气道高反应性患者的麻醉课件

气道高反应性患者的麻醉,气道高反应性 （airway hyperresponsiveness， AHR) 气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应,何为气道高反应性疾病,哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,气道平滑肌张力的调节,迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加 交感神经： 起源于脊髓胸段，可作用于受体和2 受体。肺内受体数量少，主要为2受体的效应 2受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩 1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气管痉挛和粘膜水肿,气道高反应性的机制,气道上皮完整性的破坏或功能紊乱，使得气道平滑肌对机械、抗原、化学物质或内源性神经体液因子的反应过敏，易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾病的病理基础,气道高反应性人群（1）-哮喘患者,哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 粘膜腺体的分泌功能亢进 小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高,气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者,气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞 轻度慢阻肺，气道上皮细胞连接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩,气道高反应性人群（3）-呼吸道感染患者,迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道反应性增加 近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物.,气道高反应性人群（4）-其他,长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,术前准备和治疗,控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的 术前加强肺功能锻炼,术前准备和治疗-药物治疗,药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,气道炎症,平滑肌 功能障碍,气道 重塑,LABA,ICS,支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎症介质释放,炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,哮喘病理生理学,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的药物治疗,2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品,戊乙奎醚 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定,快速缓解类药物,控制类药物,吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少 吸入型长效2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后 35min起效，平喘作用维持812h以上 吸入型糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的 首选哮喘治疗药物,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol),舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）,信必可 （布地奈德 +福莫特罗 ）,联合治疗药物(ICS+LABA),沙丁胺醇 亲水性 作用短 起效快,福莫特罗 适中亲水/脂性 作用长 起效快,沙美特罗 亲脂性 作用长 起效慢,不同2受体激动剂在膜表面的扩散方式,速效,长效,短效,慢效,非诺特罗 吡布特罗 丙卡特罗 沙丁胺醇 特布他林,福莫特罗,班布特罗 沙美特罗,(GINA Workshop Report,2003),2受体激动剂分类,舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱（5-15mg/L)具有 抗炎和免疫调节作用 作用原理 抑制磷酸二酯酶（PDE) 拮抗腺苷 刺激内源性儿茶酚胺 抑制细胞内钙的释放 缓释茶碱：优喘平、舒弗美、茶喘平 口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维 持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 口服400mg每日1次 ，或200mg每日2次 提倡监测血清茶碱浓度！,茶碱类药物（黄嘌呤）,控制类药物,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂 轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，一定程度的抗炎作用 减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化 不能取代皮质激素，可减少激素的剂量，并提高其疗效，尤其适用于阿司匹林哮喘 孟鲁司特 10mg 1/日,白三烯调节剂,控制类药物,控制类药物,色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。 酮替芬（Ketotifen）：为抗变态反应类药物。其特点是既有较强的组胺H1受体拮抗作用又有抑制过敏反应递质释放的作用。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状,术前评估,发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间 用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊 检查：胸片、肺功能、血气,术前评估,无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 患者有哮喘症状：择期手术应延期,术前准备（1）,戒烟 戒烟后4周左右减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰,哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位,术前准备（2）,预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用2兴奋剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) 用激素者 不能停药 入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,支气管痉挛的诱因,气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作,支气管痉挛的诱因,分泌物等对气道的刺激 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高于其他部位 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高,药物因素,硫贲妥钠-交感抑制，副交感兴奋 吗啡、杜冷丁-组胺释放 琥珀胆碱-组胺释放 阿曲库铵-明显组胺释放 美维库铵-组胺、白三烯释放 新斯的明-气道收缩 低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺 -受体阻滞剂,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,麻醉选择,局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外 低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道 并发症 高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛,麻醉选择,全麻： 全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%，而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉,术前用药,阿托品：有争议 降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难 杜冷丁：可用/忌用 组胺释放 吗啡：慎用/忌用 组胺释放 迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加 异丙嗪：镇静，抗组胺,全麻诱导原则,平稳，达到足够深度 避免在浅麻醉下刺激气道 抑制气道反射 插管前静脉注射利多卡因，或气管内使用沙丁胺醇 避免机械性刺激诱发哮喘 尽量避免组胺释放的药物 如果痉挛发生了，判断原因与解痉同样重要,静脉麻醉药,异丙酚： 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理 缺点：剂量过大循环抑制,静脉麻醉药,硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不稳定患者 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯,静脉用药,利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性 诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用,麻醉维持药物（1）,吸入麻醉药 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用 作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 “渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化 地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚,麻醉维持用药（）,肌松药 琥珀胆碱：组胺释放 阿曲库铵：组胺释放 有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此临界浓度。 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变,麻醉维持用药（）,吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩 芬太尼： 肌强直作用，使呼吸阻力增加 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部分逆转 瑞芬：无组胺释放 舒芬：无组胺释放,主要内容,相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治,术中支气管痉挛的临床表现,听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2： 持续性下降 PaCO2：升高而 PETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物， 肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别,围麻醉期气道痉挛的预防要点,气道高反应患者的支气管收缩与舒张功能处于一种脆弱的平衡，预防围术期气道痉挛的要点是保持这种平衡 气管插管、吸痰、浅麻醉、不合理的药物选择、神经反射是最常见的诱发因素 应对措施： 合理选择麻醉药物 充分气道内表麻降低气道粘膜敏感性 有目的选择扩张气道的药物 足量抗胆碱能药物,围麻醉期气道痉挛的预防要点,应对措施： 足够的麻醉深度 避免气管插管过深、缺氧、二氧化碳蓄积 等低级错误 注意气体加温、保湿 拔管前静注利多卡因 不合时宜及过度吸痰是拔管期间重要的诱发因素,麻醉期间气道痉挛的处理原则,去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作） 解痉药物治疗 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管 对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等 支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用,术中支气管痉挛的药物治疗（1）,选择性短效 2 受体激动剂 首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5- 6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10，所以需要5-10揿（15揿效果最好）,术中支气管痉挛的药物治疗（2）,异丙肾上腺素、肾上腺素： 年龄40岁，注意增加 心血管疾病风险 气管内给药：不推荐 静脉注射：首量 5-10ug，根据病情追加 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛,常用-受体激动剂及其效应,+,术中支气管痉挛的药物治疗（3）,糖皮质激素： 氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h可达400-800mg /天 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天 地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用,糖皮质激素,机制 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放 抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应 抑制粘膜分泌 减少微血管渗漏,减轻水肿 延长2-受体激动药作用时效,术中支气管痉挛的药物治疗（4）,黄嘌呤类 氨茶碱： 负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.30.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐， 不推荐和受体激动药同时使用 喘定：0.25-0.75g 静滴，一日总量2g，作用强度为安 茶碱1/10 ，副作用小，适合老年人及儿童使用,抗胆碱药物,静脉效果有限 副作用：口干、视觉模糊、心动过速 气雾剂：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走张力 异丙托溴铵：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸入，5min起效，持续46hr 格隆溴胺（胃长宁）：静脉或吸入，抑制腺体分泌，降低气道阻力，不进入CNS，无神经系统副作用。对M1R作用轻，几乎无心动过速副作用。有效抑制气道分泌物，解除气道痉挛比阿托品实效长。起效慢（2030min)，故作为预防用药,术中支气管痉挛的药物治疗（5）,术中哮喘发作的通气管理,要达到充分的肺泡充盈压又避免过高的气道峰压增加呼 气时间增加呼气量，否则肺过分膨胀，有可能出现压力性损伤或循环抑制。解决方法：降低呼吸频率10次/分为佳，吸/呼比1：2-3 对于机械通气的方式，目前多主张低通气、低频率、容许性高碳酸血症（PaCO290mmHg）的通气方式。 尽管PEEP可产生机械性气道扩张效应，对抗内源性PEEP，但是对严重肺气流受阻者，应用PEEP可使吸气末肺容积明显增加，加重肺过度膨胀甚至造成气压伤,支气管痉挛引起通气血流比降低，导致低氧