中国晕厥诊断与治疗专家共识_().ppt

2014中国晕厥诊断与治疗 专家共识解读,本共识主要参照ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国内本领域的专家集体编写而成, 旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件, 帮助临床医生确立晕厥诊断, 制定恰当的治疗方案。,晕厥的流行病学,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16% 女：19%,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(T-LOC)， 特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复 容误诊为晕厥的临床状态：昏迷、癫痫、TIA、低血糖、过度换气综合征等,一、晕厥的定义,二、晕厥的分类,1.神经介导的反射性晕厥 血管迷走性晕厥 情境性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型晕厥 2.体位性低血压及直立不耐受综合征 3.心源性晕厥: 心律失常性晕厥 器质性心血管疾病性晕厥,三、晕厥的诊断及危险分层,(一)明确是否是晕厥?,(二)晕厥病因诊断,1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。 2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重) 3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。,神经介导的反射性晕厥,1发生在起立动作后 2晕厥时记录到血压降低 3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史 4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等 5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足,体位性低血压及直立不耐受综合征,晕厥原因及分类,窦房结功能异常 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常,心律失常性晕厥,心律失常性晕厥常见心电图表现,清醒状态下持续性窦性心动过缓40次min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏3 S 莫氏度型或度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。,梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压,器质性心脏病或心肺疾患引起晕厥,血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。 体位性低血压致晕厥多见于老年人，40岁的患者少见。 反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致TLOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。,（三）危险分层,当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。 风险分层的流程见图。,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 早发家族史 (50岁), 不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,短期危险因素,1 近期(730 d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。 2 具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估， 3 具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。,四 辅助检查,可疑体位性低血压，平卧和站立3 min后测量上臂血压 阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg 可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下,直立位评价（卧立位试验）,直立位评价（直立倾斜试验）,诊断反射性晕厥的重要检查 分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。 心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值 而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。,倾斜试验推荐方法,(1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟； (2)倾斜角度600700； (3)被动倾斜时间2045分钟； (4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为1520分钟； (5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位； (6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g； (7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。,倾斜试验推荐方法,倾斜试验阳性反应的分类,1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。,倾斜试验阳性反应的分类,倾斜试验适应证,I级 1 从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。 2 临床上提示可能为反射性晕厥的患者。 II级 1 了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。 2 鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。 3 评估不明原因反复晕倒的患者 4 评估反复先兆晕厥或头晕,倾斜试验适应证,倾斜试验诊断价值,I级 1无器质性心脏病的患者，当诱发出自发性晕厥时倾斜试验可以作为诊断方法，无须做进一步检查。 2有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥之前应首先排除心律失常或其他心源性晕厥。 II级： 除诱发晕厥外倾斜试验异常反应的其他临床意义尚不清楚。,倾斜试验诊断价值,III级 1 评估治疗效果。 2 缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄。,心电监测(无创和有创),院内心电监测、 Hoher 植入性心电记录器(ILR) 远程心电监测。,心脏电生理检查,电生理检查敏感性和特异性不高 不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。,超声心动图和其他影像学技术,在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。 明确结构性心脏疾病。 经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。,运动试验,适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者 诊断标准： (1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压 (2)运动过程中出现度型或度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。,心脏导管检查,对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常,精神心理评价,适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。 诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。,颈动脉窦按摩（CSM）,大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3 S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。 整个过程持续心率和血压监测。 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。,神经评估,可疑为癫痫的患者 考虑晕厥为ANF（自主神经功能障碍）所致 CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行 神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。 注意“锁骨下窃血”综合症,五 治疗原则,延长生命，防止躯体损伤，预防复发 病因和机制评估决定最终治疗方案。 针对病因隐形特异治疗和预防。 病因不明，根据危险分层进行合适的治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡,心内,晕厥: 何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量,心动过缓: 起搏治疗 室上速: 消融, 药物, 器械 室速: ICD, 药物, 消融 血管迷走性(神经介导) 晕厥 ?,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素 对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗 对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实,基础治疗,避免诱发因素 药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致 慢性心律失常,起搏器治疗,ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者,Baseline BP 136/67 mmHg HR = 115 bpm,基线 倾斜,BP 54/30 mmHg HR = 39 bpm,血管迷走反射,BP 47/29 mmHg PCL = 700 msec,A-V 起搏周长 = 700 ms,血管迷走反射的生理表现: 混合型,血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型,基础 平卧 HR 85 bpm BP 150/83 mm Hg,倾斜8分钟 HR 140 bpm BP 70/50 mm Hg,恢复, 平卧 HR 145 bpm BP 138/78 mm Hg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型,交感神经传出,血管迷走反射和药物治疗靶点,迷走神经传入,Beta受体阻滞剂 Dysopyrimide,选择性5羟色胺再摄取抑制剂,迷走神经传出,抗胆碱,血管升压药 茶碱,皮质激素 盐/水 长筒袜,血管迷走性晕厥的治疗,盐 但应用广泛,血管迷走性晕厥 有关药物治疗的随机研究,Mahanonda 阿替洛尔 42 + (95) vs 安慰剂 倾斜: 5% vs 62% 症状改善 71% vs 29% Madrid 阿替洛尔 50 (01) vs安慰剂 晕厥复发，62% vs 46% Flevari 普萘洛尔, 30 (02) 纳多洛尔, 安慰剂 进入该研究后三组患者症状都改善 Raviede 乙苯福林 126 (99) vs安慰剂 (24% vs 24%) Perez 甲氧胺福林vs 61 + (01) 保守治疗 无症状，81% vs 13% (非盲法) Ward 甲氧胺福林vs 16 + (98) 安慰剂 症状改善, 生活质量,研究 药物 患者 结果,Prevention of Syncope Trial (POST) 多中心、随机、对照 208名既往迷走晕厥史 应用美托洛尔 25-100mg/d 随访1年 美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异,Sheldon.Circulation.2006;1164,晕厥的预防试验 (POST) 美托洛尔 vs. 安慰剂,血管迷走性晕厥 最近的起搏器治疗随机试验,Selection criteria vary Binary vs time to first recurrence,VPS 54 心率骤降 开放试验 + (相对危险 降低85%) VASIS 42 DDI 开放试验 + 滞后功能 (5% vs 61%) SYDIT 93 心率骤降 起搏 vs + 阿替洛尔 (4.3% vs 25.5%) VPSII 100 心率骤降 双盲 ,研究 患者* 治疗 设计 结果*,* *,VPS II,Connolly: JAMA, 2003,累计风险,随机后月数,No. at risk 只感知不起搏 52 37 35 32 31 21 双腔起搏 48 37 35 34 34 18,Only sensing without pacing (ODO),Dual-chamber pacing (DDD),血管迷走性晕厥 治疗方案,晕厥进展或不可耐受,永久起搏器 (CI),联合/中枢,血管迷走性晕厥 治疗方案,不明原因晕厥,文献报道18%-36% 是否需要治疗，如何处理？,排除心源性晕厥， 当心脏评估不支持心源性晕厥时， 即使原因不明，预后相对较好 长期随诊,小结,2014 版晕厥诊断与治疗中国专家共识从定义、危险分层、诊断以及治疗等方面对晕厥做了崭新的诠释，对规范晕厥的诊断和治疗将发挥重大作用。 与2006版晕厥诊断和治疗专家共识的两个重要不同点,小结,与06版的两个重要不同点,第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者： A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗； B：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样