腔静脉滤器临床应用的现代策略.ppt

肺动脉栓塞是肢体深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis -DVT）形成后的严重合并症。William报道4660%肺动脉栓塞与DVT有关。竹中统计935例肺动脉栓塞，因DVT所致为72%。我们研究表明：在DVT病人中，45%可以发生肺动脉栓塞。,前 言,William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pathophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259. 竹中秀裕：肺动脉栓塞症下肢静脉血栓症。阪市志 1974，23：217.,肺动脉栓塞的预防,肺动脉栓塞是一种继发性疾病，原因多数来自于肢体静脉血栓形成后的脱落，这一观点目前已达到共识。预防肺动脉栓塞的发生是完全可能并是非常重要的。预防的具体方法为主动预防与被动预防两种。主动预防-预防肢体静脉血栓形成。被动预防-对已形成肢体静脉血栓并已导致或可能导致肺动脉栓塞的病例进行腔静脉栓子脱落拦截。,Phlgmatia alba dolens. In:Trousseau A.Clinique mdicale de iHtel-Dieu de Paris.3rd ed.Vol 3,Paris:J.B.Baillire.1868:652-695. Greenfield LJ, Michna BA.Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena filter.Surgery 1988:104;706-712.,应用腔静脉障碍法预防PE是Trousseau 早在一百四十年前1868年提出的.,92年后既1960年第一个滤器产生,肺动脉栓塞的被动预防-滤器释放,近年来随着上述观点逐渐被人们接受，作为预防肺动脉栓塞发生的重要手段-腔静脉滤器，已被广泛应用于临床。 我们是在国内较早提出应用腔静脉滤器预防PE观点的，并发表了许多文章。,前 言,张福先:肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨。中华呼吸和结核杂志2000、9（23）：531-533。 张福先:肢体深静脉发生的类型与肺动脉栓塞发生的关系。中华新医学杂志2001、10（2）：885-887。 张福先: Incidence of Pulmonary Embolism in Patients with Deep Venous Thrombosis. Asian Journal of Surgery,2001,1(24):S44 张福先:腔静脉滤器植入预防致死性肺动脉栓塞发生 中国实用外科杂志2005年4（ 25 ）：217-219 张福先: How many can occur Complication of Pulmonary Embolism in the Patients with Deep VenousThrombosis ？中华医学杂志英文网络版. 张福先:腔静脉滤器植入并发症的预防与处理 中华普通外科杂志2005年9（20）：566-567,近年来针对PE与滤器发表文章,但滤器应用同时一直伴随着很多争议。 如何正确的、科学应用滤器一直是人们所期待的 那么伴随着时代的发展,如今国际同行们如何认识滤器的临床应用,持有什么样新观点呢? 现通过大量复习近期文献并结合我们的临床经验进行论述如下:,前 言,一、应用数量越来越多,滤器,外科手段,Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66 (1753例滤器植入回顾）,Stein 统计美国国家医疗中心数据库内50个洲、地区医院资料表明：全美滤器应用量在1979年为2000个，1999年为49000个，增长了20倍。 波士顿Goldhabe报告:15%的DVT病人被植入滤器. 2003年全世界滤器应用总量为140，000个。 我国目前估计每年约应用3000-4000个。,Stein PD, et al：Twenty-one-year trends in the use of inferior vena cava filters. Arch Intern Med. 2004;164:15411545. Rogers FB, et al：Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: The EAST practice management guidelines workgroup. J Trauma. 2002;53:142164. Goldhaber SZ,Tapson VF. For the DVT FREE steering Committtee.Aprospective registry of 5451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis.Am J Cardiol,2004:93;259-262,1998年2005年3月我院为80例病人植入滤器 男性56例，女性24例 年龄分布为19岁87岁，平均年龄：64岁 80例病人均患有DVT，并全部通过肢体彩色超声检查被证实,临床资料,二、应用范围越来越广,1、年龄小,女性,男性,Athanasoulis,Kaufman,Halpern et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66,30岁,70岁,Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66 (1753例滤器植入回顾）,年龄7-96岁,美国国家创伤中心数据库,17岁以下儿童创伤116,357 例, 滤器植入214 例(0.18%). DVT 65例, PE 28例.,Cook A,et al:Use of vena cava filters in pediatric trauma patients: data from the National Trauma Data Bank. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1114-20, 已经发生或高度怀疑发生肺动脉栓塞的DVT病人。 因伴随某些疾病而不能进行有效抗凝和溶栓治疗的DVT病人。 血栓发生在危险部位的DVT病人。 DVT病人要求植入腔静脉滤置者。,2、应用指征在扩大,腔静脉滤器植入主要指征,I C van Marle,et al: Guidelines for the Endovascular Treatment of Peripheral Vascular Disease. SAMJ 2005,7( 95), 519-526,抗凝,溶栓的禁忌症 抗凝,溶栓的并发症 抗凝失败 预防肺动脉栓塞 禁忌症: 恶性凝血障碍性疾病,血培养阳性的败血病. 在相对限制性时间内预防PE应用临时性滤器,南非2003年腔内血管外科会议,Dovrish Z,et al:Retrospective analysis of the use of inferior vena cava filters in routine hospital practice. Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):150-3.,两所大学109例滤器植入 因抗凝禁忌症(n = 61, 56%) 预防(n = 29, 27%),以色列学者Dovrish Z,在美国每年临床应用49000个滤器中45%因DVT、36%因PE、19%既无DVT、也无PE，仅是对被推测有发生PE可能的高危性病人进行预防。 来自哈佛大学1753例滤器的总结：在可疑PE而植入滤器病例中，有血栓栓子存在38.6%、DVT55.9%。而无任何血栓栓子存在证据为4.7%。 滤器植入10天和30天后进行外科手术各为24.5%、36.8%。,Stein PD, et al：Twenty-one-year trends in the use of inferior vena cava filters. Arch Intern Med. 2004;164:15411545. Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66, DVT,单纯预防,PE,Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66,Douketis、Stein认为：对于急性肺动脉栓塞来讲，仅有5%-8%的病人能够得到及时、正规的溶栓和抗凝治疗，而且溶栓、抗凝治疗可以导致26%的病人发生合并症。,腔静脉滤器置入指征的科学选择,显然对可能发生肺动脉栓塞的高风险病人，早期置入腔静脉滤器进行预防是明智。Cohen、Fink、Lossef和Simon等学者甚至提出：对具有高危或已经发生静脉血栓的恶性肿瘤、妊娠、复合外伤（特别是伴有肢体损伤）和高龄病人常规置入腔静脉滤器，从而代替抗凝治疗，因后者的合并症和危害远远高于前者。,腔静脉滤器置入指征的科学选择,其实这种观点我们很早就已经接受并应用于临床 。Decousus 对 400 例患肢体 DVT 并具有发生 PE 高危险的病人随机分成腔静脉滤置入和非置入两组，每组 200 例，两组均同时进行抗凝治疗。通过两年跟踪随访，发现虽然两组的总死亡率无明显差异，但在腔静脉滤器组，死亡率与 PE 无关。而在非腔静脉滤器组， 80% 的死亡率与 PE 有关。由此可见腔静脉滤置入无是必要和有效的。然而无选择和依据的滥用是不对的，唯有积极，科学，合理,慎重的应用方是我们的倡导和追求。,腔静脉滤器置入指征的科学选择,我们认为下腔静脉滤器植入必须遵循两个原则，1.病人静脉内有血栓存在并可能发生脱落。2.病人有发生肺动脉栓塞或可能发生肺动脉栓塞的证据。,我们的体会与观点,我们认为发生在以下情况的肢体深静脉血栓易发生肺动脉栓塞，应引起注意： （1）30岁以下的年轻人 （2）发生在盆腔髂静脉内的血栓 （3）发生在右下肢的深静脉血栓 （4）伴有血液疾病和肿瘤的肢体深静脉血栓,我们的体会与观点,三、创伤与滤器,Gonzalez RP et al: Prophylactic inferior vena cava filter insertion for trauma: intensive care unit versus operating room. Am Surg. 2006 Mar;72(3):213-6.,134个滤器作为预防在外伤后被植入, 58% in the OR and (42%) in the STICU in the OR were orthopedic injury (60%), spinal cord injury (25%), and head injury (15%) in the STICU were head injury (38%), orthopedic injuries (34%), and spinal cord injury (25%),美国学者Gonzalez,四、滤器与肿瘤,26年1753例滤器植入回顾 伴随疾病肿瘤52.8%、循环系统疾病21.8%、外伤11.9%。,美国哈佛大学医学院Athanasoulis,Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66,Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66,法国血栓研究协作组（PREPIC）报告滤器组(200例)中:肿瘤病人为16%. 国际肺动脉栓塞协作中心（ICOPER）登记的2284例non-massivePE病人中肿瘤约为22%。 肿瘤病人好发DVT的原因:化疗、手术、原发疾病的发展和一些综合因素。病生静脉血流缓慢、高凝、血管壁损伤、化疗、激素。,The PREPIC Study Group: EightYear Follow-Up of Patients With PermanentVenaCave Filters in the Prevention of PulmonarEmbolism.Circulation.2005;112:416422. Kucher N,et al:Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82。 Pavic M et al：Venous thromboembolism and cancer. Rev Med Interne. 2006 Apr;27(4):313-322.,五、临时滤器与永久滤器,俄罗斯学者Prokubovsky VI 认为:临时滤器是预防PE最有前途的方法. Shih认为:对有抗凝禁忌症的高危DVT病人,临时性滤器可以有效预防PE,永久性滤器不能改变长期生存率,同时增加相应的合并症.,Prokubovsky VI ,et al: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava.Angiol Sosud Khir. 2005;11(3):27-35 Shih MC et al: Real-time magnetic resonance-guided placement of retrievable inferior vena cava filters: comparison with fluoroscopic guidance with use of in vitro and animal models. J Vasc Interv Radiol. 2006 Feb;17(2 Pt 1):327-33,Antevil JL,et al:Retrievable vena cava filters for preventing pulmonary embolism in trauma patients: a cautionary tale. J Trauma. 2006 Jan;60(1):35-40.,Group I: January 2000 to August 15, 2002, 5,042 Group II: August 16, 2002 through December 2004, 5,038 临时滤器的植入 Group II是Group I (161 3.2% versus 55 1.1% ;p 0.001).,来自美国Scripps Mercy Hospital 创伤中心报告,Motsch J et al:Update in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Feb;19(1):52-8.,小分子肝素能有效治疗DVT和PE 临时滤器能有效预防PE,永久性滤器不能提高病人的长期生存率并增加相应的不良合并症. 当DVT危及病人的肢体生存和PE时应该应用溶栓疗法.,德国Motsch提出现代观点,美国North Carolinada大学Sing 报道,4个中心(2000-2004年) 25,658例外伤病人,PE146例(0.6%) PE平均发生在7.5天,11%发生在第21天,致死性为7.7%.最长为43天. 临时滤器植入平均19天 死亡率17.8% (N = 26) , PE所致85% (N = 22) 两例病人在取出滤器后出现PE并死亡, (days 21 and 43) 滤器取出应该因人而宜,不能硬性遵循开发商意见.应在创伤得以很好恢复,PE危险性最低时取出.,Sing RF et al:Timing of pulmonary emboli after trauma: implications for retrievable vena cava filters. J Trauma. 2006 ;60(4):732-4,Hoff and Rosenthal reported 24% and 10% 病例在确定取回临时滤器时存在血栓扩展情况. Rosenthal报告127例临时滤器，45例没有取出。 Kirilcuk报告：28例临时滤器仅有8例（35%）被取出。 日本学者Hamada在绵羊IVC内植入新型临时滤器，3-5个月后成功取出.,Rosenthal D, et al:. Role of prophylactic temporary inferior vena cava filters placed at the ICU bedside under intravascular ultrasound guidance in patients with multiple trauma. J Vasc Surg. 2004;40:95964. Allen TL, et al:Retrievable vena cava filters in trauma patients for high risk prophylaxis and prevention of pulmonary embolism. Am J Surg. 2005;189:656661. Prokubovsky VI ,et al: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava.Angiol Sosud Khir. 2005;11(3):27-35 Kirilcuk NN et al：Are temporary inferior vena cava filters really temporary? Am J Surg. 2005 Dec;190(6):858-63 Rosenthal D,et al：Retrievable inferior vena cava filters: initial clinical results. Ann Vasc Surg. 2006 Jan;20(1):157-65.,临时滤器后置换永久滤器,导入系统上的放射标记,Tempofilter 位于初始位置,导鞘内的永久滤器,Tempofilter 向上移动,撤走 Tempofilter 以及永久滤器的导入系统,永久滤器的展开,Binkert et al: Retrievability of the Recovery Vena Cava Filter afther Dwell Times Longer than 180 Days. J Vasc Interv Radiol 2006;17:299-302,From Brigham and Womens Hospital.Boston 3个中心13例病人植入Bard 临时滤器平均254.279.2，（180天419天） 滤器被顺利取出，没有遇到困难。 长时间放置的原因：因创伤恢复期，病人不能移动（n=6）、为了有效抗凝（ n=3）、病人对取出滤器犹豫（ n=3）、失去随访（ n=1）。 所有滤器通过右颈内静脉取出。 所有滤器在取出前没有血栓、没有移位、8例出现倾斜（3-25）、2例滤器脚穿透腔静脉壁，但取时没有损伤腔静脉、1例出现腔静脉狭窄，狭窄率29%。,六、 Post-Filter 治疗,来自法国400例病人8年随访报告:再发DVT滤器组35.7%,非滤器组27.5%.在血栓复发病例中,60%-54%没有坚持应用抗凝治疗 Dovrish Post filter长期口服抗凝药可以提高生存率,Dovrish Z,et al:Retrospective analysis of the use of inferior vena cava filters in routine hospital practice. Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):150-3.,The PREPIC Study Group: EightYear Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cave Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism.Circulation.2005;112:416-422.,所有病人中除不能进行有效抗凝和溶栓病人外，其余在滤器植入后被进行抗凝（速必凝0.40.6/12h7d），次日常规溶栓治疗（思凯通50万U/d5d），7日后口服华法令至6个月。 86%病例被随访至今，未发生致死性肺动脉栓塞，腔静脉通畅率为90%以上。 3例病人在1年后复查时发现滤器直径缩小至原被植入后开放直径的1/3，CT检查提示滤器部位腔静脉血栓机化、管腔闭塞，病人双下肢反复肿胀，难于控制。,我们的经验,滤器植入后造影示开放良好,两年后下腔静脉因血栓形成后机化，血管回缩而发生闭塞，同时滤器形态也发生明显变化,患者因此而出现难已控制的顽固性肢体肿胀,我们提出Post-Filter病人终生抗凝治疗观点,病例6 曹金香、女74岁、病志号：262581，入院：2002、10月26日,手术前,病例6 肺动脉血栓消融,病例6 肺动脉造影与滤器,手术后6天,肺动脉栓塞病人在胸部CTA中表现,七、大宗病例、长期随访报告增多 滤器得到客观、科学的评价,美国DVT-FREE Registry,5451 例DVT 183 study sites （2001、10-2002、3）. 781 (14%) 被植入滤器 (235 outpatients,546 inpatients) . contraindication to anticoagulation (n = 271), prophylaxis (n = 259), major bleeding related to anticoagulation therapy (n = 92). anticoagulation failure (n = 73).,Michael R. Jaff et al: High utilization rate of vena cava filters in deep vein thrombosis Thromb Haemost 2005; 93: 1117-1119,The PREPIC Study Group: EightYear Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cave Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism.Circulation.2005;112:416-422.,200例滤器植入,200例非滤器植入 PE发生率在滤器组6.2%,非滤器组15.1%(46%应用抗凝药). 7例致死PE:滤器组2例,非滤器组5例. 19例非滤器组病人在随访被植入滤器 滤器发生血栓13%. 总生存49.5%,死亡50.3%. 结论:滤器可以预防PE发生,但增加DVT发生,不能降低远期生存率.,法国-The PREPIC Study Group 400例DVT病人8年随访,Kucher N,et al:Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82,瑞士、意大利、美国主持的国际肺动脉栓塞协作中心登记International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)- 52中心,7个国家,2392 例PE, massive PE 108 (4.5%)