老年病特点研究生课课件

老年生理解剖特点,一、神经系统 随着年龄增长，脑组织的重量自成熟期的最高重量比高龄期约减少67，脑细胞数目减少10一17，某些皮层区域甚至可减少45，小脑减少25。随着变老，细胞内脂褐质增加，充斥于细胞浆，迫使细胞核偏离中心。触觉和本体感觉的敏感性、听觉和视觉的敏锐性均随增龄而降低。嗅觉和味觉的阈值升高，致使传向中枢神经的信号减少。,大脑的血液循环和氧耗率在老年有一定降低，每100克脑组织每分钟的脑血流量由79m1降至46m1，耗氧率由3.6m1降至2.7m1，脑血管阻力增加，高血压可以增强脑血管阻力，但不影响氧耗。,神经传导速度降低使老年人的脑力劳动能力降低。只能从事节律较慢的活动和较轻的工作。但老年人的中枢神经系统有高度的反应性和良好的调节功能，其剩余的神经细胞的适应机制充分动员起来代谢也随之加强，从而能够承担较重的负荷。机械记忆力的降低，可被逻辑理解能力所代偿，从而能维持较高水平的智力活动。,老年人的儿茶酚胺合成的速度降低，随着变老，人脑中单胺氧化酶和血清素增加，而去甲肾上腺素则减少，这可解释为什么抑郁和淡漠状态在老人多见。 老年人神经中枢各个水平的抑制机能减弱，较易疲劳，睡眠欠佳，睡眠中短暂醒来次数增加，总的睡眠时间较年轻人只略有减少。这种经常醒来，给人们造成失眠的印象。,脑血管病作为一个常见疾病尤其在老年人其发病率更高，由于随增龄脑动脉粥样硬化发生率增加，致血管管腔狭窄，此时当全身或脑局部血压骤降，引起脑局部血流量由正常每100克脑组织每分钟56m1，下降到每分钟30ml以下者，即可出现脑局部缺血性发作。由于来自大动脉粥样斑的小栓子反复形成，不断进入血流，临床上呈现发作性的特点。,病变位于椎一基底动脉系统者以血压下降诱发为主，而颈动脉范围者以粥样斑块脱落引起者多见。由于脑底动脉环远端的大动脉硬化，导致管腔狭窄或闭塞，可出现完全性脑梗塞。老年人由于持续性高血压使小动脉一微血管网灌注异常，促发动脉壁肌肉透明变性和硬化，小动脉的血栓形成微小软化灶以后形成小空腔，称为“腔隙状态”，可出现痴呆。老年人常见的是脑动脉硬化，它是一切急性脑血管病的主要发病基础，且为全身动脑硬化的一部分，通常脑动脉硬化较主动脉及冠状动脉硬化出现晚，一旦发生则进展较后两者为快。,老年生理解剖特点,二、循环系统 老年人常有高血压病或其他各种类型的心脏病，如心脏扩大。正常衰老的心脏，常随着老年生理需要和正常活动的减少而逐渐萎缩，心脏体积和重量均可减少。脂褐质在心肌细胞内沉积，嗜碱染色退变。心肌间脂肪沉积，心肌也可有淀粉样变。随年龄增长，心内膜增厚和硬化瓣膜逐渐变硬、增厚。主动脉瓣和二尖瓣常见钙质沉积并导致主动脉瓣狭窄和二尖瓣返流。冠状动脉的内膜也增厚，管腔狭窄，造成不同程度的心肌缺氧，心功能下降。,老年高血压：老年人由于血管内膜和中层变厚，胶原、弹性蛋白、脂质和钙含量增加，导致大动脉弹性减退，顺应性下降，使收缩期射血时大动脉扩张性降低，收缩压可以增高。舒张期则又不能保持血管腔内的压力，故舒张压减低，脉压增大。老年人中小动脉壁可发生透明样变，逐渐引起血管阻力增大，心排血量降低，老年人压力感受器调节血压的敏感性减退，高血压时血压波动幅度较大，易发生体位性低血压。,心律失常：老年人由于窦房结纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变，使窦房结内起搏细胞数量减少，或窦房结动脉病变，使窦房结缺血，可出现病态窦房结综合征，且老年人心率一般较年轻人为慢，有人提出每分钟心率超过90次，应诊断为窦性心动过速。老年人发生的传导阻滞常与高血压、动脉粥样硬化或淀粉样变有关。室上性及室性早博在老年人中常见。,年龄虽不是冠状动脉粥样硬化性心脏病及急性心肌梗塞的直接原因，但其发病有随年龄增加的趋势。老年人中冠心病、心绞痛和心肌梗塞多见，可能与年龄增大后活动减少、血压升高、动脉硬化等因素有关。,老年生理解剖特点,三、血液系统 老年人的造血机能减弱，主要有两个原因：一是红髓容量减少，正常情况下在少年期以后，红髓即呈向心性退化，被黄髓所替代。 60岁以上健康老人的胸骨，有核细胞仅为成人的一半；另一原因是成人的黄髓在应激情况下可替代红髓而恢复其造血功能，但在老年期，黄髓的这种应激能力下降，即造血组织的储备功能下降。,老年人的血容量无明显变化，但血浆中水分在老年期有进行性减少的倾向，所以全血及血浆的粘度可以稍增加。由于白蛋白降低，血浆蛋白总量轻度减低，球蛋白常升高，导致白蛋白与球蛋白比值下降，而免疫球蛋白水平的增加可能与长寿有关。随着衰老，自身抗体有增加趋势，被认为是导致死亡的表现。老年人对矿物质的吸收功能减退，造血功能降低，易发生缺铁性贫血。多发性骨髓瘤好发于老年人，浆细胞呈肿瘤样恶性增生，产生大量异常免疫球蛋白，本病预后较差。胸腺于青春期以后即呈进行性萎缩，胸腺萎缩主要在皮质。65岁后脾脏重量下降，70岁后扁桃体重量下降，其原因主要由于淋巴细胞减少。周身淋巴结中的淋巴细胞和淋巴滤泡均减少，仅为成人的l2。,老年生理解剖特点,四、呼吸系统 老年人呼吸系统不论在解剖结构或呼吸功能上，均随年龄增长而发生改变。老年人胸廓前后径增加，由扁平变为桶状。老年人肺泡与呼吸细支气管扩张肺泡壁变薄，毛细血管减少，单个肺泡体积增大，肺内弹性纤维减少。小气道周围组织的衰退，使小气道管壁受到的弹性牵引力减弱，管腔壁狭窄，容易发生肺底终末支气管闭塞和肺气肿。老年人呼吸道粘膜萎缩，粘膜纤毛功能和保护性咳嗽反射的敏感性降低，气管分泌物易潴留，容易患慢性支气管炎。,肺总容量在老年人平均每平方米体表面积每年减少45m1，解剖学死腔由中年的127cm3，到老年增加为150cm3160cm3。老年人的肺活量不断减少，在70岁可减少25。在正常潮气量呼吸时，大部分通气在上部肺，而血流灌注一般在下部肺较丰富，因此老年人容易发生通气与血流灌注的比例失调，使动脉氧分压下降，老年人的胸廓相对固定，肺上部与下部通气量差别减少，使肺上部通气与血流比例相对增加，产生死腔效应，影响换气，另外老年人心搏出量下降，运动耐量降低，都间接影响换气效率。上述因素使老年人动脉血氧分压下降 ，使动脉血二氧化碳分压不受年龄的影响。由于上述因素老年人在患肺部感染时易出现呼吸衰竭、心力衰竭，所以一旦出现肺部感染要积极治疗。,老年生理解剖特点,五、消化系统 老年人的咀嚼消化能力大大减弱，需依靠肠内消化以弥补咀嚼消化之不足，从而刺激肠内菌群的发展。老年人吞咽后食道蠕动明显减低，卧位时难以排空食道，影响营养摄入。由于老年人食管结构及功能的改变，常易患咽食管憩室，加之下食管括约肌随年龄的增高而萎缩食管下端平均压力降低，尤其在老年人常有便秘，用力排便而腹内压增加，易形成食道裂孔疝。由于食物反流，易伴发反流性食管炎或消化性溃疡。,随着衰老，消化道分泌能力逐渐减弱，游离酸与总分泌减少，胃粘膜血流量改变，加上老年人的缺铁性贫血，使胃粘膜的更新减慢，或免疫监护功能低下，出现自身抗体，因而老年人易患慢性胃炎。老年人由于活动减少、排便无力、饮食不够、膳食缺乏纤维素，或伴有脑供血不足，常出现肛裂、痔疮、便秘。胃癌发病率随年龄而增加，是老年人最常见的恶性肿瘤之一。食管癌占消化道肿瘤的第二位，以60一70岁发生率为高。结肠直肠癌发生率次于前者。老年人对多种营养物质吸收不佳 。老年人肝脏重量减轻，胆石症发生率随年龄增加而增加。,老年生理解剖特点,六、泌尿系统 肾脏重量随增龄而减少，其中肾窦内脂肪增加与间质内纤维增生，替代了部分肾实质。70岁以后肾髓质部分纤维化更为明显。正常人从出生到成年肾单位总数不变，25岁以后逐渐减少，85岁时约减少至原有的30一40。肾单位的结构改变始于肾小球的硬化或疤痕组织形成，基底膜增厚，小管细胞脂肪变性，小球被透明物质代替，进而萎缩，继之入球小动脉也发生萎缩。肾小球滤过率随年龄增长而下降，故老年人使用经肾排泄的药，如洋地黄、抗生素等，常根据血清肌酐含量及肌酐清除率来调整用量，以防蓄积中毒。,老年人肾浓缩功能降低比其他肾功能改变为早，但发展较慢，青年人尿比重最高值为1032，到80岁则降至l. 024。肾浓缩功能降低是由于髓旁的肾单位、肾小球硬化，肾小球入球动脉与出球动脉相沟通，绕过肾小球形成的短路所致。老年人由于肾血流量较明显减少，肾脏的酸碱调节作用减弱。老年人膀胱因逼尿肌肥大和弹性支持组织丧失，常有小梁与憩室形成。随年龄增长，老年人除夜尿增多外，尚有残余尿增多，膀胱容量减少和出现失抑制性膀胱收缩。,老年生理解剖特点,七、内分泌系统 垂体的重量可随年龄增长而减轻，垂体供血减少，结缔组织增加，细胞形态改变，细胞器结构破坏，垂体的老化反映垂体本身与下丘脑调节垂体机能两种因素影响下的变化。随着增龄，肾上腺皮质出现结节、结缔组织和色素增加、脂肪减少及细胞内细胞器改变，并可有血管扩张和出血。糖皮质激素的血浆水平的周期性不变，皮质醇分泌下降，皮质醇的清除率延缓，而肾素的分泌也随年龄增长而降低。,老年人甲状腺的重量常随年龄减轻，甲状腺结节的发生率增高，甲状腺吸碘实验证明6小时吸131碘率随年龄增长而降低。T3甲亢在老年患者较多见，可能是T3甲亢好发于结节性甲状腺肿。老年人甲低比甲亢多26倍，女与男比例5：1以上。甲状旁腺激素随增龄而下降，但在骨质疏松症患者则上升。睾九内分泌功能随年龄而降低。随着年老，胸腺将体细胞转变为T细胞的功能减退，出现血浆胸腺素浓度下降。随增龄，葡萄糖耐量减低，老年糖尿病起病缓慢，症状轻微，甚至可无症状，多有肥胖，病情稳定，不易产生酮症酸中毒属于非胰岛素依赖型。,老年生理解剖特点,八、感觉系统 视觉的敏锐度随增龄而下降。视力减退，主要是由于视感系统透明部分累积的损伤，但也有视野范围的缩减，暗适应的减弱，最小光感阈的上升，弱照明下视力敏锐度的减迟 。在40一45岁以后，几乎所有人都开始需用矫正镜片从事阅读或其他需要调整视力的工作。,随着变老，晶状体可有部分或全部混浊，白内障的发生率增加。老人眼内液体再吸收能力下降，加之前房逐渐变深，促使老年人青光眼的发生率增加。而青光眼、黄斑变性、糖尿病视网膜炎及视网膜剥离是造成老年人失明的常见原因。老人环(角膜弓)则是脂肪在角膜外周沉着所致，在高脂血症者出现较早。,老年人常发生听觉减退。对语言的听觉和理解能力比对纯音的听觉更为重要。老年人说话速度减慢，鉴别语言的能力降低。耳鸣与实际测知的听力丧失往往不相一致。听力反应时间增长，而在70岁以后更为明显。 老年人由于骨芽细胞减少，牙槽骨出现骨质疏松和边缘萎缩，常引起牙齿松动脱落。大部分老年人因牙周疼痛而求医拔牙。老年人中，除局部因素外，糖尿病和动脉粥样硬化与牙周病有密切关系。 老年人皮肤可发生角化，皮脂腺分泌减少，皮肤变的干燥、无弹性、皱纹增多。以皮肤干燥为基础的老年性皮肤瘙痒症增多，皮脂缺乏性皮炎也常见，老年人常发生双踝部固定性皮炎。 老年人的痛觉可能不典型或缺如。,老年病临床特点,一、发病特点 1老年人发病时症状和体征多不典型。往往病情已重，但体征轻或不典型，这与老年人反应性降低有关。同样的症状在不同年龄的诊断可以不同，例如烧心痛，在青年人以溃疡病为可能，而老年人则以真菌性食管炎为多见；同样的疾病在不同年龄组中可以表现不同，例如口炎性腹泻，在青年人患此病时表现为恶臭性腹泻，而在老年人表现为骨质疏松、股骨颈骨折。,一、发病特点 2老年人敏感性降低，自觉症状轻微。老年人体温调节能力较差，发热不如年轻人明显，甚至在严重感染时也是如此；对冷的反应也差，容易发生低温状态而不自觉。老年人对疼痛的反应较迟钝，有剧烈疼痛的疾病，如心肌梗塞、肠穿孔、骨折等可能仅有轻微不适或全无主诉，无痛性心肌梗塞多见于老年人。急性阑尾炎或胆石症发作的症状不多，但可引起穿孔及腹膜炎。老年人消化性溃疡特点是大溃疡，可以突然发生上消化道大出血。老年肺炎占死亡疾病的首位，而往往因症状不典型，发病时发热轻或不发热，咳嗽不明显，白细胞计数不高而未被及时发现。,二、病情特点 1老年人具有多病性特点，常有两种以上的疾病同时存在，例如不少老年人有高血压、动脉粥样硬化，而同时又患慢性支气管炎、肺气肿，或兼有肾功能损害，虽然大部分脏器的病变并不致命，但当某一脏器功能减退时，其他脏器的病变必然影响全身抵抗力，给治疗带来一定困难。老年人同一脏器易发生多种病变，以心脏为例，冠状动脉粥样硬化、肺心病、传导系统或瓣膜的退行性病变可同时存在。由于一个人同时患有几种疾病，在症状和体征方面相互影响，而使临床表现变得更为复杂且不典型。,二、病情特点 2老年人发病快，病程短，脏器储备功能低下，一旦应激，病情迅速恶化，使原来处于勉强平衡状态的某些脏器功能，容易在发病后迅速衰弱。 3老年患者不论患何种疾病，都容易发生意识障碍，与老年人脑血管硬化、血压改变、感染、毒血症和电解质紊乱等因素有关。分析老年人意识障碍时，必须排除医源性因素，如服用安定药、抗忧郁药等所致的作用。,二、病情特点 4老年人脏器呈萎缩状态，由于口渴中枢敏感性降低，因此饮水量不多，轻微的原因即可引起水和电解质失调。老年肾处理钾的能力减低，如有腹泻或呕吐，容易产生低血钾，在使用泻下药和排钾利尿药时，要注意补钾。老年人肾功能减退比较隐蔽，不作化验很难发现，因此对老年人肾功能变化要提起高度注意。,二、病情特点 5高龄老人活动能力减弱，长期卧床食欲逐渐减退，饮水量也减少，此时血钾、血钠较低，血清尿素氯较高，血清白蛋白较低，各脏器功能虽未明显衰退而内环境的稳定性已有改变，器官储备功能下降，机体免疫力较青年人低，一旦应激，如感染或创伤，可出现多器官功能衰竭，治疗极为困难，预后极差，所谓“老死”，多为此种情况。,三、并发症特点 1老年患者脏器功能减退，代偿适应机能差，容易产生并发症和后遗症。由于长期卧床，可以引起坠积性肺炎、便秘，也可引起肌肉萎缩和体位性低血压，还可引起肢体挛缩、骨质疏松、褥疮、静脉血栓形成和肺栓塞等。 2老年发热或腹泻时易引起电解质紊乱，甚至导致意识障碍。,三、并发症特点 3老年人免疫机能低下，容易发生肺炎及其他部位的细菌感染或病毒感染。患糖尿病的老年人多有并发症存在。并发症是引起老年人死亡的重要原因，故医务人员对老年病人必须仔细检查，慎重处理。,治疗原则,老年人各脏器功能减退，尤其是心脏、肾脏，直接影响着药物的分布、代谢、清除。80岁的老年人较30岁的人的肾功能减退50，加之药理学研究多在年轻人中进行，因而通常剂量的药物在老年人中极易引起毒副作用。据报道，50岁以上的人中，药物的毒副作用稳定增长，60岁以上老人发生药物毒副反应者为年轻患者的2倍。 住院的老年患者中，因药物毒副作用引起者约占近一半。,老年患者治疗中应该注意以下几点： 1明确诊断，认真选择药物。老年患者在有多个主诉状况下要找出治疗的中心问题，规定明确的疗效判断标准，包括一定的疗程，症状改善状况，生化检查指标等。选用药物时须权衡利弊。应用新药前，必须查看患者正在使用的全部药物，分析药物间可能发生的相互作用及对患者的影响，以决定新药物的正确应用。,2掌握老年人用药剂量。老年人用药剂量个体差异较大，一般药物推荐剂量为成人的半量或l3作为起始剂量。老年人用药方案尽量简便，用药方法、时间、途径等应考虑到老年患者记忆减退、行动不便等特点。,3注意药物对脏器的损害。用药前应考虑患者的年龄，有无特殊疾病，特别是肝、肾功能损害，用药期间定期测定肝肾功能、电解质与酸碱状况，以估计药物代谢可能产生的影响，并据此调整药物。 4作血药浓度监测。对于耐受性低、容易发生毒性反应的药物，应根据血药浓度决定用药剂量或调整剂量。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (1)抗生素类：在老年人中青霉素半衰期延长，与老年人肾功能减退有关。头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素对肾均有毒性。老年人肾功能处于临界水平，容易促发尿毒症。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (2)地高辛：为老年人心功能不全患者常用药物，此药67经肾排泄，因老年人肾小球滤过率减低，故治疗维持量较年轻人低。由于易发生中毒反应，要注意血药浓度监测。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (3)噻嗪类利尿剂：老年人用此类药物应定期测血清电解质，注意补钾，并注意体位性血压改变，注意防止水、电解质及糖代谢紊乱。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (4)消炎止痛药物：扑热息痛的半衰期在老年人中延长，保泰松血浆清除率比年轻人低阿斯匹林诱发的胃损害与年龄有关，由此发生的胃出血在血容量及血细胞压积减少的老年人中尤须重视。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (5)降压药：老年人用降压药物易发生体位性低血压，长压定、甲基多巴、胍乙啶、利血平亦均有此可能，利血平也易引起老年人忧郁症。 (6)抗凝剂：老年人应用肝素或华法令时易引起出血，应用时要注意调整剂量。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (7)抗震颤麻痹药物：随着增龄，对苯妥英钠的蛋白结合减少，这与老年人血浆蛋白低有关。抗胆碱药物容易引起副作用，包括多梦、排尿不畅、便秘等。左旋多巴易致性格改变。,5老年人应用药物时应注意以下几点： (8)镇静安眠药：氟基安定的不良反应随年龄的增长而增多，老年人对苯二氮卓药物的敏感性增高，故给药间隙要延长，并须慎用。 (9)受体阻滞剂：老年人由于肝血流量减少，使通过肝脏清除的药物心得安的半衰期延长，但受体阻滞剂的安全范围仍较大。,老年人用药原则,一、老年人选用药物的原则 (一)要有明确的指征 用药前必须要了解病人的病史及用药情况，经认真分析做出正确诊断，明确用药指征，采用最合理的用药方案。,一、老年人选用药物的原则 (二)尽量减少用药种类 老年人进行药物治疗时，应选用较少的药物种类，使用较小的有效剂量为宜，必须合用的药物最好不超过34种。,一、老年人选用药物的原则 (三)避免不适合老年人应用的药物 老年人要尽量避免使用对肾脏毒性大的药物，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素类、头孢菌素类等。四环素可引起老年人尿素氮的升高，应尽量避免使用。,一、老年人选用药物的原则 (四)防止滥用滋补药 滋补药对老年保健具有一定的作用，尤其对年老体弱和病后体虚者具有较好的治疗和滋补作用。如能恰到好处地应用滋补药，可以起到延缓衰老和治疗的作用。,一、老年人选用药物的原则 (五)中成药和西药不能随意合用 在中成药的配方中，有的含有西药成分，如稍不注意或随意合用，很容易造成药物剂量超量和药物不良反应。,二、老年人用药剂量的原则 (1)老年入用药宜从小剂量开始，逐渐增大至最合适的剂量，以获得满意的疗效。中国药典规定，60岁以上的老年人的用药剂量，应根据不同年龄层次和个体差异，使用成年人剂量的1234，具体用哪个剂量合适，应根据病情和个体情况而定。,二、老年人用药剂量的原则 (2)严格遵守剂量个体化原则，主要是由于老年病人对药物的反应存在较大的个体差异，有人观察300例男性老年病人对水杨酸钠不良反应的个体差异情况，结果发现病人对水杨酸钠的最小反应剂量(325g)到最大反应剂量(30g)之间，相差近10倍，可见老年人用药后反应的个体差异比其他年龄组更为突出。所以，严格遵守剂量个体化原则，最好根据病人肾功能降低的情况来调整或决定药物剂量。,剂量调整可按下列公式进行计算： 剂量调整因数1F(K/f-1)+1 式中：F为药物原形经肾排出率；Kf为相对肾脏排泄机能：K为患者实测肌酐清除率，f为肌酐清除率正常值(120mg/min)。 老年人剂量成人剂量剂量调整因数 给药间隔时间调整值：正常给药间隔时间x剂量调整因数,例1：地高辛，F0.75（地高辛约75经肾排泄)，病人肌酐清除率为60mg/min，若按肾功能正常者每日服 025mg，计算此病人每日应给剂