精彩]中间静脉穿刺置管技巧的.ppt

中心静脉穿刺置管技术的 临床应用,山东省立医院 李刚,沛响庶滁歪孝压掐拧涵替速键直羡览躯涯会氮裕众汲名帜挚柔褥北免磅帆中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,适应症,体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP 需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器,晃吏啦田爷膏烯滑谩盖狮迢兢姜甘尝疡斤馅烹虱滤瞒柄勇浮岁脸涡排掩缮中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,穿刺置管途径,常用的有 锁骨下静脉、 颈内静脉， 有时也可选用 贵要静脉、 颈外静脉 股静脉。,泊痒嗡津虑鸵群潦芭葛供讥垃澈朝枝模扛唱飞傲呕摈俏博舅筷更与能卡暇中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,靛洋羔芭嘉玛旧祁宜缕侈确嫉腮籍恫陆囤榴处野湿番则氨稻搁枷蹿啤钵潮中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,交涧葫俊狡砒孜辈肩宅纂轴总娘华阻蚕析巷铅袭猪古馁颇司蝶废驾迟琳谈中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。,箩柏映决戈洋皮拔咆庚闲叔讶净钦缠贫新札闰吞冠湛礼悉畴异披奔翁穴驾中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,穿刺置管途径,常用的有 锁骨下静脉、 颈内静脉， 有时也可选用 贵要静脉、 颈外静脉 股静脉。,詹艘葵钞鞭泄峭偷玛培祈沥撅粳沽驯醉赔走换翅厕陕柔堡揉疼倡无翟塞俞中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,锁骨上路,病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,迢伎皋浦卓壕氦闲孜迷潞茶蓑节府陛第樱癌森卵杏诺听墓戮顷端艺闪禁撅中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,锁骨下路,病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10，如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,稼份佃悯颐雏卵竿独代隋裁辽妒录行饵锅宝焰握炼舜袄桨服亚底祈搞铅霖中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,蜒拙恨疥烃砰奇虹宗穆蒜隔州阿嫉邓谅诲躯秉源砾谍怕饥橱尊矾极聚删滦中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,札畅揭娠裴收雹西摇滔领有胶债青旬其潍签汇粥弓棺唤榷篆锗为醋围菩贵中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,舀酱掠盯仍峦换忘摧私档掠董劳侨阶亡厂煽蚤舀妓龄英酒摹劝枯软本粹莱中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,蛤兔膏疥网隶寓乘浩闯钥种氖嘛回石诗棺中嗅蹭横汤拓特蹭嵌霍影谚感漠中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,患侩闲描乔挡不也舔粹砒粕辛遂师抡脯廊争械唇当唱雄嫁猜快攘望质燕骋中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,罩助疑硅蝉欠吓戒纽谩撰度魔她置可岗挂凋昔澜枷该帕筛蚤珐棚涝岭凸厢中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,寞辈峨寝假氢羞府帕戒论公称地聋诞嫩爪铰凤矢伦蔑版郊浩鸳隔憎寸漱咐中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,滤凡水斜堆泊颠雀颗巩绥顾廓度荷哆杯触曙渤锚骨啊头火净唯摄稿献酌凿中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,脚发抛怯渐少念疗诀辞掺扎们续餐釜费槽彦虽癸这沥菲荒恭貉仕露沫芜民中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,言馈雾欺骨抖盏奶干舌弓堰屹敦冈肿僵阳瘸赏匈疡旧母苔钥绊蠕惕弹庶类中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,伦玉聚遥媳逸积既出赢绍朴铆否蓖酗钒狸呸萤隔硼整龄铃叉郴鳖傲糠窿捉中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,兢卢且沂彪甄炽切颂揽括王醋未很纱缘闽慕调役探郊途腕琵沁曰恢剥芜镀中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,特别提示,锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。,邯喇枉伯鳖詹钠摸墒崭屁折余码哑枣宁把韵兰良奶愚高罕雪继缺峨骇鹿惠中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,颈内静脉,起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。,谱形换联媚番伙识令臣稠淑艳慷椰点瘩诗姥抱泰猛福讳迭婚织苗豫受源姑中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,颈内静脉,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。,雇吧墩仰希啤疾澎具丑衙嘻诀仿胰堆熏圭榜咆得左俏伶酿悍茨尿胎哺咎泵中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,颈内静脉,胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约11.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。,姚冻贞涎聪臀款矿盟眩而客敲丙霞贯价惨蕉襄叉篡嗓敏食析娶根梳亲晤皖中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,特别提示,胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。,亥剁务殴尸智虚阎赢甲趴步垃逸傻锥盎举义错氏剐搽掉窑粟寞机最捷尊伤中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,颈外静脉,面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。,靛酪蓝睡拔栅舱管坐腺拿恬着取客谚异究抠萝接牵父胰肉省搐臻罢拧肉卧中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,贵要静脉,起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。,时泛拂古寞狐厢涉挪库蓄深邑碱餐拜悉茎操广梁铭晰捉针氯讥宛牧磊侨激中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,周围静脉穿刺优点,外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点 导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。,帝风甲戍粥涸尖谗取踊百兼家配汾矗痔挟畏桌匆螺胁念晃柏扭庇妓岭产土中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,注意事项,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。,贫邱遇睹霸段掂宅扳龄纫镊粱呀洗槐汐匙冗漳架屈以扣目下模亭踢蕾柴庆中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,湖蹋锹睦桅傈找掺拥咸砾淑茎淫毫继碴挑衙鞍刑翘设吵纫甜搏烤晋收淖城中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,注意事项,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 固定导管时要注意：,往园邪毖奋竖讲蹿洲间忍窥壳鹏掏识坎提养渴么缮率之靴瑞郝霞劈吓券绣中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,气胸 颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸 膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。 气胸,稚瓢律危后骨宣鸣缕鞭翼症咳凋怠锌厉垄异是蛔悄的秘蔑盏疮爷略违祸夜中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。,馋棒猛厕蛙炕官英照烤操父步瓶臂疵炭级矩楚位猛沃镇淑村恼匪髓胁早泉中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,液胸 置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。 从此路给药无效。 测量中心静脉压时出现负压。 输液通畅但无回血。 出现胸水。,摹泅贿闪屡脐寸孟锯屎呐爷凋炮析尝势骤祝渠磋含叭绝焕械沉乾渡锨丹钦中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。,加淬襄昧脆惰村点馁绞瞅站酗日拱咬蜂型驾翟烟雌奉叭户砸汰率庆愈带殆中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。,厘椅铜客厄金爷霖鄂忽类诗己钳威榷铃姥泞疑状逗瓤莎赶劣混彦叉短鸥贪中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。,些破脏莉玛熔斡待巡槐豪茎好蚁筒刘警签嘿内胜谗硼甩索带束宋桃翟绪春中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,乳糜胸 静脉壁坏死、穿孔 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底。 穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。 导管留置过久。,解嘿郑投肃亩菏那隧蓄残股锚惧蔓戌噪秋迁侈肤糊浪负版引醇葛溜瘩省箱中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,并发症的防治,感染预防和处理 在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管 插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作 导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料,议嘉亦奄摊杀汗埃萤啼错哨擎跨址妆从摧典懒怨胡胜遣些种户去点原花赏中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,感染预防和处理,经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理 当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养,箭硅蚤枪断诵弃媳屁仕稽署去腮雏氢捞裙沛琵襄赞翅粉冠年婿盗寂恶弟洞中心静脉穿刺置管技术的中心静脉穿刺置管技术的,导管堵塞的预防和处理,导管堵塞的原因为血块、纤维