课件：甲状腺疾病诊治中的常见问题.ppt

甲状腺疾病诊治中的常见问题,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗,甲状腺疾病诊治中常用的检验指标,反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4 反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb,TSH检测方法的发展,TSH检测方法的发展,第三代敏感的TSH,是反映甲状腺功能变化的最早期、 最敏感指标 是临床或流行病调查中发现和筛查 甲状腺疾病的首选指标,检测敏感TSH的临床意义,诊断甲亢和甲减最敏感指标 发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 新生儿甲减的筛查 甲亢和甲减治疗过程中的监测指标 甲状腺结节的患者治疗的监测指标， 用L-T4将TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L 甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标， 需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平,甲状腺素 Thyroxin（T4） 三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3),血清T4 、T3,总T4 (TT4 ) ：TBG、TBPA、白蛋白结合 游离T4（FT4 ）：占 0.03-0.04%,总T3 (TT3) ：TBG结合 游离T3（FT3 ）：占 0.5%,血清T4,血清T3,血清TT4 、TT3 的测定,血清结合蛋白浓度引起总T4 相应变化,增加 减低,妊娠 雌激素 口服避孕药 新生儿 病毒性肝炎 遗传性TBG增加,睾酮 同化类固醇 皮质类固醇 苯妥英钠 阿斯匹林及其衍生物 遗传性TBG减少,血清FT4 、FT3的测定,FT4， FT3测定“不受”结合蛋白影响 较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能,甲状腺功能检测指标的应用,敏感TSH,低,正常,高,FT4或FT3,FT4,低,正常,高,继发甲减,亚临床甲亢,甲状腺甲亢,低,正常,高,原发甲减,亚临床甲减,垂体甲亢,TSH TH 病变部位 疾病举例 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 甲状腺 甲 减 甲状腺 亚临床甲减 甲状腺 亚临床甲亢 下丘脑-垂体 席汉综合症 甲状腺 甲 亢,甲状腺功能检测指标的应用,甲状腺自身抗体（TAA） Thyroid autoimmune antibodies,TSH受体抗体（TRAb) （TBII) (TSH Receptor Antibody) (TSH binding inhibiting immunoglobulin) 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody) 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） (Thyroglobulin Antibody),TRAb的分型,TSAb: TSH受体刺激性抗体 (thyroid-stimulating antibody) TSBAb：TSH刺激阻断性抗体 （TSH-stimulating blocking antibody),TRAb检测的临床意义,诊断Graves 病（GD） 95%未经治疗的GD患者TRAb阳性， 但TSAb 未被推荐为常规检测指标 判断GD停药复发 对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。 抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在 50%以上，但抗体阴性的预测意义不大,TRAb检测的临床意义,母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新 生儿发生甲亢（2-10%） 在孕早期和后3个月应监测TSAb， TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功 下述情况孕期应测TRAb： 曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 近期应用ATD治疗GD的孕妇,TPOAb和TgAb的临床意义,自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为 自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100% GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb TPOAb 50 IU/L, TgAb 40 IU/L,部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有 两抗体阳性 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%- 10%，女性高于男性，老年人阳性率增加 TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素 妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险,TPOAb和TgAb的临床意义,TPOAb和TgAb的临床意义,在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要指标 地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb 需监测Tg的标本均需测定TgAb,AIT：自身免疫甲状腺炎 (Autoimmune thyroiditis) 淋巴细胞浸润（广义） AITD：自身免疫甲状腺病 （Autoimmune thyroid diseases) 淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义） AIT=AITD,AIT 与 AITD,自身免疫甲状腺炎 （AIT）,桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 Graves 病,共同特点：甲状腺自身抗体（TAA) 阳性,AIT的诊断程序,TAA,TPOAb和/或TgAb阳性,TRAb阳性,AIT,Graves 病,低,正常,高,甲减期,甲功正常期,甲亢期,高,正常,甲亢期,甲功正常期,甲功,甲功,桥本甲状腺炎： TPOAb和/或TgAb阳性 甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/ 甲减期、甲功正常期 萎缩性甲状腺炎： TPOAb和/或TgAb阳性 非甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/ 甲减期、甲 功正常期,AIT的诊断,Graves病的诊断,直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断 TRAb阳性 弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进症,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲亢的治疗问题 甲亢性肝损害的治疗 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗,抗甲药的规范应用,药物的选择问题 疗程问题 初治期、减量期、维持量期的用量问题 伍用甲状腺激素的时机问题 停药时机问题,药物的选择问题,疗程问题,滴定法（逐步减量法） 总疗程应在12-18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 以下情况可考虑延长总疗程 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 甲状腺II度以上肿大 TRAb持续阳性,ATD用量问题,初治期（每月复查甲功） 他巴唑: 30-45mg/天，qd 或 tid 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid 13月，FT3升高明显者初治期延长 减量期（每月复查甲功） 完全个体化 FT3、FT4接近正常，TSH低，24周减量一次， 每次12片 FT3、FT4正常，TSH低，23片/天 维持量期（每36月复查甲功） FT3、FT4正常，TSH正常， 12片/天 FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片 1片/天,伍用甲状腺激素的时机问题,首选L-T4 怀疑桥本甲亢 治疗过程中反复发生甲减 伴浸润性突眼 甲状腺III度肿大，甲功接近正常时,停药时机问题,单纯ATD治疗：治愈率 30%-40% 复发率 50%-60% 提高治愈率、降低复发率的条件 ATD系统足疗程治疗 TRAb转阴性 甲状腺不大或I度肿大,ATD的不良反应,ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU 均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应， 而PTU在任何剂量都可引起 发生不良反应时可换用另一种ATD治疗， MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上 轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、 胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药 白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD 治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,ATD的严重副作用,粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%， 药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性 肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主 由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反 应时可小心尝试换用另一种 血管炎：PTU比MMI更常见,粒细胞缺乏症,最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数 0.5109/L。MMI和PTU的发生率0.3， MMI用量低于10mg/日时很少发生 常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生， 在服药的任何时间 表现为咽痛、发热、感染、周身不适等， 重者败血症，死亡率较高 治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子 （G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素,药物性肝损害,发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起， 包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等， MMI则引起胆汁淤积性黄疸 由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变， PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价 肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要 建议开始ATD治疗时检查肝脏功能,以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应 用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗 抗甲药所致肝损害， 轻度ALT增高，一般加 用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持 尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药 治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用 他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。,甲亢性肝损害的治疗,ANCA阳性小血管炎,为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身 免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者 累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、 肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见 立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、 糖皮质激素治疗 长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗,亚临床甲亢,亚临床甲亢：敏感TSH降低， FT4和FT3正常 病因: 引起甲亢的所有病因 甲亢治疗过程中或恢复期 危害： 发展为临床甲亢每年410% 心血管病：室上性心动过速、 房颤、左心室肥厚等 骨质疏松症：病理性骨折等,亚临床甲亢的治疗问题,一般无需治疗。每3个月复查甲功， 如无进展可每年复查一次，可自然缓解 老年患者（如60岁）， TSH0.1mU/L， 可考虑给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和 抗骨质疏松治疗 对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者， 在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受 体阻滞剂和抗骨质疏松治疗,普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10% 美国为4-8.5% 我国为3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%,亚临床甲减,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高 低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L） 肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响,主要危害,亚临床甲减,甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识 TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致 TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。特别是TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减,部分学者建议在高危人群中筛查本病 60岁以上人群 有甲状腺手术 放射碘治疗史者 有甲状腺疾病既往史者 有自身免疫疾病个人史和家族史者,亚临床甲减的筛查,甲亢性肝损害,定义： 甲亢引起肝肿大、肝功能异常、 甚至发生黄疸、肝硬化等 发病率：5%-90%，常为轻到中度 黄疸的发生率为2030%，多为轻度,甲亢性肝损害的诊断,明确的甲亢诊断 肝功能检查具备下列一项或以上者： ALT及AST升高 AKP升高 TB和或DB升高 -GT升高 肝肿大 黄疸 除外其它原因所致肝功能损害和肝肿大 甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常,除外诊断 甲亢伴肝炎：肝炎病毒标志物阳性，正规抗甲 亢药物治疗，肝功能不随甲亢治疗好转而好转 ATD所致肝损害：多发生在用药后第个月内 PTU通常导致的肝细胞损害，没有剂量依赖关系 他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病，胆汁淤积全 部消退需4个多月,甲亢性肝损害的诊断,主 要 内 容,甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应症及时机,对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适,妊娠期ATD的选择,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 真皮发育不良 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物,妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH达到正常 范围, 停ATD后可以怀孕 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，减少ATD的剂 量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围怀孕 主张怀孕前应当停用他巴唑（MMI） 改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形 如果放射碘治疗甲亢，治疗后的6个月内 避免怀孕,妊娠前甲亢的治疗,妊娠期ATD的应用,治疗目标 尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，指标是维持血清FT4 在正常值的上1/3范围 保证母体和胎儿无并发症发生,妊娠期ATD的应用,初治PTU 100mg，q8h或MMI 10mg，Bid， 每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天） 维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,妊娠期ATD的应用,ATD与LT4联合使用问题 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要 增加，所以妊娠期甲亢不推荐合并使用 L-T4,PTU乳汁的药物浓度是同期血清浓度的10% MMI乳汁的排泌量较PTU高4 - 7倍 哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选 PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天，对胎儿 甲功没有明显影响，但应当监测婴儿的甲功,AT