出凝血性疾病进修生讲课课件

出血性疾病 Hemorrhagic disease,同济医院血液科 李登举,因止血功能缺陷而引起的以自发出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称之为出血性疾病(Hemorrhagic disease),什么是出血性疾病？,正常止血和凝血机制,血管因素 血小板因素 凝血因素,（一）血管因素,血管壁受损,血管收缩,破损伤口缩小或闭合,神经反射,内皮C,vWF PLT粘附聚集,TF 胶原 凝血,TM 抗血栓形成,15s-30s,多种介质,回肠远端肠系膜上动脉回肠支远端末稍出血,（二）血小板因素,血管壁受损,内皮下成分暴露,血小板粘附,血小板聚集,血小板活化,PLT血栓形成机械性修复止血,TXA2 PF3,收缩血管、诱导PLT聚集,直接参与凝血反应,直接激活F、 F,提供 膜磷脂表面,静止（兰色）和激活的血小板（绿色）,循环血平均 生存期 9-11天,主要功能 止血,（三）凝血因素,血管壁受损,凝血途径,纤维蛋白血栓,止 血,血管内皮损伤,组 织 损 伤, -a,-a, - a,TF + a ,- a,- a,纤维蛋白原-纤维蛋白,V、VIII,Ca2+,HK,HK(高分子激肽原）,PK(前激肽释放酶),Ca2+,XIII- XIIIa,（1） 凝血活酶生成,（2）凝血酶生成,（3）纤维蛋白生成,凝血过程(传统的瀑布式凝血反应模式图）,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血酶原,凝血酶,共产主义社会强调集体的力量,重在参与,（四） 抗凝系统的组成及作用,（1）抗凝血酶（antithrombin，AT）,（2） 肝素（heparin),主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。,FXa thrombin ( FIIa）,Heparin,变构的AT,AT,（4） 组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI),（3） 蛋白C系统,组成：PC、PS、血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）,Thrombomodulin（TM） + thrombin ( FIIa）,PC APC,FV、F,抗凝,PS,(五）纤溶系统的组成,组 成,a2 -纤溶酶抑制剂（a2-PI),血管内皮损伤,血管内皮及组织损伤, -a,t-PA、u-PA释放入血,PK -,PKa,纤溶酶原 纤溶酶,Fibrin,Fibrinogen,早期FDP,(前激肽释放酶),灭活,裂解,碎片A、B、C,碎片X,碎片Y,碎片D,碎片E,碎片D,晚期FDP,(五） 纤溶系统的激活,PLT数量和功能正常,纤溶,凝血,血管壁功能完整,PLT异常,抗纤溶,抗凝血,血管壁破坏,动态平衡,等凝点,止血（血栓形成）与出血之间的平衡,蝴蝶效应,蝴蝶效应 说明：事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。,因止血功能缺陷而引起的以自发出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称之为出血性疾病(Hemorrhagic disease),什么是出血性疾病？,出血性疾病可分为哪几类？,血管壁异常,血小板异常,凝血异常,抗凝及纤维蛋白溶解异常,复合性止血机制异常,一患者晨起刷牙时牙龈出血，来内科普通门诊，如果你接诊，怎么办？,一患者晨起刷牙时牙龈出血，来内科普通门诊，如果你接诊，怎么办？,1.血管壁异常,2.血小板异常,3. 凝血异常,4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常,5.复合性止血机制异常,1.牙龈炎；2.vit 缺乏毛细血管脆性增加 ；毒素破坏（尿毒症 ）3.坏细胞浸润,1.数量（多或少）；2.质量（服药史）,1.获得性：肝病、尿毒症、vitK缺乏；2.遗传性：血友病,1.局部微血栓形成（DM、DIC、肾综）2.抗凝药的应用、3.蛇咬伤、溶栓药物,DIC,一患者晨起刷牙时牙龈出血，来内科普通门诊，如果你接诊，怎么办？,1.血管壁异常,2.血小板异常,3. 凝血异常,4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常,5.复合性止血机制异常,察言观色问病史 （残疾、高血压、糖尿病、冠心病）（服药史）（女性、情绪化（毒物） 常见多发放心中 血常规、凝血功能,晚上值班时，一肝硬化患者出现柏油样黑便: 1.你应该考虑那些因素导致了出血？ 2.思考这些因素对你治疗有帮助吗？,？,1.血管壁异常,2.血小板异常,3. 凝血异常,4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常,5.复合性止血机制异常,晚上值班时，一肝硬化患者出现柏油样黑便， 1.你应该考虑那些因素导致了出血？ 2.思考这些因素对你治疗有帮助吗？,去甲肾、静脉套扎,输、切脾,补、vitK促生成、保肝,注意可能存在的脾栓塞、门脉栓塞,肝病所至DIC、替代治疗为主。,出血性及凝血性疾病的几个重要的实验室检查指标,血管内皮损伤, -a,-a, - a,- a,- a,纤维蛋白原-纤维蛋白,V、VIII,Ca2+,HK,HK(高分子激肽原）,PK(前激肽释放酶),XIII- XIIIa,（1） 凝血活酶生成,（2）凝血酶生成,（3）纤维蛋白生成,凝血因子检测- 活化部分凝血活酶时间（APTT）,原理：在37C下，以白陶土激活F和，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，观察乏血小板血浆凝固所需要的时间。是内源性凝血系统的筛选试验。,凝血因子检测- 活化部分凝血活酶时间（APTT）,临床意义 缩短: 高凝状态 延长: 因子、明显减少 II、V、X、I重度减少，如严重的肝病 Fbg缺乏症、纤溶亢进（ Fbg消耗） 应用肝素、口服抗凝药时； 循环抗凝物质增加,参考值：3243秒,较对照延长10秒以上为异常,血管内皮损伤, -a,-a, - a,- a,- a,纤维蛋白原-纤维蛋白,V、VIII,Ca2+,HK,HK(高分子激肽原）,PK(前激肽释放酶),XIII- XIIIa,（1） 凝血活酶生成,（2）凝血酶生成,（3）纤维蛋白生成,- a,- a,纤维蛋白原-纤维蛋白,V、VIII,Ca2+,XIII- XIIIa,（1） 凝血活酶生成,（2）凝血酶生成,（3）纤维蛋白生成,凝血因子检测- 血浆凝血酶原时间（PT）,原理：在受检血浆内加入过量的组织因子（兔脑浸出液）和Ca2+血浆凝固所需要的时间。是外源性凝血系统的筛选试验。 参考值： PT 1113秒 超过正常对照值3秒以上为异常。,组 织 损 伤,TF + a ,Ca2+,凝血因子检测- 血浆凝血酶原时间（PT）,组 织 损 伤,TF + a ,Ca2+,凝血因子检测- 血浆凝血酶原时间（PT）,临床意义 PT延长:先天性凝血因子、 、 V、 、I缺乏后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、口服抗凝剂等。 PT缩短:血液高凝状态 国际标准化比值（INR）是监测口服抗凝剂的首选指标，以INR为2.03.0为宜,- a,- a,纤维蛋白原-纤维蛋白,V、VIII,Ca2+,XIII- XIIIa,（1） 凝血活酶生成,（2）凝血酶生成,（3）纤维蛋白生成,INR=患者PT/对照PTISI（国际敏感指数）,二期止血缺陷筛选试验的选择和应用,凝血因子检测- 血浆纤维蛋白原测定,参考值 ： 24gL 临床意义 增高: 糖尿病、AMI、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、MM、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 减低: DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。,血管内皮损伤,组 织 损 伤, -a,-a, - a,TF + a ,- a,- a,纤维蛋白原-纤维蛋白,V、VIII,Ca2+,HK,HK(高分子激肽原）,PK(前激肽释放酶),Ca2+,XIII- XIIIa,（1） 凝血活酶生成,（2）凝血酶生成,（3）纤维蛋白生成,纤溶活性检测-血浆凝血酶时间（TT）,原理 受检血浆中加人“标准化”凝血酶溶液，在凝血酶作用下，Fbg转变为Fb,使血浆凝固所需的时间。 参考值 1618秒,较对照延长3秒以上为异常。 临床意义 延长见于低（无） Fbg血症和异常Fbg血症；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。,APTT PT TT Fbg ,APTT PT TT Fbg ,APTT PT TT Fbg ,急诊值班时，一中年患者有咯血、胸闷、右侧胸痛症状就诊，哪种疾病要首先排除？怎么排除？,D-dimer：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个继发纤溶过程特异性标记物。,血管内皮损伤, -a,(前激肽释放酶),纤维蛋白原降解产物 (FgDP）,PK -PKa,继发性纤溶亢进,交联纤维蛋白,D-dimer,纤溶酶原,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物 （FDP）,纤溶酶,内,源,性,凝,血,途,径,t-PA、u-PA释放入血,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白原,原发性纤溶亢进,凝血反应的所有步骤均需在磷脂表面进行，血小板是凝血反应得以顺利进行的重要场所,别忘了我哟！我是血小板，很重要的哟,血小板计数参考值 （100300）109L,血小板计数参考值 （1030万）L,（1030万）L,（100300）109L,（100,000300,000）10-6L,（100 103 300 103 ）10-6L,郁女，30岁。2月前因妇科病查血发现血小板计数仅2 109/L，多次复查血小板计数为0-10109/L，但无任何出血表现，用大剂量激素冲击治疗与丙种球蛋白治疗无效。骨髓检查正常。PAIg正常，MAIPA示抗GPb 弱阳性，抗GPb 与a 阴性。患者血小板计数在EDTA抗凝液中为0，在枸椽酸中为124109/L。,抗凝剂所致假性血小板减少,EDTA抗凝液,枸椽酸抗凝液,血小板相关检测要注意两方面的问题？ 要关注低的程度！ 10 输注 1030 观察找原因、限制活动、酌情输注 3050 观察找原因、适当限制 50 避免剧烈活动、（中大型手术） 80 2. 除了数量的异常，血小板质量的受损 也是出血的重要原因！（尿毒症）,如何对出血性疾病进行诊断？,病史,（physical examination),实验室检查 (laboratory studies),(medical history),体格检查,病史体检对出血性疾病的诊断意义,病史体检对出血性疾病的诊断意义,皮下出血,瘀点 D 2mm,瘀斑 D 5mm,紫癜 D 35mm,血肿 片状出血并伴有皮肤显著隆起,按压皮肤 鉴别,血小板疾病（ITP）,凝血障碍性疾病（血友病）,血管性疾病（过敏性紫癜）,血友病假性肿瘤,血管异常,血小板异常,凝血异常,筛选试验,病史和体检：主观上初步判定出血性疾病的种类 筛选试验： 客观上初步判定出血性疾病类别。,实验室检查 (laboratory studies),四个常用筛选实验指标的意义,PLT异常,血小板形态、平均体积、粘附聚集功能 PLT活化指标：GMP140、PMP、TXB2 PAIg（G、M、A）,第二阶段,第三阶段,第一阶段,凝血活酶生成及纠正试验 TF、因子V、VIIXII测定,因子II 抗原及活性测定、F 1+2 测定,（异常）纤维蛋白原、纤维蛋白单体 纤维蛋白肽A（FAP） FXIII 抗原及活性测定等,凝血异常,血管异常,毛细血管镜、血vWF、ET-1、TM测定,确诊试验,纤溶异常,3P试验、FDP、D-dimer 纤维蛋白原测定 t-PA、PAI、PIC（纤溶酶-抗纤溶酶复合物）测定,抗凝异常,AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定 PC及相关因子测定 FVIII：C 抗体测定 狼疮抗凝物或心磷脂抗体测定,确诊试验,特殊试验,蛋白质结构分析,氨基酸测序,基因分析,免疫病理学检查,特殊、少见的出血性疾病 某些遗传性疾病,出血性疾病诊断步骤,：,先易后难； 先普通后特殊； 先常见病，后少见及罕见病,总原则：,是否出血性疾病,大致分类 （血管、血小板、凝血、其他）,数量异常 质量缺陷,获得性 先天性或遗传性,如何防治出血性疾病？,1 病因防治：,2 止血治疗：见后述,7 中医中药：云南白药、白芨等,3 抗凝及抗血小板药物：主要是用于消耗性出血性疾病,4 基因治疗：主要是用于先天性出血性疾病,5 血浆置换：重症ITP、TTP,6 手术治疗：脾切除、血肿清除、关节成型及置换,病因防治(主要适用于获得性疾病),防治基础疾病,控制感染 治疗肝、胆疾病、肾病 治疗免疫性疾病,避免接触及使用加重 出血的药物,如何防治出血性疾病？,抗血小板药物 抗凝药 抗生素（vitK）,如何防治出血性疾病？,1 病因防治：,2 止血治疗：,7 中医中药：云南白药、白芨等,3 抗凝及抗血小板药物：主要是用于消耗性出血性疾病,4 基因治疗：主要是用于先天性出血性疾病,5 血浆置换：重症ITP、TTP,6 手术治疗：脾切除、血肿清除、关节成型及置换,止血治疗措施（一）,止血药物,抗纤溶药物,促进止血因子释放药物,局部止血药物,止血芳酸 PAMBA .10.2 ivdrip (0.6/d)肾功能不全或有 明显血尿者慎用,去氨加压素(DDAVP,弥凝): 4g/ml；0.3g/kg + 50100ml NS ivdrip 下次