精索静脉曲张诊治中国专家共识ppt课件

精索静脉曲张诊治中国专家共识,顾 问：姜 辉 组 长：邓春华 商学军 编写人员：（排名不分先后） 姜 辉 邓春华 商学军 戴玉田 戴继灿 李宏军 洪 锴 孙祥宙 周辉良 张 炎 涂响安 姜 涛 李和程 赵善超 陈 赟 邓军洪 秘书：刘贵华 欧阳斌,目录,定义 流行病学 病因学 病理生理学 诊断 治疗 随访,精索静脉曲张诊治中国专家共识,定义,一种血管病变, 指精索内蔓状V丛的异常扩张、伸长和迂曲, 可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退 男性不育常见原因之一,精索静脉曲张诊治中国专家共识,流行病学,患病率:普通男性人群 1015 % 原发性男性不育3040% 继发性男性不育6981% 精液异常男性 25.4 青春期前患病率 926%,精索静脉曲张诊治中国专家共识,病因学,原发型精索静脉曲张： 静脉瓣缺如或功能不良血液返流。 精索静脉壁及周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全 人直立姿势影响精索静脉回流,精索静脉曲张诊治中国专家共识,病因学,精索静脉曲张诊治中国专家共识,左侧较常见原因： 左侧精索内V行程长,直角汇入左肾V,内压较大 左肾V在肠系膜上A与腹主A之间受压, 影响其回流甚至导致返流 (“胡桃夹”现象) 精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左40%，右23%）,病理生理学,对生育的影响 损害睾丸功能/结构精子质量异常 血循环障碍/氧化应激等功能障碍睾丸体积 损害附睾功能影响精液质量 其他,精索静脉曲张诊治中国专家共识,病理生理学,精索静脉曲张诊治中国专家共识,对疼痛的影响 阴囊疼痛发生率210% 机制： 曲张静脉牵拉压迫髂腹股沟N和生殖股N感觉支 血液停滞在精索V中引起温度升高和组织缺血等,病理生理学,精索静脉曲张诊治中国专家共识,对雄激素的影响（存争议） 有研究认为VC患者血清睾酮,也有研究结果持不同意见 多个研究报道VC患者经手术治疗后血浆睾酮，也有报道手术并不能提高患者血浆睾酮水平,诊断,病史询问（推荐） 患侧阴囊持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛,站立及行走时明显,平卧休息后减轻 多数患者仅体检发现阴囊内无痛蚯蚓状团块,或因为不育就诊时被发现,精索静脉曲张诊治中国专家共识,体格检查（推荐） 在温暖舒适环境中 重点:立位和平卧检查阴囊及内容物，并Valsalva试验 内容: 睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等 睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象,诊断,精索静脉曲张诊治中国专家共识,彩色多普勒超声检查（推荐） 首选辅助检查 敏感性、特异性均较高,还可在不育患者中发现亚临床型VC 既能了解组织器官的解剖结构；又能清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva 动作的关系等,诊断,精索静脉曲张诊治中国专家共识,彩色多普勒超声检查(诊断标准) 亚临床型（推荐) 平静呼吸时精索V最大内径(DR)1.8mm Valsalva试验出现返流,返流时间1 秒 临床型（推荐） 平静状态下,精索V丛中至少检测到精索V3支,其中1支内径2mm 或增加腹压时V内径明显增加 或Valsalva试验后明显返流,诊断,精索静脉曲张诊治中国专家共识,睾丸功能评价 睾丸大小、质地 精液检查 血清睾酮 FSH 、LH 、PRL 、E2 血清抑制素 B （可选） 睾丸活检（仅在必要时可选）,诊断,精索静脉曲张诊治中国专家共识,精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度）,临床型I度 触诊无异常,Valsalva试验可扪及曲张静脉 临床型II度 阴触诊可扪及曲张静脉 临床型III度 视诊可见曲张静脉团块，触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团,按体格检查分度,亚临床型：临床触诊阴性而超声检查精索V 内有反流，DR 1.82. 1 mm, TR 12 s； 临床型度: 临床触诊阳性且超声检查DR 2.22.7mm, TR2 4 s; 临床型度：临床触诊阳性且超声检查DR2.83.1mm, TR 4 6 s; 临床型度：临床触诊阳性且超声检查 DR3.1mm、TR6s 。,精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度）,彩色多普勒超声(CDFI)检查分度,CDFI,精索内静脉造影下的分级 轻级：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm； 中级：造影剂逆流至腰椎45水平； 重级：造影剂逆流至阴囊内。,精索静脉曲张诊治中国专家共识（分度）,鉴别诊断 VC通过体检、超声基本可确诊 但其与阴囊不适/疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意VC合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以身体症状为表现的心理疾患,精索静脉曲张诊治中国专家共识,一般治疗 药物治疗 手术治疗,治 疗,精索静脉曲张诊治中国专家共识,一般治疗,生活方式和饮食的调节： 如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量 物理疗法: 降温疗法和阴囊托法等,精索静脉曲张诊治中国专家共识,药物治疗,针对曲张精索V的药物： 生物类黄酮、七叶皂苷素 改善症状的其他药物： 非甾体类抗炎药 、生物类黄酮 改善精液质量的药物： 肉碱类、抗氧化药物(VitE)、雌激素受体拮抗剂等,精索静脉曲张诊治中国专家共识,精索静脉曲张诊治中国专家共识,针对曲张精索静脉的药物-静脉活性药,静脉活性药物的共同作用机制： 增加静脉张力 降低血管通透性 促进淋巴和静脉回流 提高肌泵功能 主要用于精索静脉曲张、以及外科术后消肿止痛 静脉活性药物坚持长期治疗，可明显改善临床症状,Adapted from Bergan JJ et al. Chronic Venous Disease. N Engl J Med 2006;355:488-498.,黄酮类,代表性药物为爱脉朗，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。 可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。,七叶皂苷素,代表性药物为迈之灵 ，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用， 逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能， 增加静脉血液回流速度， 降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。,平静呼吸时精索静脉内径变化,*,* P0.05,地奥司明治疗前后,Valsalva试验时精索VC内径变化,* P0.05,*,*,地奥司明治疗前后,手术适应症 手术方法 手术并发症,手术治疗,精索静脉曲张诊治中国专家共识,手术适应症,成年临床型 1、同时具备以下3个条件 (推荐) 存在不育； 睾丸生精功能下降； 女方生育能力正常,或虽有不孕情况但可能治愈,备注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有VC者，经过12个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率。（可选）,手术适应症,成年临床型,2、虽暂无生育要求但检查发现精液质量异常者 3、VC所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸坠胀、疼痛等)较严重,明显影响了生活质量,经保守治疗改善不明显者,可考虑行手术治疗 4、II或III度VC, 血睾酮 明显下降, 排除其它疾病所致者,具备以下条件 (可选),手术适应症,亚临床型VC 一般不推荐行手术治疗 但对于一侧临床型,另一侧为亚临床型VC有手术指征时,推荐行双侧手术治疗,亚临床型,青少年型精索静脉曲张 II或III度VC 患侧睾丸容积低于健侧20%者 睾丸生精功能下降（见睾丸功能评价部分） VC引起较严重的相关症状者 双侧VC,手术适应症,儿童期及青少年期VC应积极寻找有无原发疾病,手术方法,精索内静脉高位结扎术（腹膜后途径） 腹腔镜精索内静脉结扎术 经皮栓塞技术 精索内静脉转流术 显微精索静脉结扎术（腹股沟、腹股沟下途径),精索静脉曲张栓塞手术,逆行,顺行栓塞精索静脉,腹腔镜精索内静高位结扎手术,经典精索静脉曲张显微手术,手术显微镜或手术放大镜下分别结扎所有的精索外静脉 若睾丸引带处有扩张的引带静脉，亦予以结扎,精索的显微解剖,精索内静脉(11. 1条) 睾丸动脉 单支占25%, 2条者42%,3条以上者仅占33% 95%的睾丸动脉被小静脉(伴行静脉)所包绕 淋巴管(3. 2条),精索内静脉(8. 7条) 睾丸动脉 位于较大精索内静脉后方者占50% 被小静脉网包绕者占30% 淋巴管(3. 6条),外环下水平,腹股沟管水平,Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, et al. J Urol, 2003,170 : 2366-2370.,改良的显微精索静脉结扎术,改良的显微精索静脉结扎术 - Zini,Baazeem A ,et al. BJU Int, 2009 ,104(3):420-427.,改良腹股沟下的显微精索静脉结扎术,常规的精索动静脉辨别法,显微镜下动脉博动 1%2%的利多卡因 或罂粟碱滴注 显微钳挑起法,微型血管多普勒,精索静脉曲张高位结扎+远段静脉栓塞手术,手术并发症,水肿、睾丸鞘膜积液 睾丸动脉损伤 VC复发或持续存在 其他：腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症,未行手术治疗患者 成年VC，精液质量正常，有生育要求者，至少应每12年随访1次 青少年VC，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次 接受药物治疗的患者 随访时限为36个月，第一次随访可在用药后24周进行，36个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。 接受手术的患者 第一次随访可在术后12周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。 对VC伴有不育患者的治疗和随访，不仅要关注男性情况，同时还要关注女方情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿,随 访,VC复发,判断VC是否复发的标准并不统一 综合术后6月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型VC诊断标准时，考虑存在复发 必要时可采用静脉造影术,VC复发的处理,复发性VC治疗遵循VC一般治疗原则 （再次手术指证需要符合手术适应证） 根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等,一、诊断过程中与患者的沟通 通过体查和彩超，精索静脉曲张的诊断并不困难，但要明确告知患者目前无法明确精索静脉曲张与患者的生育、患者的疼痛等症状、患者的睾酮水平下降之间的必然联系。,精索静脉曲张诊治专家共识（与患者沟通）,二、把握手术指征时与患者的沟通 对有手术适应证的患者，手术前必须向患者和/或其家属充分告知手术效果存在某种不确定性：具体包括： 1、 对于因不育和精液质量异常而行手术者，应充分告知患者本人及其配偶，术后可能存在精液质量提高不明显甚至下降，不育情况不能改善等结果；同时，应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿；（VC可能只是不育多种原因的一种，而且睾丸生精功能及其他功能的损害与VC持续时间成正比） 2、 对于因症状较重而行手术者，应充分告知患者本人，术后可能存在相关症状改善不明显甚至进一步加重的情况；（特别是盆腔疼痛） 3、 对于儿童和青少年患者，应充分告知其本人或父母、监护人，术后可能存在相关症状改善不明显，或睾丸大小恢复不明显，或精液质量提高不明显等情况，并且将来仍然存在不育的可能性。,精索静脉曲张诊治专家共识（与患者沟通）,三、选择手术方式时与患者的沟通 术者可以结合医生所在医院的医疗条件，并根据自己的判断和经验，以及自己最擅长的治疗手段，和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论和沟通。（无论何种手术方式，都可能存在复发的可能性，其原因包括新建立的侧枝循环血液返流、细小静脉漏扎、精索蔓状静脉丛血流交通等）