课件：麻醉病人的护理——四川中医高专.ppt

麻醉病人的护理,外科护理学第五章,教学目标：,了解麻醉的概念和分类。 熟悉局麻、全麻、椎麻的实施方法。 熟悉麻醉前常规护理，掌握麻醉前用药的目的、种类和用法。 掌握局麻毒性反应的护理，掌握全麻和椎麻的麻醉后护理，特别是常见并发症的护理。,第一节 麻醉概述,概念 分类与方法 局麻 椎麻（腰麻、硬外麻） 全麻,什么是麻醉？,用药物或其他方法，使病人在手术时痛觉暂时消失，为手术创造良好的条件。,理想的麻醉,安全可逆和易于恢复 无痛 精神安定 适当的肌肉松弛,现代麻醉学范畴,临床麻醉学 疼痛治疗学 急救复苏学 重症监测治疗学 麻醉治疗学,A,B,D,E,F,G,麻醉方法分类,全身麻醉 局部麻醉（广义） 椎管内麻醉 局部麻醉（狭义）,A.全身麻醉（吸入、静脉）,C,B.椎管内麻醉 C.椎旁神经阻滞,D.神经丛阻滞 E.神经干阻滞 F.区域浸润麻醉 G.表面麻醉,局部麻醉概述,定义：,麻醉药物作用于周围神经，使相应局部区域的痛觉消失，但病人意识清醒。,优点：,对呼吸和循环S的干扰小； 严重的全身并发症少见; 操作简单，病人配合度好，恢复快。,缺点：,无法解除焦虑; 仅适用表浅小手术; 时效短。,局部麻醉方法,1、表面黏膜麻醉 2、局部浸润麻醉 3、区域阻滞麻醉 4、神经阻滞麻醉,表面黏膜麻醉,麻醉剂渗透入黏膜下，阻滞神经末梢。 适用于眼耳口鼻喉科及气道尿道等的操作治疗。 给药方法：喷、涂抹、滴入、灌注、填敷。,耳鼻喉科专用麻醉喷壶,眼科手术前准备,口腔黏膜麻醉,局部浸润麻醉,麻醉剂注射入手术区域内，阻滞所有的神经末梢。 适用于体表小手术。 缺点：组织肿胀，不适用于恶性肿瘤或局部感染。 操作要点：一针技术、分层浸润、回抽无血。,一针技术： 每一针注射完后退出皮肤，到有局麻作用的最远点再穿刺注药。,分层浸润： 穿刺针需反复多次深入皮下、肌肉、筋膜和浆膜层浸润。,区域阻滞麻醉,麻醉剂注射入手术区的周边，阻滞通向病灶的神经末梢和细小神经干。 适用于肿块、囊肿的切除和活检手术。 用药和操作同局部浸润麻醉，二者可结合使用。,神经干（丛）阻滞麻醉,麻醉剂注射到神经干（丛）周围，使所支配区域产生麻醉作用。 常用颈丛、臂丛、指（趾）神经阻滞麻醉等。,普鲁卡因 利多卡因 丁卡因,作用力,小,大,渗透性,小,大,弱,强,毒性,维持时间,短,长,最大剂量 1.0 g 0.4 g 0.1 g,常用局麻药,局麻药的过敏反应,表现：荨麻疹、喉头水肿、气管痉挛、低血压等 与剂量无关，一经接触或注射即可发生过敏； 过敏体质病人或有药物过敏史者应小心； 普鲁卡因、丁卡因易致过敏，必须做皮试； 利多卡因不需做皮试。,定义： 局麻药的血药浓度超过了机体耐受力而出现中毒反应。 原因： 药液浓度过高，用量过大； 误入血管内，或注射在血运丰富的部位，局部吸收过快； 个体对局麻药的代谢差，耐受力低； 药物间的相互作用（如普鲁卡因和琥珀胆碱由同一种酶分解，同时使用时，普鲁卡因会在血中蓄积）,局麻药的毒性反应,局麻药毒性反应的分型与表现,局麻药毒性反应的分型与表现,局麻药毒性反应的分型与表现,局麻药毒性反应的预防措施,一次手术用药量不能超过最大限量 局麻药液中加少量肾上腺素 收缩血管，减少渗血，手术野干净 减少局麻药的吸收，延长麻醉药的作用时间 足趾、手指和阴茎等处，老年、甲亢、心律失常等不宜使用。 每次注药前必须回抽无血 局麻前应给予适量神经安定药,重要,2%普鲁卡因肾上腺素注射液 2ml/支 含 普鲁卡因40mg 肾上腺素0.05mg 浸润麻醉： 0.5%溶液 阻滞麻醉： 1%-2%溶液 一次用量不得超过1.0g,毒性反应的治疗急救,立即停用局麻药 镇静抗掠厥：安定、硫喷妥钠、肌松药 吸氧输液，支持呼吸和循环功能 一旦呼吸心跳停止，立刻心肺复苏,局部麻醉小结：,局麻适用于浅表小伤口的手术，多在门诊即可实施，不需进手术室 操作简单，安全性较高 仍要小心过敏反应和毒性反应 对毒性反应最重要的是预防,局麻手术实例,椎管内麻醉,定义：,局麻药注入椎管内，阻滞部分脊神经的传导，使其支配区域的痛觉消失、肌肉松弛。意识可保持清醒。,方法：,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻） 硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）,椎间隙的连结,椎孔椎管,椎管与脊髓节段,（灰色是脑脊液）,软脊膜,硬脊膜 （蛛网膜）,脊髓的三膜两腔,30,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,方法步骤：,穿刺点：L3-4或L4-5椎间隙 体位：侧卧低头抱膝弓腰 局麻后行腰穿：进针过程中应有两次落空感。 成功标志：拔针芯CSF流出。 一次性注入重比重局麻药。 调节病人体位（头高足低）以控制麻醉平面。,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,特点 局麻药在CSF中扩散，直接作用于脊神经根和部分脊髓，造成麻醉平面以下感觉、运动、交感神经的传导阻滞。 止痛完善，肌松良好，但会引起广泛的血管扩张,故有“半身麻醉”之称，麻醉平面不可过高。 为保持麻醉平面，只能一次注药，麻醉持续时间短。 适应症：肚脐以下任何手术，但手术时间应控制在2-3小时内。 禁忌症：有CNS疾病。穿刺部位感染或脊柱畸形。心血管疾病。婴幼儿或不配合者。老人、孕妇等身体状况不好者也应慎用。,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,主要并发症 低血压：最常见。因交感神经阻滞，血管扩张而引起。多和麻醉平面过高、术前准备不足有关。 头痛：较多见。腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后13天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。 尿潴留：多见于肛门或会阴部手术后，因骶神经麻醉后膀胱功能恢复慢所致。 呼吸抑制：少见。因麻醉平面过高而阻滞胸段脊神经，导致肋间肌麻痹，出现呼吸抑制。,33,硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）,操作要点：,穿刺点：根据手术区选择相应的椎间隙。 穿刺进针过程中只有一次落空感（穿过黄韧带）。 验证在硬膜外腔。 留置导管，分次持续给药。,硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）,特点： 局麻药在硬脊膜外腔的疏松组织中弥散，阻滞邻近的脊神经根，产生节段性麻醉效果。 通过导管分次注入局麻药，安全性好，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种麻醉方法。 适应症：适用范围广。 理论上，凡脊神经支配区域的手术均可行硬外麻。 临床最常用于腹部、胸壁及下肢手术。 禁忌症：与腰麻基本相同。,硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）,主要并发症 全脊髓麻醉：最严重。麻药误入蛛网膜下腔，迅速弥散，阻滞全脊髓甚至颅神经。呼吸和循环受抑制，危及生命。 低血压：最多见。和麻醉节段范围有关。 呼吸抑制：高位硬外麻多见。呼吸肌被抑制。 硬膜外血肿：少见。导管损伤硬膜外腔的静脉丛而形成血肿，大的可压迫脊髓引起截瘫。 脊神经根损伤：少见。穿刺损伤。一侧肢体的电击样放射痛，伴感觉障碍。,椎管内麻醉的比较,全身麻醉,定义：,麻醉药作用于CNS，使病人的意识和全身的感觉暂时性消失，反射活动减弱，肌肉松弛。,方法：,吸入麻醉 静脉麻醉 复合全麻,根据麻醉药进入机体的途径，可分为：,定义：经呼吸道吸入挥发性液体或气体麻醉药。 吸入方法： 开放式（乙醚） 密闭式（呼吸机） 面罩 气管插管麻醉（控制呼吸最佳）,吸入麻醉,定义：静脉注射麻醉药而产生全麻作用。 常用药物： 硫酚妥钠、氯胺酮、-羟丁酸钠、异丙酚等 麻醉特点： 起效迅速，操作简单 对呼吸道无刺激，药物无爆炸危险 麻醉深度不易掌握，排出较慢。 适用范围： 单独仅用于短时间、镇痛要求不高的小手术。 临床常用于吸入麻醉前的诱导，即复合麻醉。,静脉麻醉,定义：两种或两种以上的全麻药物和（或）麻醉方法的复合应用，可克服各自不足，减少各自剂量，以达到最佳的、最安全的麻醉效果。 方式：全静脉复合、静吸复合、低温麻醉等 适用范围：是临床应用最广的麻醉方式。,复合全麻,呼吸系统(最多见) 呼吸道梗阻 呼吸抑制 肺炎、肺不张 循环系统 血压下降、心律失常 神经系统 高热惊厥、苏醒延迟或不醒,全麻的并发症,全麻并发症的观察,全身麻醉,静脉麻醉,吸入麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬膜外腔阻滞,局部麻醉,表面黏膜麻醉,局部浸润麻醉,神经干（丛）阻滞麻醉,区域阻滞麻醉,小结：麻醉方法分类,复合全麻,第二节 麻醉前护理,麻醉前准备的内容与意义 麻醉前护理措施 心理护理 饮食 麻醉药皮试 麻醉前用药,麻醉前准备的意义,是保障病人的安全，提高病人对麻醉和手术的耐受性，保证麻醉和手术顺利进行，减少麻醉后并发症的重要措施。 准备工作包括病情评估、改善身体状态、心理准备等方面，由麻醉医生、外科医生、护士等协作完成。,ASA病情分级标准和围手术期死亡率 （American Society of Anesthesiologists,美国麻醉学会）,ASA 级别可预示麻醉的风险 级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大。如术前准备充分，尚能耐受麻醉。 级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。 级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。,了解,心理护理 饮食： 麻醉前禁食12h，禁水46小时，空腹手术 急诊饱餐者，尽量使用局麻 目的：避免术中术后发生呕吐而误吸 药物过敏试验： 麻醉前用药： 麻醉物品的准备：,麻醉前的护理措施,重点,用药目的： 稳定病人情绪； 抑制腺体分泌，保持气道通畅； 对抗迷走神经的反射和麻药的毒副作用； 提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。,麻醉前用药：,最常用,第三节 麻醉后的监测与护理,麻醉后护理问题 麻醉恢复期的监测与护理（PACU） 麻醉后护理措施 心理护理 饮食 麻醉药皮试 麻醉前用药,一、麻醉后护理问题,有受伤的危险：全麻苏醒期的躁动及幻觉 低效呼吸：呼吸道阻塞、麻醉过浅过深等因素 心搏出量减少：失血失液、麻醉药物不良反应 潜在并发症：窒息、血压下降、头痛等,二、麻醉恢复期的监测与护理,麻醉后恢复室 （PACU，Post Anesthesia Care Unit） PACU是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。 建立PACU的目的： 对麻醉病人进行密切观察，使病人平稳度过麻醉苏醒期 加速手术室周转，提高手术室的利用率,PACU的硬件要求 在手术室内或紧邻手术室，并在同一建筑平面 室内类似ICU，大病房开放式床位，方便观察病人;床位与手术室相匹配，1：1.52 每张床装有车轮、可升降护栏，以及配备呼吸机、各种监护仪（自动测定ECG、Bp、P、SpO2等） PACU的使用面积不小于30平米，每张床位使用面积不小于10平米 室内光线充足，配有空调、中央供氧、中心负压吸引和多个电源插座 必备移动的紧急抢救车（可实施气管切开或插管、除颤、起搏、肺动脉穿刺、胸穿引流等抢救措施）,PACU的软件要求 工作人员必须掌握以下各项技能： 气管插管术 气管拔管的指征和时机 呼吸机的使用 复苏措施和各种药物及仪器设备的使用 各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。,1.接收病人 麻醉医生与护士交接班内容： 患者姓名性别年龄、过去史现病史及药物过敏史。 麻醉方法、麻醉药及用量、麻醉中的并发症、麻醉镇痛药、肌松剂的种类用量和最后一次的用药时间。 手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。 术中异常情况、处理经过和处理结果。 交班时，双方共同完成病人收入PACU后的首次监测，如有异常情况，共同处理。,PACU的护理工作程序,2.护理与记录 面罩吸氧，遵医嘱进行输液等治疗； 观察并监测ECG、SpO2、生命体征等项目； 病情稳定每15分钟一次，重者5-10分钟一次。 3.评分 Post-Anesthesia Recovery Score（PARS评分），Aldrete J A. 1995年提出 动态评分，可定量评估麻醉后患者的恢复情况 根据评分，确定病人下一步是返回一般病房，还是送到ICU进行治疗。,PACU的护理工作程序,PARS麻醉后恢复评分表（Aldret）,4.转出病人 一般成人留室2小时，儿童1-2小时； 评分达到9-10分可转回外科普通病房；生命体征不稳、病情较重者，需送ICU继续监护。 转出病人时需注意： 提前电告病房作好接班准备，PACU工作人员应全程护送。 病人转送途中，必须有EKG、SpO2和NIBP等监测。 到达病房后，要协助接班人员将病人安全地抬到病床。 测量BP、SpO2，并向病房的医生护士做好交班。双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开。 出现异常情况应及时处理。,PACU的护理工作程序,1. 一般护理 2. 病情观察 3. 并发症的预防与治疗 4. 心理护理,三、麻醉后的护理措施,1. 一般护理,体位： 全麻后平卧，头偏向一侧，直至清醒 腰麻后去枕平卧68小时 硬外麻后平卧46小时 饮食：根据手术和麻醉方式考虑。 吸氧：全麻或大手术后常规吸氧。 体温护理：保暖但不局部加温。 防止意外损伤：出现苏醒先兆时更要加强保护。 疼痛护理：,扩展知识：术后镇痛方式的发展,传统的肌肉注射镇痛药、帮助病人缓解术后伤口疼痛的方式，实际效果并不满意。 目前，方便、省力、及时、止痛效果更好的PCA模式已成为主流。 PCA，Patient controlled analgesia 病人自控镇痛，是一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理“的一种疼痛处理技术。,一次性镇痛泵 （临床应用最广泛，有体积小、无需动力、无程序错误、操作简单、便于携带等优点）,PCIA （经静脉给药）,PCA的给药途径：,硬膜外病人自控镇痛（PCEA） 主要适用于胸背部及其以下区域疼痛的治疗。常用局麻药或阿片类镇痛药。 镇痛效果确切，副作用相对较少。 经静脉病人自控镇痛（PCIA） 操作容易，起效快，适用范围较广。常用药物包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。因是全身用药，副作用较高，镇痛效果也逊于PCEA。一般不可背景输注，只能单次剂量。 神经丛病人自控镇痛（PCNA） 用于上肢手术后镇痛可取得满意的疼痛效果，且该法阻滞交感神经，扩张上肢血管，可增加断肢(断指)再植的成功率。 经皮病人自控镇痛（PCSA） 经皮下给药镇痛，适用于静脉穿刺困难的病人及长期需要PCA治疗的病人，可避免其它PCA方法穿刺和导管留置引起的并发症。镇痛效果和副作用类似于PCIA。,PCA的优点：,PCA能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异，做到按需给药; 病人自我控制，镇痛效果好; 减少病人疼痛时等待医护人员处理的时间，减轻医护人员的工作负担； 提高病人及其家属对医疗品质的满意率; 镇痛药物的血药峰值浓度较低，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，可减少传统镇痛治疗时过度镇静的副作用; 减少术后并发症的发生率。,2. 病情观察,每1530min测生命体征，并观察记录病人意识、肢体运动及感觉、皮肤色泽等情况。 麻醉恢复期需做PARS评分。 危重病人应做心电监护，记录液体出入量。 观察有无麻醉手术后不适及并发症的发生。 发现异常及时报告医生，并配合处理。,3. 防治并发症,（1）椎麻常见并发症 低血压、腰麻后头痛、全脊髓麻醉、呼吸抑制、尿潴留、脊神经穿刺损伤、硬膜外血肿 （2）全麻常见并发症： 呕吐误吸、呼吸道梗阻、低血压、心律失常、高热惊厥、苏醒延迟或不醒 （3）二者共同常见的并发症 低血压、呼吸抑制、低氧血症 （护理时应特别注意维持循环和呼吸功能）,腰麻后头痛 表现：多发生在麻醉后13天，头部钝痛或搏动性疼痛，常位于枕部、顶部或颞部；坐、立、抬头时加剧，平卧时减轻。 原因：CSF从穿刺针眼处漏出，导致颅内压下降，血管扩张而引起头痛；也可因脑膜受刺激而头痛。 预防与处理： 穿刺宜选择细针，避免反复穿刺； 腰麻后去枕平卧68h； 增加补液量，或在硬膜外腔注射5% GS 1530ml； 疼痛难忍可使用镇静止痛药； 中医针灸太阳、印堂、风池等穴位。,全脊髓麻醉的护理 表现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止。 原因：硬外麻穿刺误入蛛网膜下腔，麻药在CSF中迅速弥散而麻醉了全脊髓甚至延髓。 预防措施：注药前需回抽确定是在硬膜外腔，并先用试验剂量，术中要防止病人躁动。 急救处理： 加强呼吸管理（气管插管接呼吸机辅助呼吸） 维持有效循环血量（加速输液、给升压药） 胸外心脏按压,尿潴留 表现：椎麻术后很久没有正常排尿，下腹部胀痛难受。 原因：主要因支配膀胱的脊神经功能恢复较晚，或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功能恢复较晚，排尿反射被抑制；也有患者不习惯在床上排尿的因素。 处理： 稳定患者情绪，让其试着改变体位排尿； 热敷和按摩下腹部，听流水声，诱导排尿； 针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位； 诱导无效后，再在无菌下导尿。,脊神经损伤 原因：穿刺针直接损伤或因导管质硬引起损伤。 表现：一侧肢体的电击样放射痛，伴感觉运动障碍 处理：应立即停止进针，调整方向。症状严重者应放 弃阻滞麻醉。事后辅以激素、维生素等药物和局部理疗。 硬膜外血肿 原因：硬膜外腔的静脉血管丛受损。 表现：较大的血肿可压迫脊髓引起截瘫。 处理：避免粗暴操作。发生后卧床休息、用止血剂。早期(血肿形成8小时) 可行椎板切开减压和血肿清除术。,呕吐误吸 原因：麻醉前未严格禁食，饱餐后的急诊病人；昏迷病人、产妇和小儿等，呕吐时咽喉的保护性反射减弱或消失。 后果：引起吸入性肺炎、肺不张