尿路感染ppt课件

尿路感染 urinary tract infection，UTI,概述,尿路感染（urinary tract infection，UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。,根据感染部位,上尿路感染：肾盂肾炎,下尿路感染：膀胱炎,根据有无尿路功能和结构异常,复杂性尿感,非复杂性尿感,复杂性尿路感染：指伴有结构或功能（结石、畸形、膀胱输尿管反流等）的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。 单纯性(非复杂性)尿路感染：不伴有上述情况者称非复杂性尿路感染。,在社区获得性感染仅次于呼吸和消化道感染 全球每年1.5亿人罹患 医疗费用约为60亿美元 美国 每年超过800万人就诊（多为膀胱炎） 超过10万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的35-45 为院内G菌败血症的首位原因,尿路感染在社区获得性感染中的地位,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,病因,病原体：包括细菌、结核杆菌、衣原体、真菌等。最常见的为革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌约占85%；其次是变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等；少数（5-15%）为革兰氏阳性球菌，如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。,病因,大肠埃希菌多见于初发、单纯性尿路感染或无症状性细菌尿。 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后； 变形杆菌常见于伴有尿路结石； 金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感； 尿细菌培养阴性而尿中较多白细胞，抗菌素疗效较差，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,1. 感染途径,上行性感染：最常见（95%），由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。 血行感染：少见（不足2%），身体内存在感染灶，细菌侵入血流，到达肾脏，引起感染。常发生于长期严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者。 直接感染：很少见。泌尿系统周围组织、器官感染。 淋巴道感染：极罕见。细菌沿淋巴管进入泌尿系统。,2. 机体防御功能,排尿的冲刷作用； 男性前列腺液含有抗菌成分； 尿道和膀胱粘膜分泌s-IgA及吞噬细胞的杀菌作用； 尿液低pH值、高渗透压、高浓度尿素； 输尿管膀胱连接处的活瓣，可防止尿液、细菌进入输尿管。 感染后白细胞的趋向性作用促使其快速进入膀胱上皮细胞和尿液中，起杀菌作用。,3. 易感因素,尿路梗阻：如结石、肿瘤等； 膀胱输尿管返流：连接处活瓣的结构和功能异常； 机体抵抗力下降：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、艾滋病等； 神经源性膀胱：脊髓损伤、糖尿病等； 妊娠：输尿管蠕动功能差、增大的子宫压迫等； 性别和性活动：女性好发，妊娠妇女好发； 医源性因素：尿路器械检查、留置尿管等； 泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等； 遗传因素：尿路上皮细胞P菌毛受体数目增多，致使尿路粘膜局部防御力降低。,4. 细菌的致病力,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。 大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致粘膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。,脱落,大肠埃希菌,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,流行病学,女性尿路感染发病率明显高于男性（8:1）。 已婚女性发病率增高，约5。 60岁以上女性尿感发生率高达1012，多为无症状性细菌尿。 除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7。,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,病理解剖,急性膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，粘膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物（脓肿管型）等。 慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，体积缩小，表面不光滑，瘢痕形成，肾小管萎缩、肾间质纤维化、白细胞浸润，最后形成固缩肾。,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,一、膀胱炎,占60%以上； 膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）明显、耻骨弓上不适等。 白细胞尿，部分伴血尿（30%），偶有肉眼血尿。 全身感染症状轻，少见腰痛、发热，体温38。 致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。,二、急性肾盂肾炎,全身感染症状重：起病急，畏寒、发热（38）、全身酸痛等。 泌尿系统症状：膀胱刺激征轻甚至缺如，可见肾区叩击痛，肋脊角压痛，输尿管、膀胱区压痛。 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。 少数：发热中毒症状（全身酸痛、头痛），胃肠紊乱。 肾浓缩功能可下降。,三、慢性肾盂肾炎,临床表现复杂，症状不典型。 50以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。 病情持续可发展为慢性肾衰竭。 急性发作时患者症状似急性肾盂肾炎,四、无症状细菌尿,患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状（隐匿尿感）。 致病菌多为大肠埃希菌。 老年女性和男性发病率达40%-50%。 长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。,留置导尿管或先前48h内留置导尿管发生的感染； 导管生物被膜的形成,五、导管相关性尿路感染,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,一、肾乳头坏死,肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。 表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可伴发G杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。 静脉肾盂造影（IVP）可见肾乳头区有特征性“环形征”。,二、肾周围脓肿,为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。 致病菌常为G杆菌，尤其是大肠埃希菌。 除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。 B超、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。 治疗主要是加强抗感染和（或）局部切开引流。,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,尿常规,白细胞尿：WBC5/HP，或白细胞管型； 血尿：310个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胧炎患者可出现肉眼血尿； 蛋白尿：阴性或微量。 亚硝酸盐试验阳性：大肠埃希菌等G菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐，诊断尿路感染的敏感性70%，特异性90%，但球菌感染可出现假阴性。可作为尿感的过筛试验。,白细胞排泄率,艾迪斯计数(Addis count)：留取3小时尿液，尿中白细胞30万个h为阳性，20万30万个h为可疑。但该方法存在假阳性和假阴性，不能独立作为诊断依据。,标本收集（清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）,尿细菌学检查,尿路感染诊断金标准,尿细菌学检查,细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集时，白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。 假阴性：近7天内用药；尿液停留6h；标本收集时，消毒液混入尿标本；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性。,涂片细菌检查,采用新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1个菌视野，尿路感染诊断的阳性率90；5个菌视野，则可达99。该方法简便易行，可初步确定细菌种类，对选择治疗方案具有一定指导意义。但未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断。,尿细菌学检查,以真性细菌尿为准绳。 清洁中段尿细菌定量培养105/ml为阳性（真性细菌尿）；104105/ml为可疑阳性；104/ml可能为污染 耻骨上膀胱穿刺的尿标本细菌培养有细菌生长，即为真性菌尿。,细菌定位检查,下列检查阳性提示上尿路感染：尿抗体包裹细菌；尿液NAG酶升高；尿液视黄醇结合蛋白升高；TammHorsfall蛋白；输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾孟肾炎。,其他实验室检查,血常规 急性肾盂肾炎时血白细胞，N核左移。ESR。 肾功能 急性肾盂肾炎时肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复；慢性肾盂肾炎时肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高（慢性肾衰）。 支原体及衣原体检查：分泌物涂片或尿沉渣。,影像学检查,B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等。 排查尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。 尿路感染急性期不宜做IVP ，可做B超检查。,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,诊断和鉴别诊断,尿路感染的诊断流程 1确诊尿路感染的存在 2尿路感染的定位诊断 3判断是急性还是慢性肾盂肾炎 4明确有无合并症,一、尿路感染的诊断,凡是有真性细菌尿，均可诊断为尿路感染。 无症状性细菌尿诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。 女性尿路刺激症状严重，有白细胞尿，中段尿细菌培养102 /ml可拟诊为尿路感染。 留置导尿管的出现无其它原因可解释的尿感症状，尿细菌定量103 /ml即可诊断导管相关性尿路感染。,二、尿路感染的定位诊断,上、下尿路感染 还没有令人满意的定位方法 下列情况提示上尿路感染： 全身症状较重，伴明显腰痛、肾区叩击痛等； 膀胱冲洗后尿培养阳性； 肾小管功能异常：尿2-MG、NAG酶测定 、尿渗透压 ； 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；,慢性肾孟肾炎的诊断,肾外形凹凸不平，且双肾大 小不等； 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄； 持续性肾小管功能损害。 具备上述第 条的任何一项再加第条可诊断慢性肾盂肾炎。,鉴别诊断,尿道综合征：有尿路感染的症状，但无真性细菌尿 1、感染性尿道综合征：由支原体、沙眼衣原体或单纯疱疹病毒等所致的尿路感染，常伴有白细胞尿。 2、非感染性尿道综合征：常见于中年妇女，可能与神经焦虑、抑郁及逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调等有关，尿沉渣正常。,肾结核： 1、膀胱刺激症状更为明显； 2、抗生素治疗无效； 3、尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性； 4、静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现； 5、部分患者伴有肾外结核；,慢性肾小球肾炎：当慢性肾盂肾炎出现肾功能损害、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别； 慢性肾小球肾炎：双侧肾脏同时受累；肾小球损伤较肾小管损伤突出，有较明确的蛋白尿、血尿 慢性肾盂肾炎：尿路刺激症状；细菌学检查阳性；双肾不对称性缩小,主要内容,病因 发病机制 流行病学 病理解剖 临床表现,并发症 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防,一般治疗,注意休息，多饮水，勤排尿。 发热给予易消化、高热量、富含维生素饮食。 碳酸氢钠片口服：碱化尿液、缓解膀胱刺激征、抑制细菌生长、避免形成血凝块等。,抗感染治疗,用药原则： 选用致病菌敏感的抗生素。尿培养结果出来前，首选对G杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。 抗生素在尿和肾内的浓度要高。 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株（ESBL阳性）出现时应联合用药。 对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。,用于治疗尿路感染的抗生素：青霉素类（如哌拉西林/他唑巴坦）、头孢菌素类（头孢二、三代）、喹诺酮类、大环内酯类（如罗红霉素、阿奇霉素）、氨曲南、磺胺类（如SMZ）等。 氨基糖苷类、四环素类等根据情况选用。 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。 肾盂肾炎抗菌药的血、尿浓度均要高，且最好用杀菌药。,抗生素的选择,不同类型尿感的抗感染治疗,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 无症状性细菌尿 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染,一、急性膀胱炎 最常见 初诊用药 急性单纯性膀胱炎，9095以上是大肠杆菌或腐生葡萄球菌引起，可选用单剂量疗法或短疗程(3天)疗法。,单剂量疗法:因治疗后的复发率较高，目前不用。 短疗程(3天)疗法：目前较常用的是喹诺酮类、青霉素类或者头孢类抗生素如左氧氟沙星0.2g，bid；或者头孢羟氨苄 1.0g bid；或者阿莫西林 0.5g tid；均连续口服3天。 此法比单剂量疗法，疗效高，复发少，副作用小。是目前推荐治疗急性膀胱炎的方案。 合并妊娠、糖尿病或者免疫力低下的患者，应持续抗生素治疗7天。妊娠时首选阿莫西林，也可选用二、三代头孢菌素治疗，但禁用喹诺酮类药物，分娩前禁用磺胺类药物。,2. 复诊时处理 停药7天后复诊 无症状，复查尿培养：阴性，则1月后再复诊。阳性，且为同一样的致病菌，继续抗感染治疗2周。 有症状，行尿培养、尿常规检查： 有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物（强有力），6周，并作IVP。 无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征。 无细菌尿、无白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症。,二、急性肾盂肾炎 1. 轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。疗程1014天。 2. 较严重的肾盂肾炎：（全身感染中毒症状较明显者）多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G杆菌，需住院静脉用药。 当临床症状好转，热退3日后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。 用药72h无好转，据药敏更换抗生素，疗程不少于2周。,评估疗效： 1、临床症状消失、尿白细胞和细菌检查阴性，应在停药后第2、6周再行尿细菌培养。如2次尿培养均为阴性，则可视为临床治愈。 2、静脉抗生素治疗35天，临床症状仍无明显好转： 抗生素不敏感，根据药敏换药； 应注意混合感染或和并发症的存在。 3、疗程结束时仍有膀胱刺激症状、尿白细胞增多，应考虑结核分枝杆菌感染；仍有发热，考虑肾周脓肿、肾盂积脓等。 4、妊娠妇女即使临床治愈，也应每月均进行尿培养，直到分娩。,三、慢性肾盂肾炎 常常为复杂性尿路感染，有基础疾病易感因素存在。 治疗原则是积极寻找并去除易感因素。 急性发作同急性肾盂肾炎治疗。,慢性肾盂肾炎急性发作 原则按急性肾盂肾炎治疗，但抗生素常常需联合应用，且疗程延长，一般需治疗24周。 反复发作的慢性肾盂肾炎： 急性期后可选用24组不同种类的抗生素交替使用，治疗24个月。无效或仍再发的患者可采取长期抑菌治疗：选用几种不同种类的抗生素(如磺胺、喹诺酮、头孢菌素、大环内酯等)排列组合，每种抗生素服用23周后服用下一种抗生素，几种抗生素组成一个疗程。每晚睡觉前排尿后，服用单剂量抗生素。一个疗程结束后可连续进行下一个疗程，服药时间可6个月、12年、甚至更长。,无症状型菌尿 大多数情况下，尤其是老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要抗感染治疗；否则会促使大部分患者出现耐药菌株。但妊娠妇女以及伴有中性粒细胞减少、肾移植、梗阻或其他易患因素的患者则需要治疗。可依据药物敏感试验，选择抗生素口服7天，必要时可能需要长疗程(46周)治疗。 合并慢性肾功能不全的慢性肾盂肾炎患者 除抗炎治疗外，应按慢性肾脏病一体化治疗原则进行防治(参见第十三章)。,四、再发性尿路感染的处理 复发多6周内发生，同样的细菌 1、复发且为肾