肋间组织围成 （二）胸部上口由胸骨上缘、第一肋骨、第一胸椎构成 （三）胸部下口由膈肌所封闭，有裂孔通过下腔静脉、 主动脉、食管等 （四）胸膜腔为一密闭腔，脏层包裹肺叶并深入叶间裂, 壁层胸膜覆盖胸部内面、膈肌、纵隔。正常时为负 压，约-4-10cm水柱左右 （五）纵隔位于左右胸膜腔之间，上界为胸部上口，下界 为膈肌，前为胸骨，后为胸椎。内有心脏、大血管、 气管、主支气管、食管、乳糜管、神经等,二、发生率与死亡率 （一）平时 1、胸外伤病人占平时胸外科住院病人的5% 2、车祸时50%有胸外伤，12-15%死于胸外伤 （二）战时 占一线医院伤员8%， 占战地阵亡人数25%,三、特点 （一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难、战时受伤概率高 （二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解,四、分类,五、抢救与治疗 （一）处理原则：先抢救再诊断；边治疗边诊断； 早抓主要矛盾；始终全局观念 （二）抢救的重点： A airway 消除口咽分泌物，保持呼吸道通畅，气管 插管，气管切开 B breathing 吸氧，纠正反常呼吸，封闭开放性 气胸，抽除血气胸，促进保持肺膨胀，辅助呼吸 C circulation 纠正休克，心包穿刺，治疗心衰，心 律失常,（三）胸外伤剖胸探查适应证 紧急手术心脏大血管出血、血心包、气管支气管断裂、肺广泛裂伤、胸腹联合伤、活动性出血 早期手术食管胸膜瘘、创伤性主动脉瘤、膈疝、乳糜胸、支气管断裂后肺不张、慢性食管胸膜瘘 择期手术机化血胸、支气管胸膜瘘、颈部食管瘘、胸内异物、心内瓣膜损伤和间隔缺损、胸内异物,第二节,（Fracture of Rib）,肋骨骨折,在胸部损伤中，肋骨骨折最常见,（一）暴力或钝器撞击直接暴力 （二）胸部挤压间接暴力 （三）利器或火器伤 （四）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏4-7肋多发 其余肋骨较少骨折的原因： 1-3肋肩胛带保护 8-10肋不连胸骨 11-12肋游离状态,一、致伤原因,二、病理生理 ,（一）单根单处肋骨骨折,（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸， 反常呼吸）,（一）病史 （二）局部疼痛、触及骨摩擦 （三）反常呼吸运动或有皮下气肿 （四）胸部拍片：骨折、血气胸,三、诊断依据 ,（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅， 预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好可不作固定 3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用,四、治疗 ,（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎（临床上已不主张宽胶 布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）内固定,（四）开放性肋骨骨折 胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定,一、概 况,（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸 （二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源： 1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口,（四）按临床特征分为 1、闭合性气 2、开放性气胸 3、张力性气胸,（一）特点 1、多为肋骨骨折并发症，无持续漏气 2、多见于闭合伤 3、胸膜腔与外界隔绝，仍为负压,二、闭合性气胸（Closed Pneumothorax ）,通气功能,（二）病理生理,缺氧,肺内右至左分流,肺萎陷,呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）,（三）临床表现 少量气胸 肺压缩 50%,（四）诊断依据 1、胸部创伤史 2、症状：肺萎陷大于30%，出现胸闷，胸痛，气促 3、体征：气管可有移位，叩诊鼓音，听诊呼吸音 减弱消失 4、X线检查：可判明气胸量及有无积液 5、胸膜穿刺：抽出气体,（五）治疗： 观察穿剌抽气引流开胸。（防止急性肺水肿）,三、开放性气胸（Open Pneumothorax）,（一）定义,（二）病理生理与临床表现,1、外伤史：胸壁吸吮性伤口（Sucking Wound） 2、症状：胸闷、气促、缺氧、休克 3、体征：气管可有移位,叩诊鼓音,呼吸音减弱消失 4、X线检查：气管纵隔移位，肺萎缩气影,（三）诊断依据,1、急救措施：变开放性气胸为闭合性气胸， 按闭合性气胸处理 2、抗休克： 3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组 织，胸腔闭式引流 4、抗生素应用：,（四）治疗原则,四、张力性气胸（Tenson Pneumothorx）,（一）定义,（二）病理生理,1、外伤史： 2、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，烦燥， 昏迷 3、体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，高度鼓音， 呼吸音消失，皮下气肿 4、X线检查：胸膜腔大量积气，气管、纵隔移位， 皮下气肿 5、胸腔穿刺：胸膜腔高压冲顶感,（三）诊断依据 ,1、立即穿刺减压（后送活瓣排气粗针头），清 创缝合胸壁伤口 2、胸腔闭式引流 3、持续漏气开胸探查,（四）治疗 ,（一）定义： 胸部损伤引起胸膜腔积血则为损伤性血胸，若同时存有气体则称为血气胸,一、概况,（二）胸膜腔积血的来源 1、肺组织裂伤：出血少而慢，易自行停止 2、肋间血管及胸廓内血管出血：出血量多，需手术 3、心脏、大血管裂伤：短期内死亡,（一）内出血的一种，具备其全部病理演化过程,二、病理生理特点,（二）几种演化： 1、胸腔负压+心、肺、膈活动出血时间延长 2、刺激胸膜渗出血胸容量相对增多 3、心、肺、膈活动血胸不凝状态（快速大 量时可凝） 4、血胸自然演化机化性血胸纤维胸 5、血胸感染脓胸,（三）几种特殊类型 1、进行性血胸：胸内出血不止 2、凝固性血胸：出血快而量大形成血块 3、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 4、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 5、纤维胸：自然演化的归宿，“损毁肺”,（四）血胸按其量分类 小量血胸500ml以下 中量血胸500-1000ml 大量血胸1000ml以上,多在中量以上血胸时出现,三、临床表现与诊断,（一）症状：内出血表现，胸闷、气促、休克 （二）体征：胸膜腔积液体征 （三）X线检查：胸膜腔积液表现 （四）胸腔穿刺：可明确诊断,四、治 疗,（一）治疗原则 1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染,（二）非进行性血胸 1、小量血胸无需特殊处理 2、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗 菌素预防感染,（三）进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 （四）凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电 视胸腔镜下凝固性血胸清除术 （五）感染性脓胸：按急性脓胸处理,全身多发伤病例讨论,一、问题 1、现场急救时应做哪些抢救措施？ 2、到急诊室后，按顺序应进行哪些处理？ 3、尚需要做哪些检查？ 4、主要诊断有哪几项？治疗的原则和方法有哪些？,