课件：高雄诊断及抗高雄治疗选择项.pptx

女性雄激素过多症的诊断和抗雄激素治疗选择,主要内容,高雄的临床诊断比血清学指标更重要,受激素抑制快（较其他临床指标要快，比如多毛） 受年龄和BMI影响 受生殖内分泌的影响 青春期女性和年长女性的正常值数据较少 实验室间正常值差异很大，并且还与所选取的参考人群有关 实验室测量方法的不准确和方法不同,目前睾酮水平测定存在局限性：,临床雄激素过多体征的检查诊断要点,高雄激素血症血症导致痤疮的诊断 痤疮的临床评分 高雄激素血症导致多毛症的诊断 多毛症的评分 女性高雄激素血症脱发的特点和分级,痤疮的Pillsbury评分系统,中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组，根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3 度、4 级:,中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组.中国痤疮治疗指南( 讨论稿).临床皮肤科杂志2008 年37 卷第5 期J Clin Dermatol, May 2008, Vol.37, No.5 339,痤疮分级,N Engl J Med 352;14,1,2,3,4,多毛症的评估改良Ferriman-Gallwey评分系统,Li.R Epidemiology of hirsutism among women of reproductive age in the community: a simplified scoring system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Aug;163(2):165-9. 赵晓苗 改良Ferriman-Gallwey评分系统用于广东省育龄期汉族妇女体毛评价的分析 中华妇产科杂志 .2013;48(06): 427-431,改良FG多毛评分标准,上唇：外侧少许毛 外侧小胡须 胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线 下颌：少许散在毛 有小丛毛 和完全覆盖、轻和重少 而色深； 胸部： 乳晕周围数根粗毛 加中线有毛 覆盖面积达胸中线3/4 完全覆盖 背上部 少许散在毛 较多但分散 和完全覆盖、轻和重,背下部：骶部一簇毛 一些横向延伸 覆盖3/4 完全覆盖； 上腹部：少许中线毛 较多但在中线 和一半和完全覆盖； 下腹部：少许中线毛 一条沿中线毛 一条带状中线毛 倒V型生长 上臂部：少许稀疏分布少于1/4 的臂外侧 较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧表面,*前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部,不同人群mFG评分推荐cutoff值,中国社区人群多毛评分,一项针对10120名中国社区育龄女性的流行病学研究发现： mF-G涉及九个部位，95.5% 的研究对象mF-G 评分 4 简化后，主要包括上唇、大腿及下腹三个部位2分亦可诊断,the area under the ROC curve was 0.987 (95% CI 0.9830.992) a sensitivity of 98.7% a specificity of 91.0%,Li R, et al. Eur J Obstet Gyn R B 2012 IF 1.843,mF-G score 4 是比较适于中国妇女的多毛标准,脱发具体看哪些部位以及是否有相关评分介绍,女性雄激素性脱发 Ludwig分类法,女性AGA严重度分级：Ludwig将女性AGA分为3级，称之为Ludwig分类法。 表现为头顶部头发变为稀疏，呈弥漫性脱发，特点是前额部的发际线并不后移，颞部头发很少脱落,主要内容,什么是抗雄激素物质,它们是如何发挥功效的？,抗雄激素物质可阻止雄激素（如睾酮、双氢睾酮）对敏感组织发挥其生物学效应 适用于治疗痤疮、皮脂溢性皮炎、 多毛症和雄激素性脱发 适用于治疗前列腺癌、良性前列腺增生、性欲亢进和变性治疗 抗雄激素物质包括： 一些孕激素，如醋酸环丙孕酮（ CPA ）、屈螺酮 螺内酯、非那雄胺和氟他米特,全身性抗雄激素内分泌学：抗雄激素功效的药理谱,Geisthvel F. Gynkol Endokrinol 2012; 22: 6-15,2019/4/22,15,可编辑,抗雄激素类药物的循证全身治疗,Zouboulis CC.J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1: 535-546 Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004; 292: 726-735,全身性抗雄激素内分泌学：临床特性-主要获益和风险,EE/孕激素 复合制剂,螺内酯,氟他胺,非那雄胺,避孕,+ +(+),- -,- -,- -,卵巢癌、子宫内膜癌和结肠癌的风险降低,+,-,-,-,PCOS病理生理学中 的因果效应 男性胎儿女性化的风险 一般致畸性的风险 肝毒性的风险 VTE的风险,+ ？ - (+/-) +(+),+ + + (+) (+),? + + + (+),+ + + + (+),月经周期稳定性,螺内酯(50-200 mg/die) 非那雄胺(1-5 mg/die) 氟他胺(63.5-250 mg/die),标签外使用，疗效较差，致畸 标签外使用，有效，致畸 标签外使用，有效，（致死性）肝毒性, 致畸风险,+ 有临床意义的活性；（+）有活性但无临床意义； 无活性 CPA： 醋酸环丙孕酮；MPA： 醋酸甲羟孕酮 Fuhrmann U，et al. Contraception 1996；54： 24351. Rubig A. Climacteric 2003；6 Suppl 3： 4954. Muhn P，et al. Ann N Y Acad Sci 1995；761： 31135. Krattenmacher R. Contraception 2000；62： 2938. Philibert D，et al. Gynecol Endocrinol 1999；13： 31626. Leidenberger F. Klinische Endokrinologie fr Frauenrzte. Berlin，Heidelberg： Springer Verlag，1997,复方雌孕激素药物（COCs）中使用的某些孕激素具有抗雄激素作用,具有抗雄激素作用的孕激素与EE的联合使用-CPA是抗雄活性最强的孕激素,相对效能 （%）,0,20,40,60,80,100,CMA,DRSP,DNG,CPA,Hershberger实验：精囊/肛提肌重量=合成代谢效应,CPA： 醋酸环丙孕酮 DNG： 地诺孕素 DRSP： 屈螺酮 CMA： 醋酸氯地孕酮,Muhn Contraception 1995；Stoelzner Contraception 1983,具有抗雄激素作用的孕激素的治疗获益归功于中枢和局部效应,中枢效应 降低卵巢雄激素的产生以及循环中的游离睾酮量 局部效应 拮抗雄激素对皮肤的作用,CPA +（+） 非那雄胺 + 螺内酯 + 屈螺酮 +（+）,睾酮,5-还原酶,DHT,雄激素受体,蛋白质合成,浆膜,细胞核,抗雄激素物质对5-还原酶的抑制作用可降低DHT水平，从而阻断雄激素作用的下游启动,抗雄激素物质可通过与其竞争核雄激素受体来拮抗雄激素的作用,CPA +（+） 螺内酯 + 氟他米特 + 屈螺酮 +（+）,EE + CPA + + 屈螺酮 + 其他COC +,EE/CPA可通过多环节发挥抗雄效应,X,X,痤疮 多毛症 脱发,X,X,1、Barbieri RL. Trends Endocrinol Metab 1992；3（1）： 30-4；2、Azziz R et al. Semin Reproduct Endocrinol. 1989;7：246-254；3、Imperato-McGinley J et al. J Clin Endrocrinol Metab. 1993;76：524-528；4、Murphy AA et al. Fertil Steril. 1990;53：35-39；5、Pye RJ et al. Br Med J. 1977;2：1581-1582.,抗雄激素药物可有效治疗雄激素过多症,雌激素可刺激肝脏合成SHBG，与循环中的雄激素结合，降低游离睾酮的水平,EE +,改善雄激素过多 相关的症状和体征,达英-35 - CPA 2mg / EE 35g,Fugere P. et al. Cyproterone acetate / ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparativedose-response study of the estrogen component. Contraception 1990; 42: 225-234,达英-35可有效减轻痤疮症状,达英-35作用于痤疮: 对病变量和严重程度的效应,长期持续治疗是获得疗效的可靠保证,达英35治疗后总体Ferriman-Gallway 评分的降低率(n=63) 达英35治疗60个周期后 (n=140) 在周期1224后，所有痤疮病例均得到治愈 69多毛症病例得到治愈 其中100中度多毛症治愈 80的严重多毛症转变为轻中度,Falsetti L. et al. Management of Hirsutism. Am J Clin Dermatol 2000 Mar-Apr; 1 (2): 89-99 Falsetti L. et al. Efficacy of the combination ethinyl estradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction 2001; 16 (1): 36-42.,达英-35 长期治疗多毛症状疗效更优,多毛症需管理更长时间才能获得满意临床疗效,达英-35在进行抗雄激素治疗时具有良好的安全性，包括代谢和心血管疾病的危险因素在内 Ramirez JCEM 2007,达英35的安全性,小结,临床症状和体征包括痤疮、多毛等评估是比实验室生化检查更重要的雄激素过多症诊断依据 全身9个部位体毛的