腕管结构的MRI解剖研究进展.doc

中国CT和MRI杂志 2009年8月 第7卷 第4期 总第27期综述腕管结构的MRI 解 剖研究进展MRI anatomic re- viewoncarpal tunnel and its co- rrelative structure广州市番禺区人民医院 放射科唐郁宽 右江民族医学院附属医院 放射科 马德智【关键词】 腕管;腕管综合征;磁共 振成像; 解剖学【中图分类号】 R74; R445.2【文献标识码】 A通讯作者：(511400) 广州市番禺区人民 医院放射科唐郁宽腕管是由腕骨和腕横韧带构成的骨性纤维隧道，它大致从桡骨远 端的表面延伸到掌骨的基底部，正常情况下腕管被肌腱和正中神经充填，其容量相对固定，任何造成腕管容积改变和压力增加的原因，均可导致正中神经受压而产生腕管综合征（简称 CTS）。CTS 的临床诊断 主要通过症状、体征和神经生理传导测定进行，但临床诊断不能观察 到腕管内部的具体表现。影像学检查能辨别腕管的结构，腕管的影像 学研究始于 20 世纪 80 年代初，1981 年 Pinckofs B1、1983 年 John V 2 等分别用 CT 对腕管的解剖结构进行研究，但其效果并不满意；1989 年 Mesgarzadch M 等3采用 MRI 观察，能很好辨别腕管内结构， 清楚显示正中神经、屈肌腱等的大小、形态和毗邻关系；1991 年 Buchberger W 等4使用高频超声观测腕管的解剖结构，也取得较好的效果；然而，目前公认的用于腕管检查的最佳影像学方法仍然是MRI。1腕管的大体解剖和断面解剖研究国外对腕管的大体解剖和断面解剖研究较早，1948 年 Bunnell 5、1953 年 Kaplan E.B6、1963 年 Hermen Robbins7等先后开始 对人体腕管的大体解剖和断面解剖开展了较深入的研究；我国学者于 上个世纪 80 年代末开始关注腕管的解剖，1987 年王启华8、1989 年 赵宝东9、1994 年吕衡发10等对国人腕管的解剖及其内容物的测量作 了大量的工作，尤其是吕衡发10等对国人腕管断面解剖及其内容物的 测量进行了较为深入研究。目前，腕管的解剖已较清楚，它是位于腕 部腹侧腕横韧带即屈肌支持带与背侧腕骨之间的一个解剖间隙，腕横 韧带起自豆骨和钩状骨，止于舟状骨和大多角骨，走行平直或轻微向 掌侧弯曲，该韧带在中部最厚，在桡侧分为深浅两层，以容纳桡侧腕 屈肌，在尺侧其参与构成豆骨钩骨韧带，尺侧屈肌腱单独位于 Guyon 管内与尺神经、尺动脉伴行，掌长屈肌腱位于腕管外正中神经的浅 面。腕管内容纳正中神经和 9 条肌腱，包括 4 条指浅屈肌腱、4 条指 深屈肌腱、拇长屈肌腱，正中神经与腕横韧带紧密相邻，位于韧带中 部的深面。吕衡发10等对国人腕管断面解剖及其内容物进行测量，依 骨性标志选取腕部 4 个层面即桡骨下端断面、豆骨断面（近端腕管）、 钩骨断面（远端腕管）及豆骨、钩骨间断面（中间腕管），结果提示， 正中神经的膨胀率（指各断面正中神经的面积与其在桡骨下端平面的 面积比）在近端腕管、中间腕管和远端腕管分别为 1.07 0.15 、1. 08 0.17、1.05 0.19，三个断面内彼此差别不大（P 0.05）； 正中神经的扁平率（指同一断面中正中神经的长径与短径之比）在近 端腕管、中间腕管和远端腕管分别为 2.06 0.50、1.95 0.39、2.09 0.55，三个断面内亦彼此差别不大（P 0.05）；屈肌支持带的弯曲率（指屈肌支持带掌侧位移长度与其两端附着端水平距离之百分 比）在近端腕管、中间腕管和远端腕管分别为 19.29 8.35、16.32 8.31、11.09 7.32，其在远端腕管与近、中两个断面比较存在显著差异（P 0.05 ）。李幼琼11等的研究表明，在近、中、远三个腕66CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI,AU G 2009,Vol.7,No.4 total No.27管中，远端腕管的断面面积最小，仅为 166mm2，说明其为正中神经提供了非常有限的空间，在临床上意义最大。 2 腕管正常结构的 MRI 解剖研究1989 年 Mesgarzadch M 等3采用 MRI 对腕管解剖进行了观察，随 后相继有不少腕管和腕关节 MRI 研究报告1221，但是，至今被公认的 仍然是 Mesgarzadch M 等3研究结果。Mesgarzadch M 等3通过对 二十名正常志愿者和九具尸体标本，使用 0.3TMR 仪，采用 SE 系列骨平面的水肿，其豆骨平面对桡骨平面的肿胀率为 2.4 （标准差0.6），与正常对照组的膨胀率 1.1（标准差 0.2 ）比较有显著性差 异（P 0.0005）；（2）腕管内正 中神经变平，在钩状骨平面检查 最有效，扁平率为 3.8 （标准差1.2）与正常对照组的扁平率 2.9（标准差 0.9）比较有显著性差异12T WI、TWI 横断面，层厚 3mm，在没有特殊线圈的情况下对腕管解剖（P 0.005）；（3 ）屈肌支持带的 MR 影像进行研究，结果表明，MRI 横断面影像对于所有在腕管韧带、 肌腱、神经血管的确认极有价值，尤其可以很好的显示腕管的骨和韧 带，并以此来定位正中神经，因为在正中神经周围总是有肌腱包绕， 有时还有脂肪成分，故可以将肌腱做为参照来确认正中神经。正常时 腕管内肌腱呈低低信号，正中神经呈中等信号，与肌肉相似，形态呈 圆形或卵圆形，作者还定量研究了正中神经在不同水平的膨胀率、扁 平率和屈肌支持带的弯曲率，与桡骨远端水平相比正中神经在豆骨水 平断面的膨胀率为 1.1（0.9-1.7，标准差 0.2），在钩骨水平断面的 膨胀率亦为 1.1（0.7-1.5，标准差 0.3），因此，作者认为正中神经 在腕管内大小基本上与腕管近侧相同；正中神经的扁平率在桡骨远端 平面为 2.5（1.4-5.4，标准差 1.0），在豆骨水平为 3.3（1.0-4.8， 标准差 1.1），两处存在显著差异（P 0.025），豆骨平面大于桡骨远 端平面；在钩状骨水平正中神经的扁平率为 2.9（1.1-4.1 ，标准差0.9），与桡骨远端比较无显著差异，因而作者得出正中神经在豆骨水 平进入腕管时可有轻度变扁；屈肌支持带的掌侧弯曲率在钩状骨水平 为 5.8（0-15，标准差 4.7），其长度相当于 5.8%。的掌侧弯曲，在钩状骨平面观察 最好，弯曲率为 14 26% ，平均18.1%（标准差 1.2），与正常对照 组的 5.8% （标准差 4.7 ）有显著性差异（P 0.0005）；（4）由于静脉回流受阻、毛细血管压力增 高和水肿，正中神经在 T2WI 上信 号强度增强。MRI 对判断 CTS 术后 复发或症状不缓解的原因也有重 要的价值，可以明确术后腕管容 积、正中神经恢复的程度、术后瘢 痕纤维组织压迫正中神经等表现 2628，对于腕管内腱鞘囊肿、腕 骨骨折后的碎骨、 变异的肌肉 MRI 均可提供明确的影像学证据 13,24,26。3腕管正常结构 MRI 解剖的临床应用腕管正常结构 MRI 解剖在临床上的意义是用于腕管综合征（简称 CTS ）的诊断，CTS 是正中神经通过腕管时受到损伤或压迫产生神经 功能障碍所引起的综合征，虽然临床通过症状、体征和神经生理传导 测定也可以对 CTS 进行诊断，但不能观察到腕管内部结构的具体改 变，而且有些疾病如颈椎病、颈椎间盘突出症、斜角肌综合征、多发 性神经纤维瘤、脊髓空洞等可以引起与 CTS 类似的症状，此外，正中 神经受压也可发生在腕管范围之外的其它部位。由于 MRI 有极好的软 组织分辨力，能很好显示腕管内结构，对 CTS 的诊断和鉴别诊断有重 要的参考价值。Healy22对一组 CTS 患者行 MRI 与手术对比，证实 MRI 对该病诊断的正确率为 100%；国内陈琳等23通过对 12 例 CTS 的手术 观察，术中发现患者正中神经的病变情况与术前 MRI 的发现不仅在性 质上而且在病变程度上均有良好的一致性。目前，有关 CTS 的临床 MRI 报道13、17、20、2225，其诊断依据基本上是参照 Mesgarzadch M 等26的 研究测量结果，Mesgarzadch M 等研究了 CTS 患者的 14 个腕关节的 MRI 表现，不论其病因如何均可见到 4 种表现，即（1）正中神经在豆4小结与展望随着社会的发展和人们生活 水平、生活质量的提高，腕管综合 征会越来越被引起重视。CTS 的治 疗有保守治疗和手术治疗两类。 保守治疗包括腕部制动、类固醇 类药物注射、非类固醇类抗炎药、 维生素 B6 等29、30药物治疗，但疗 效不确定，现临床已很少单独应 用保守治疗，常与手术治疗结合 应用。手术治疗方法有传统的腕 管松解术、小切口腕管松解术、经 内窥镜视下腕管松解术，手术是 CTS 的主要治疗方法。MRI 由于其 无创性和极好的软组织分辩力， 67中国CT和MRI杂志 2009年8月 第7卷 第4期 总第27期能在术前明确 CTS 的局部病因，判 断正中神经受卡压及变性程度， 对术前制定手术方式起着重要作 用。过去因检查费用高，成为限制 MRI 在 CTS 临床上应用的主要障 碍，随着医疗收费价格的下调和 人们生活水平、生活质量的提高， 在 CTS 诊断上 MRI 有着良好的应 用前景。而腕管的正常 MRI 解剖对 CTS 的 MRI 诊断有着重要的参考 作用，同时腕管的大体解剖和断 面解剖并不能完全代替活体上的 MRI 影像解剖，然而，目前国内还 没有腕管正常结构 MRI 横断面解 剖定量研究的报告，所引用的这 方面参考数值均来源于国外3 。 随着国内 MRI 应用的逐渐增多，腕 管正常结构 MRI 横断面解剖定量 研究会显得必要。 参考文献 1. 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