课件：糖尿病教育系列讲座.ppt

,糖尿病教育系列讲座,第一讲 糖尿病概况,糖尿病简史,中国,约400年BC（黄帝内经）清朝，约200余部医学著作记载有糖尿病的症状、治疗的资料消渴病,(618907AD)唐朝甄立言所著的古今录验消渴病患者尿甜,糖尿病简史,中国,西方,古罗马Aulus Cornelius (3050BC),Aretaeus(3090AD),Claudius Galenus(131201AD),Thomas Wills (1672AD),William Cullen(17091790),糖尿病简史,中国,西方,糖尿病定义,是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，其原因为 胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷或二者兼有。其慢 性高血糖可对多个器官造成远期损害、功能失调或器 官衰竭，尤其是眼部、肾脏、神经、心脏及血管病变,流行病学,1型糖尿病,患病率为0.1-1受地理、种族、季节、年龄影响。,流行病学,1型糖尿病,2型糖尿病,一些发展中国家及发达国家的移民和少数民族发病率 较高，而保持传统生活方式的贫困地区患病率低 96年全球糖尿病患者1.35亿，2025年预计近3亿，其 中发展中国家上升近2倍 2000年中国患者3000万左右，比1986年上升3倍。目 前约5000-6000万,2型糖尿病在IDF所属国家中 2000年患病率的分布,糖尿病患者人数最多的国家,Source: King H, Rewers M, WHO, Diabetes Care 1993; 16:157-177,0,10,20,30,40,50,60,1995,2025,India,China,US,百 万,糖尿病分类,97年A.D.A/98年W.H.O/99年中国,1型糖尿病（B细胞破坏常引发胰岛素不足） 1 免疫介导 2特发性 2型糖尿病（包括从胰岛素抵抗为主伴有胰 岛素分泌相对不足到以胰岛素分泌缺陷为主 伴胰岛素抵抗） 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,病因和发病机制 （未完全明了）,1型糖尿病,遗传易感性： 由人类第6对染色体短臂上的HLA- D基因决定 病毒感染 柯萨基B4、腮腺炎、风疹、巨细胞和脑炎心肌炎病毒 自身免疫 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶自身抗体及其亚型(IA-2,IA-2),病因和发病机制 （未完全明了）,1型糖尿病,2型糖尿病,病因及诱因 遗传易感性：多基因遗传 环境因素 包括人口老龄化、营养因素、中央型肥胖、体力活动 不足、都市化程度、子宫内环境及应激、化学毒物等。 这既是病因又是诱因,机制 胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制 的两个基本环节和特征 葡萄糖毒性 脂毒性 TNF- 、Resistin、Adiponectin、PAI-1、LEP等细胞因 子导致或/和加重IR,临床表现和病理生理,临床表现,代谢紊乱症群 并发症和（或）伴发病 反应性低血糖 因各种疾病需手术治疗，围手术期发现高血糖 并无明显症状，仅与健康体检时发现高血糖,实验室检查,尿糖测定,常作为筛查指标 需排除假阳性和假阴性,实验室检查,尿糖测定,空腹血浆葡萄糖（FPG）,正常值3.96.1mmol/l 7.0DM,实验室检查,尿糖测定,空腹血浆葡萄糖（FPG）,葡萄糖耐量试验（OGTT）,PPG2h11.1 DM,实验室检查,尿糖测定,空腹血浆葡萄糖（FPG）,葡萄糖耐量试验（OGTT）,糖化血红蛋白A1（GHbA1） 糖化血浆白蛋白（F A）,GHbA1有abc3种，以GHbA1c为主，反映取血412 周血糖的总水平，正常值36% F A 反映取血前23周血糖的总水平，正常值1.7 2.8mmol/l 作为疾病控制情况的监测指标之一 不作为DM诊断依据,实验室检查,尿糖测定,空腹血浆葡萄糖（FPG）,葡萄糖耐量试验（OGTT）,糖化血红蛋白A1（GHbA1） 糖化血浆白蛋白（F A）,血浆胰岛素和C肽测定（IRT、CRT）,于作OGTT时同步测血浆胰岛素和C肽 血浆胰岛素基础值520mU/l，G负荷后3060分 钟上升到高峰，可达基础值的510倍，34小时 恢复到基础水平 血浆C肽基础值约0.4nmol/l，高峰值可达基础值 的56倍，与血浆胰岛素同步，不受外来胰岛素 影响更能反映B细胞功能 了解B细胞功能和指导治疗，不作为诊断依据,实验室检查,尿糖测定,空腹血浆葡萄糖（FPG）,葡萄糖耐量试验（OGTT）,糖化血红蛋白A1（GHbA1） 糖化血浆白蛋白（F A）,血浆胰岛素和C肽测定（IRT、CRT）,血脂,高脂血症，以TG为主、TC次之、 可有LDL-ch、HDL-ch,诊断标准,血糖浓度（mmol/l） 97年A.D.A/98年W.H.O/99年中国 DM FPG 7.0 和/或 PPG2h 11.1 IGT FPG（如检测） 7.0 (5.6) 和 PPG2h 7.8-11.1 IFG（空腹血糖受损） FPG 6.1 (5.6) -7.0 PPG2h（如检测） 7.8,第二讲 糖尿病饮食治疗、血糖监测和运动,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。,糖尿病饮食治疗生活方式的干预,饮食治疗的目的,提供合理的营养选择 达到和维持理想体重 满足个人的饮食习惯和能量需要 满足特殊需要(如,怀孕或治疗疾病) 控制好血糖和血脂水平,以减少并发症,饮食治疗的原则,合理控制热能，维持标准体重 碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量原则： 碳水化合物热量占总热量5565 脂肪热量占总热量202530 蛋白质热量占总热量1020,饮食治疗的热量分配观点,饮食治疗的原则,碳水化合物 占总热量的50-60%,约250-300克/天 食物中糖类的分类: 精制糖(含90%) 谷类(含80%),根茎类(含20%) 水果类(含10%) 蔬菜类中糖类的含量为1-4%,饮食治疗的原则,蛋白质 占总热量的10-20% 成人:1克/公斤/天 儿童:1克/公斤/天 孕妇和哺乳期妇女:1.2-1.5克/公斤/天 高血压+微量蛋白尿者:0.8克/公斤/天 胰岛素依赖者+持续性蛋白尿者:0.6克/公斤/天,饮食治疗的原则,脂肪 脂肪热量占总热量202530 成人每天0.8-1g/kg 肥胖者予以低脂饮食(40g/天) 减少饱和脂肪酸摄入,其量应少于总热量 的10% 胆固醇的摄入300mg/天,营养金字塔,粮食、豆类 40,油、盐、糖 10,肉、鱼、蛋、奶 20,蔬菜、水果 30,饮食治疗的途径,计算自己需求的总热量 首先计算自己的体重指数(BMI)=体重(公斤)身高的平方(米2) 标准体重=身高(厘米)-105,成人糖尿病热能供给量(千卡/公斤标准体重) 体型 卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动 超重 15 25 30 35 正常 20 30 35 40 消瘦 25 35 40 45 儿童糖尿病的热能供给量按年龄计算: 每日总热量=1000+(年龄-1)100千卡,饮食治疗的途径,饮食治疗的途径,实例： 患者,男,45岁,身高1.7米,体重80公斤,从事办公室工作,食量中等,单纯饮食治疗. 标准体重为:170-105=65公斤.BMI=27.7 属于肥胖. 每天总热量: 6525 = 1600千卡 蛋白质:65克 脂肪:52克 糖类:195克,食品交换法和食品分类,食品交换法 每种食品能产生80千卡热量的重量作为1个 食品交换单位（简称单位） 如1个交换单位: 米23克 面粉24克 鸡蛋50克 牛奶110毫升 淡馒头半个(1两1个）,食品交换法和食品分类,食品分类 第一类：谷类、芋类、含淀粉多的蔬菜及豆类 （大豆除外） 第二类：水果类 第三类：鱼、瘦肉、蛋、大豆及豆制品类等 第四类：乳类及乳制品类 第五类：油脂及多脂性食物类 第六类：蔬菜类（含淀粉多的除外）、海藻及 蘑菇类等,根据总热量制定平衡食谱时各类食品的单位数 每日总热量 各 类 食 品 单 位 数 合计 （千卡） 主食 水果 蛋白质 乳制品 油脂类 蔬菜 （单位数） 1200 7 1 3 1 1.5 1.5 15 1300 8 1 3 1 1.75 1.5 16.25 1400 9 1 3.25 1 1.75 1.5 17.5 1500 10 1 3.5 1 1.75 1.5 18.75 1600 10 1 3.5 2 2 1.5 20 1700 11 1 3.75 2 2 1.5 21.25 1800 12 1 4 2 2 1.5 22.5 1900 13 1 4 2 2 1.75 23.75 2000 14 1 4.25 2 2 1.75 25 2100 14 1 4.75 2 2.5 2 26.25 2200 14 1.5 5 2 3 2 27.5,根据表得出各类食品单位数并合理安排三餐： 主食 水果 蛋白质乳制品 油脂类 蔬菜 早餐 午餐 . . 晚餐 早餐 - 稀饭一浅碗25克 淡馒头一个1两 鸡蛋一只50克 - 咸面包90克(3/5个) 牛奶半瓶 - 花卷一两 苏打饼干3块 豆浆200毫升,午餐 - 米饭100克(2两) 红烧鲫鱼一条220(150)克 豆腐50克 青菜200克 - 米饭100克(2两) 瘦肉35克 豆腐干3 块50 克 芹菜200克 晚餐 - 米饭75克(1.5两) 炒鳝丝100克 草头200克 番茄蛋汤(其中蛋50克一只),饮食治疗的注意事项,减少高脂肪及高胆固醇食物 高脂肪食物包括：肥猪肉，烧味，腊肠，腊肉；罐头肉类，午餐肉，回锅肉；猪油，鸡油，牛油； 高胆固醇食物包括：蛋黄，鱿鱼，墨鱼，动物内脏；虾羔，蟹羔，蚬，蚝； 饮用奶类：可选用低脂或脱脂奶。,饮食治疗的注意事项,烹调口味以清淡为好，尽量不食腌制食品； 选择食物宜多选用鸡肉，瘦肉及鱼。 煮食前应先切去肥羔或鸡皮。 煎炸的食品脂肪含量高，且难以计算热量，花生、瓜子等坚果类食品脂肪含量高，应尽量少吃； 空腹饮酒易引起低血糖； 在饮食治疗中感到饥饿难受，可用粗杂粮代替细粮，饥饿是糖尿病的一个症状，经治疗病情改善后，饥饿症状会随之减轻； 水果一般放在两餐之间较为合适，在血糖未控制的情况下，最好暂缓吃水果，果汁和罐头水果含糖量高，尽量不吃；,饮食治疗的注意事项,为减轻胰岛的负担，使之合理分泌胰岛素，糖尿病病人一日至少进食三餐，且要定时定量。 注射胰岛素或易出现低血糖者还应于3次正餐之间增添23次加餐，即从3次正餐中匀出一部分食品留作加餐用，这是减轻每餐糖负荷和防止低血糖的有效措施； 限制饮酒，每日食盐摄入量应限制在56g以下； 注意饮食与注射胰岛素、口服降糖药物之间的密切关系，以免发生低血糖；,饮食治疗的注意事项,市场上出售的糖尿病食品如“糖尿病饼干”、“糖尿病面条”等多以荞麦或燕麦等制作，甚至某些食品仅仅是未加简单糖而已，因此，在购买时应注意食品营养成分含量表中所注明的碳水化合物、蛋白质和脂肪的含量，并相应计算进入饮食计划中； 当外出旅游或者参加适当的体育活动时，摄食量可根据情况适当增加，或相应减少胰岛素或口服降糖药的剂量。,是不是有了饮食治疗计划就可以不用监测血糖了呢?,当然不行!,这是因为,饮食治疗的局限性,糖尿病人的个体差异很大 相同份数的食物,血糖反应也不同 食物的消化吸收速率也不同 餐后的血糖值变化也不同了,国内外长期研究表明，达到理想血糖控制目标是有效预防各种急慢性并发症发生的最佳方法。,血糖值及其意义,糖尿病患者的血糖值是直接反映体内胰岛素功能受损情况及治疗效果的非常敏感的指标。 空腹血糖：反映机体基础胰岛素分泌的水平。 餐后血糖：反映增加糖负荷后机体追加胰岛素分泌的水平。 运动前后血糖：激烈运动使机体处于应激状态，使血糖升高，继而因体力消耗又使血糖降低。,糖尿病病人的血糖在1天变化不是恒定的，受到诸如饮食、情绪、运动及所使用药物的影响。目前，我们常用的空腹静脉血糖仅仅反映了早晨空腹时的即时血糖，并不能反映出病人全天血糖的动态变化，根据空腹血糖作为观察和指导治疗的指标是不全面的。为此临床常用全天血糖谱，客观反映病人血糖的动态变化，指导对病人的治疗。,全天血糖谱(七点法） 对糖尿病病情控制不理想或使用药物治疗的患者是必要的： 三餐前后血糖的监测有利于评价药物的剂量、种类和用药时间及血糖控制情况。 睡前/夜间血糖的监测有利于防止夜间低血糖和判断早晨空腹高血糖产生的原因。 七点法便于了解全日血糖是否整体控制在一定目标内。,直接了解机体即时血糖情况 发现低血糖，尤其是无症状低血糖 为医生提供信息, 使自己参与治疗和管理 监测胰岛素强化治疗的情况 了解、控制生病期间的病情,自我监测血糖的好处:,不合理的饮食、饮酒 运动不当 药物影响（降糖药或其它药） 情绪和身体的应激；青少年生长期 妊娠或感冒等急性疾病 肝、肾、胰等慢性疾病，高血压、心脏病,引起血糖波动的因素,糖尿病运动治疗,糖尿病运动疗法的历史,中国是世界上最早提出糖尿病运动疗法的国家（公元610年） Joslin在20世纪30年代提出“三驾马车”的治疗方案：饮食疗法、运动疗法和胰岛素疗法 IDF在WDD上强调“五驾马车”的观念（1995年），即糖尿病教育，运动治疗，饮食治疗，药物治疗和糖尿病监测,糖尿病运动疗法目的,1. 对于心血管的作用： 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能，促进全身代谢 2. 减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢 3. 改善患者健康状况, 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育,糖尿病运动疗法基本作用原理,运动的慢性反应 长期锻炼可以增加各种酶活性，改善肌细胞的氧化代谢能力 己糖激酶活性增加35 琥珀酸脱氢酶活性增加75% 糖原合成酶活性增加 肌糖原贮存能力增加 从而改善糖耐量。对肥胖的2型糖尿病患者，还可以减轻体重,糖尿病运动疗法基本作用原理,运动锻炼对脂代谢的作用 运动可降低CH，机制： 提高卵磷脂胆固醇转酰基酶的活性，促使 胆固醇转化为胆固醇酯 胆固醇酯容易和载脂蛋白结合而被转运，加 速清除和排泄，减少胆固醇在动脉内膜的沉积 长期规律运动，可使HDL增加，LDL减少,糖尿病运动疗法基本作用原理,运动对胰岛素抵抗的作用 1、增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量，提高胰岛素与受体的结合力 2、通过增加GLUT-4基因转录的过程，增加肌细胞GLUT-4含量 3、提高肌细胞内糖原合成酶和氧化代谢酶的活性，使肌糖原的贮存能力和氧化代谢能力增强,糖尿病运动疗法的适应人群,轻中度2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者最为适合 稳定的1型糖尿病患者,运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一， 适应于,运动类型-有氧运动,定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能 常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等,运动疗法的方法和组成,运动疗法包括3个步骤： 准备活动：510分钟，为轻微运动。如步行 运动进行：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等 运动后的放松活动：510分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常,运动类型 重点介绍 ：步行,简便易行、有效 不受时间、地点限制 运动强度较小，比较安全 特别适合年龄较大、身体较弱的患者 快速步行 90-100m/min 中速步行 70-90m/min 慢速步行 40-70m/min, 能量消耗2-2.7kcal/min 建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度 时间可从10分钟逐渐延长至30分钟 距离可自500米延长至10001500米 中间可穿插一些爬坡或登台阶等,运动类型 重点介绍 ：慢跑,优点： 较为轻松、跑步中不至于出现明显气促 属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者 运动效果明显，运动量容易控制 不受时间、地点或器械限制 缺点： 下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼痛方式： 间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习 常规慢跑：速度一般为100米/3040秒,运动强度,强度决定效果，只有当运动强度达到50%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。 强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉 强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免 能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为靶心率，即运动试验中最高心率的70-80%作为靶心率，一般人，最高心率=220-年龄,运动强度,轻度,重度,30分钟 在平地上快步行走 园艺（修枝, 植树） 拖地板 擦窗 钓鱼, 高尔夫球,10分钟 骑车上坡 搬重物 较快跑步 游泳 足球 篮球,中度 20分钟 慢跑 跳舞 排球 羽毛球 平地骑车,目前认为从前推荐的每日30分钟中等强度的体育运动量仍不足 国家体重控制中心（NWCR)以那些体重减轻30磅且保持至少一年的成年人为研究对象，他们每周消耗平均2682大卡热量，即意味着每日步行4英里 更大强度的体育运动60至80分钟/日，减轻体重可能成功 目前的数据尚不能明确推荐最小量，个体之间没有统一标准，然而毫无疑问增加体育运动可以减肥和预防肥胖的出现,对体育运动量的思考,运动时间及频度,可自10分钟开始，逐步延长至3040分钟，其中可穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以2030分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定运动量，两者可协调配合 每周锻炼34次为最适宜。若运动间歇超过34天，则效果及累积作用将减弱,运动的注意事项 (一),有规律 强度由低开始 如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量 如运动前血糖较低，应先加餐 进餐后1-3小时进行运动 运动减体重应缓慢进行，每周减重少于400g,各种急性感染期 心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变 新近发生的血栓 血糖未得到较好控制（血糖16.8mmol/L) 酮症或酮症酸中毒,运动的注意事项 (二),运动的注意事项 (三),选择适合自己的运动 避免高强度运动 高血压-不举重屏气 周围血管病变-走-休息-走 视网膜病变-不举重、不潜水、头不低于腰 周围神经病变-避免过度伸展，不负重 运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制 注意足部护理,运动的注意事项 (四),对于1型糖尿病患者的运动疗法： 相当多的2型糖尿病患者一经确诊，往往以饮食及运动治疗为开始。而1型糖尿病患者首先应进行饮食及胰岛素治疗，待血糖控制稳定后再开始运动疗法。 每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期 胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体，避免胰岛素吸收过快 注意监测血糖 运动量较大时需额外补充食物,糖尿病的药物治疗,磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 苯甲酸衍生物及氨基酸衍生物 胰岛素增敏剂 胰岛素,磺脲类(Sus) 药理：刺激B细胞分泌胰岛素；增加胰岛素受体及受体后作用 适应证：非肥胖T2D，与其他口服药或/和胰岛素合用治疗T2D 种类：根据药物1/2，分为长、中、短效3种 副作用：低血糖、消化道反应、血液系统反应,双胍类 药理： 增加外周组织对G的摄取和利用；抑制糖异生 及糖原分解，使肝糖输出减少 适应证：肥胖或超重T2D；与其他口服药或/和胰岛素 合用治疗T1D 、T2D 种类： 二甲双胍 副作用 胃肠道反应,格华止路遥知马力，日久见真品,应用最广泛的双胍类 唯一经美国FDA批准的双胍类产品 除降糖外，降脂、改善胰岛素抵抗,-G苷酶抑制剂 药理： 抑制小肠黏膜上皮细胞表面的-G苷酶而延缓碳水 化合物的吸收，降低餐后高血糖 适应证： T2D；与其他口服药或/和胰岛素合用治疗T1D 、 T2D 种类： 拜唐平、倍欣 副作用： 胃肠道反应,苯甲酸衍生物及氨基酸衍生物 药理： 刺激B细胞分泌胰岛素 适应证：非肥胖T2D，与除磺脲类的 其他口服药或/和胰 岛素合用治疗T2D 种类： 瑞格列奈（诺和龙）、纳格列奈（唐力-苯丙胺酸衍生物） 副作用：极少部分可有低血糖,噻唑烷二酮类(TZD) 药理： 作用于核受体-PPAR，增加靶组织对胰岛素的 敏感性（胰岛素增敏剂） 适应证： T2D有IR；与其他口服药或/和胰岛素合用； 非DM伴IR（如PCOS） 种类： 罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮（已禁用） 副作用： 肝毒性、体重增加等,胰岛素 适应证： T1D DKA、HNDC、乳酸酸中毒伴高血糖 合并严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑血管以 外等应激情况时 合并较严重的慢性并发症 合并妊娠或GD 新诊断T2D如FPG15.616.7mmol/l，症状明显或合 并酮症可短期应用,种类： 根据药物1/2，分为长、中、短效 根据药物来源，分为动物和基因重组人胰岛素 剂量： 从小剂量开始，严格个体化，以后根据血糖调整 剂量 副作用：低血糖,早用早得益！ 晚用晚得益！ 不用无得益！,促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列美脲 非磺脲类： 氨基酸衍生物A- 4166 抑胃肽（GIP）和胰高糖素样肽-1（GLP-1） 咪唑类衍生物咪格列唑、MK912等,新一代-G苷酶抑制剂 咪格列醇 模拟胰岛素作用的药物 钒盐 、人生长激素(hGH)N端片段 胰岛素新制剂、新途径及新治疗仪 胰岛素类似物：速效Lyspro(优泌劳)、Aspart 长效Glargine(HOE90