课件：中药防治冠心病.ppt

女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。 CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).,概说概念,胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。 尤在泾：“痹者，闭也。” 1.部位：胸部，即颈以下，腹部以上。 2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。 3.程度：有轻、中、重之分 轻仅感胸闷气憋，呼吸欠畅； 中胸部满闷而痛； 重心痛彻背，背痛彻心。,概说沿革,(一)内经描述临床表现 灵枢五邪：“邪在心，则病心痛”。 素问脏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。 灵枢厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 素问缪刺论有“卒心痛”、“厥心痛”之称。,概说沿革,(二)金匮要略设专篇论述 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治。 1临床表现：轻：“胸中气塞短气”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟，关上小紧数”。重：“胸痹不得卧，心痛彻背”。 2病因病机：“阳微阴弦”,即上焦阳气不足(胸阳不振)，下焦阴寒气盛(阴邪上乘)，本虚标实。 3治疗法则：分虚实论治，重在攻邪治标，以温通散寒，宣痹化湿为主。 4主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸、人参汤等九方。,概说沿革,(三)后世医家论述颇多 1.世医得效方提出苏合香丸“治暴卒心痛”； 2.症因脉治指出胸痹的发生与七情、六欲、过 食辛热有关； 3.证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、 降香、失笑散等治疗死血心痛； 4.时方歌括以丹参饮治心腹诸痛； 5.医林改错创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。,主要见于缺血性心脏病之心绞痛、心肌梗死； 其它心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心 肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺气肿、 食管炎、慢性胃炎以及某些神经官能症 等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得 卧等症状者，也可参照本节内容辨证论 治。,概说讨论范围,病因病机病因,(一)寒邪内侵 素问调经论：“寒气积于胸中而不泻,不泻 则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。 医门法律中寒门：“胸痹心痛,然总因阳虚, 故阴得乘之。” 类证治裁胸痹：“胸痹,胸中阳微不运,久 则阴乘阳位，而为痹结也。”,(二)饮食失调 素问经脉别论曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉” 。,病因病机病因,(三)情志失调 杂病源流犀烛心病源流：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。,病因病机病因,(四)劳倦内伤 脾气虚弱 生化乏源 心脉失养 劳伤心肾 胸阳失展 血行涩滞 阴寒内侵,病因病机病因,(五)年迈体虚 1.年龄:年老肾虚 2.禀赋:素质不强 3.肥胖:气虚痰盛 4.性格: 久坐少动 气机升降不利 胸阳不展,病因病机病因,病因病机病机,(一)病理基础是胸阳不振,医门法律中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”,类证治裁胸痹:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”,病因病机病机,(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患,气滞络痹,痰阻血络,阴寒凝滞,痹阻胸阳,胸阳不展,血瘀,瘀滞心脉,心脉痹阻,胸痹,痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。,病因病机病机,(三)病位在心,涉及肺肝脾肾,病因病机病机,(四)病理性质总属本虚标实 本虚脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚 标实寒凝、痰浊、瘀血、气滞 1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。 因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚； 心气不足鼓动无力气滞血瘀 心肾阴虚水亏火旺炼液为痰 心阳虚衰阳虚则外寒阴寒凝滞,病因病机病机,2.多偏于标实： 病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。,病因病机病机,3.病久或年老体虚者可见虚证 胸痹久发,可由实转虚： 于标实的缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。 各种虚证常多错杂： 气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。,病因病机病机,(五)胸痹久发可致真心痛危候 发展趋势由标及本，由轻转剧。若： 治疗及时得当，可获较长时间的缓解； 反复发作者病情较为顽固； 真心痛胸痹之重症。心胸卒然剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。灵枢厥病：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”,1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。 2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。 3多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。,诊查要点诊断依据,1胸痹与悬饮 悬饮、胸痹均有胸痛，特别是包裹性胸水,与胸痹易混淆。但 胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。 悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。亦有体征：胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊吃不开浊音，喜卧患侧。,诊查要点病证鉴别,2胸痹与胃脘痛 胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。 其病变部位、疼痛性质、特征、预后等均不同，结合现代理化检查，对鉴别有一定帮助。 3胸痹与真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展：症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。,诊查要点病证鉴别,1心电图检查、心电图负荷试验（饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验）、心脏超声心动图检查、动态心电图鉴测观。,诊查要点相关检查,2胸痛的鉴别诊断,诊查要点相关检查,(一)辨虚实 本虚脏气功能不强，气虚、气阴两虚、 阳气虚衰 标实气滞、痰浊、血瘀、寒凝,辨证论治辨证要点,(二)标实辨气滞、痰浊、血瘀、寒凝的偏盛 气滞闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气, 苔薄白,脉弦者； 痰浊胸中闷塞而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉 弦滑或弦数； 阴寒胸痛如绞,受寒易发,或得冷加剧,伴畏寒 肢冷,舌淡苔白,脉细； 血瘀胸部刺痛,固定不移,夜间多发,舌紫暗或 有瘀斑,脉结代或涩；,辨证论治辨证要点,(三)本虚辨阴阳气血的亏虚 心气不足心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心 慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有 齿痕，脉沉细或结代者； 心阳不振绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神 倦自汗，脉沉细； 气阴两虚隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发， 伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数。 (四)辨病情轻重,辨证论治辨证要点,辨证论治治疗原则,(一)先治其标，后顾其本 1.祛邪治标疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、 泄浊豁痰。 2.扶正固本温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。 3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。 发时治标顾本； 缓解时治本顾标； 邪盛正虚危急时标本兼顾。 (二)治疗大法通阳豁痰，活血化瘀,辨证论治证治分类(一),辨证论治证治分类(二),辨证论治证治分类(三),辨证论治证治分类(四),胸痹心痛属急重症，但只要及时正确诊治，患者配合，一般能控制或缓解。 若失治、误治，或失于调摄，病情进展，瘀血闭阻心脉，心胸卒然大痛，出现真心痛危候，预后不佳，甚则“旦发夕死，夕发旦死”，但及时正确救治，仍可转危为安； 若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代，尤其在真心痛时，如不及时救治，甚则可致晕厥或卒死； 若心肾阳衰，水饮凌心射肺，为重症合并症。,转归预后,1注意调摄精神，避免情绪波动： 2注意生活起居，寒温适宜： 3注意饮食调节，禁烟限酒： 4注意劳逸结合，坚持适当活动： 5加强护理及监护.,预防调护,1.临床特征: 胸闷痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息, 不得安卧。 2.病因: 寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤, 年迈体虚等。 3.病机: 本虚标实,本虚为阴阳气血的亏虚,标实 为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。 4.辨证: 分清标本虚实，发作期以邪实为主，缓解 期以本虚为主。 5.治疗: 补其不足,泻其有余,实证宜用活血化瘀, 辛温散寒,泄浊豁痰,宣通心阳等法；虚 证宜以补养扶正为主,益气通脉,滋阴益 肾,益气温阳等法。,结语,(一)临床气滞、阴寒、痰浊、血瘀常兼夹互见， 尤其是痰瘀互结比较多见，临证当注意辨别； (二)辨明虚实，分清标本，发时多从标治，邪去 之后再顾其本； (三)胸痹除冠心外，还包括了部分呼吸及消化系统 疾病，真心痛多危重，应中西医结合，积极抢 救。,临证备要,一、病因： 迄今为止未完全明确，有许多学说，比较重要的有： 血栓形成学说、内膜损伤学说、脂质学说等。 各种学说，各有依据，又均不能自圆其说，但有一点可以肯定的是，冠心病是一个多病因病变，所以其防治应从多方面着手。,附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验,二、预防： 一级预防即原发性预防，主要针对冠心病发病危险因素，高血脂、高血压、糖尿病、戒烟、减肥和运动等等。 二级预防又称继发性预防，指已患冠心病的病人应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转，其中最为重要的是避免心绞痛诱发因素，如过度劳累、饱餐、大量饮酒、精神紧张、突然的寒冷刺激等。,附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验,目前西医治疗冠心病常规应用四大类药，临床应针对冠心病心绞痛的发作类型及其发病机理，合理选择用药。 硝酸酯类作为基础用药可以使用于各种类型，但须注意用药的耐受性； 受体阻断剂使用于劳累性心绞痛，并且在缩小冠心病心肌梗塞面积、防治恶性心律失常、治疗心力衰竭方面也有独特作用，但须注意其禁忌； Ca+拮抗剂用于自发性心绞痛，尤其是变异型心绞痛，有明确解除冠状动脉痉挛的作用；,附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验,抗凝剂药物种类较多，除小剂量的阿斯匹林外，低分子肝素治疗不稳定型心绞痛有效。目前正在研究的血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂正在用于临床，在控制经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）术后冠脉再狭窄方面有一定的疗效，尚有待于大规模的临床试验证明。 在药物治疗无效的情况下，可选择性PTCA或冠脉搭桥手术（CABG）等治疗，必须很好地掌握其适应症。,附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验,中医药不仅应用于防治冠心病心绞痛，配合西药也可积极治疗心梗，在缓解冠心病临床症状方面有一定的优势，尤其是对胸闷、心悸、腹胀等症状，结合个体体质的差异，能够达到意想不到的效果。治疗法则包括活血化瘀、通阳宣痹、泄浊豁痰及益气养阴活血、扶正补肾等。治疗方法有辨证论治、协定处方、单方验方、针灸等。药物剂型亦从汤剂为主发展为片、散、丸、冲剂、注射剂、气雾剂等。特别是缓解心绞痛的速效中药制剂陆续问世，不仅是临床用药缓解症状，配合西药也能够治疗不稳定性心绞痛，疗效确切，大大提高了其临床价值。,附：中西医综合治疗冠心病心绞痛的经验,中医药治疗冠心病心绞痛的缺点是至今仅限于临床经验总结,没有遵守“循征医学”的要求给予科学定位,因此有很大的研究空间和发展前途。 西医治疗在心绞痛的急性发作期能迅速控制症状，但在缓解期治疗时则因其副作用给患者带来很多不便。中医药一般起效较慢，在心绞痛的急性发作期应用受到一定的限制，但在缓解的作用是不可忽视的，而且能兼顾治疗高血压、高血脂等冠心病的病因，与西药合用，可以减少西药的用量，从而减轻其副作用。另外，对于PT