课件：妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病。称GMD（gestational mother of diabetes) 。,一、定 义,特点,糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病，其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主、继发脂蛋白质代谢障碍、水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。后者占80%.GDM的发病率世界各国报道差异较大，在1%5%，我国97年为2.9%。大多数DGM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。,二、妊娠期糖尿病的分类,隐性糖尿病 患者无自觉症状，且空腹血糖正常或稍高，但糖耐量试验异常，现又称为糖耐量试验降低（IGT），病人一旦妊娠往往病情加重，发展为显性糖尿病。 显性糖尿病 有典型的糖尿病症状，三多一少，空腹血糖升高。青少年时期发病者为型糖尿病，多为遗传性。40岁以后发病为型糖尿病。 妊娠期糖尿病 妊娠期发生或发现的糖尿病（GDM）。,三、妊娠合并糖尿病的分期,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年 D级：10 岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病 F级：糖尿病性肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史,（一）孕妇的影响 自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。,四、妊娠合并糖尿病对母儿影响,妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高48倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达50以上。 感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达720，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。,羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。 分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。,酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。,早产 发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。 远期影响 约50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率3356。,死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠36周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。,（二）胎儿及新生儿的影响,胎儿畸形 胎儿畸形发病率为510，约为非糖尿病者的26倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形； 中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出； 骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；,泌尿生殖系统 Potter综合症、多囊肾、双输尿管； 消化系统 气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。,巨大儿 发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生。 远期影响 母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症,按照1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT），以利于GMD患者的诊断。,五、实验室检查、诊断,50gGCT时间,所有非糖尿病孕妇，应在妊娠24-28周常规行50gGCT筛查。 具有下列GDM 高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。 GDM 高危因素如下：肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢综合症患者 早孕期空腹尿糖试验阳性 巨大儿分娩史 GDM 史 死胎史及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。,50gGCT及75g OGTT方法,随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完后），1小时抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。 血糖 7.8mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验OGTT。 75g OGTT:空腹12小时后,口服葡萄糖75g,(溶于200-300ml水中，5分钟内服完) 1,2,3小时抽取静脉血检查。 其正常上限为:空腹5.6mmol/L,1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。,诊断：,两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者 糖筛查试验阳性,空腹血糖异常者 OGTT有两项或两项以上达到或超过正常值 仅一项高于正常值诊断为糖耐量异常,六、糖尿病患者妊娠期治疗原则,门诊确诊为妊娠期糖尿病（GDM）者，指导患者控制饮食并收入院。 糖耐量异常（GIGT）者，可在门诊进行饮食控制，并监测空腹血糖及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。 GDM一经确诊,应及时干预,加强母儿监测,控制血糖,以降低母儿并发症,改善围生儿结局,减少或延缓产妇在产后发展成为2型糖尿病,并预防子代2型糖尿病的发生。 GDM基本治疗方案:糖尿病教育;饮食治疗;运动治疗;药物治疗;糖尿病监测。,（1）一般处理,显性糖尿病患者妊娠前全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以利分型。积极治疗，及时处理。,（2）饮食治疗,妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮体。 孕妇每日总热量：75319205KJ，其中碳水化合物占45%55%，蛋白质20%25%，脂肪25%30%。应实行少量多餐，每日分5-6餐。同时适当运动。 饮食控制35天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。 严格控制后出尿酮体阳性，应重新调整饮食；严格控制后出尿酮体阳性同时血糖高者，宜用胰岛素治疗。,蛋白质 妊娠初期不需增加蛋白质摄取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量为6g、12 g ,其中50 %需来自高生理价值蛋白质,如蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。最好每天至少饮两杯牛奶 膳食纤维 膳食纤维具有良好的降低血糖作用,因此,糖尿病孕妇应提倡多食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等,在可摄取的份量范围内,多摄取高纤维食物,增加蔬菜之摄取量,适量食新鲜水果而勿饮果汁等,以保证每日饮食中纤维素含量不少于40 g 为宜,（2）饮食治疗,饮食治疗无效改用RI,将血糖控制在正常范围内。妊娠早期由于早孕反应，可产生低血糖，RI需减量，至3233周RI用量达高峰。产程中停用RI，产后RI用量为妊娠期的1/31/2。,（3）药物治疗,使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按2：1比例混合，早餐时给予总剂量的2/3，晚餐时注射剩余的1/3剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减少夜间低血糖的发生。即所谓“日三”注射疗法）。此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从而形成“日四”注射疗法。,妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理,随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症酸中毒现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值200mg/dl，亦可能发生酮症酸中毒。,诊断 妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆HCO3-升高和pH值7.3，血清中丙酮（+），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。,治疗重点 在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行： 实验室检查，12小时即抽取一次动脉血气分析，监测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况； 小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为0.20.4 u/kg ，维持剂量为210 u/h。, 补液 生理盐水：在12小时内补充46L。第一个1小时中补充1L；接下来的24小时内补入5001000 ml；按250 ml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的80%。 葡 萄 糖：当血糖达到250 mg/dl后开始补充5%糖盐。钾离子：正常或降低时按照1520 mEq/h补充，血钾升高时等待降至正常后按2030mEq/L浓度补充。 碳酸氢盐：如pH7.10，则在1L 0.45生理盐水中加入44mEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。,妊娠期母婴监护,孕妇监护 监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、体重、眼底、肝肾功能等。 胎儿监护 早孕期查AFP了解胎儿有无畸形，中、晚期利用三维超声检查胎儿畸形并了解胎儿宫内安危，晚期采用NST监护。,七、妊娠期血糖控制标准,空腹： 3.5 5.6mmol/L (60100mg/dl) 餐后2小时: 4.4 6.7mmol/L (80120mg/dl ) 夜间: 4.4 6.7mmol/L (80120mg/dl) 餐前30分: 3.35.8mmol/L (60105mg/dl),妊娠期实验室检查及监测,动态监测血糖,查尿常规. HbAIc:糖尿病合并妊娠者,每1-2月测定1次;GDM确诊后检查,根据孕期血糖控制情况,决定是否复查. 肝肾功能:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早中晚期3个阶段进行肾功能眼底检查和血脂测定. GDM确诊时查血脂,血脂异常者定期复查. GDM A2者,孕期应查眼底. NST:糖尿病合并妊娠者以及GDM A2者,孕32周起,每周期1次NST,孕36周后每周2次NST. GDM A1及GIGT,孕34周开始做NST. NST异常者进行超声波检查,了解羊水情况,必要时行OCT试验. B超检查:孕早中期同正常妊娠孕妇,孕28周后应4-6周复查1次B超,监测胎儿发育,羊水量及胎儿脐动脉血流等.,八、分娩时机,终止妊娠的时间 疾病控制良好，血糖正常者尽可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有严重并发症时，应尽早促胎肺成熟，一旦胎肺成为即终止妊娠。地塞米松最好经羊膜腔注射，静脉使用会影响血糖。 无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠。 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。宫颈成熟度不好（Bishop6分）产妇可以使用普贝生促宫颈成熟。,八、分娩时机,有死胎、死产史：或并发子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 糖尿病伴血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者特别胎儿腹部偏大，应放宽剖宫产指征。,阳性,或,结束妊娠 （足月或急性缺氧）,随访,GDM胎儿产前监护流程,护理措施:,妊娠期： 宣教糖尿病的相关知识，给予心理支持，发挥其主观能动性，积极配合治疗 指导合理进食，既要保证孕妇及胎儿的充足的营养，使体重正常增加，又要维持血糖在正常水平无饥饿感，预防酮症酸中毒 指导适当活动，提高机体对胰岛素的敏感性，使体重不致增加过高，有利于控制血糖和正常分娩 定时产前检查，注意尿糖、血糖、尿酮体及肝肾功能情况，监测胎儿是否有畸形，发现异常及时报告,分娩期: 严密观察孕妇的生命体征，鼓励进饮食，保证热量供应，预防发生低血糖； 产程中密切监测宫缩、胎心变化、发现异常及时报告医生。避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程 16小时易发生酮症酸中毒； 分娩后注意子宫收缩，预防产后出血，遵医嘱应用广谱抗生素预防感染。有切口者适当延期拆线； 密切观察血糖波动情况，产后及时调整RI用量，24小时内减少1/2，第二天为原用量的2/3，预防低血糖。,分娩期: 加强卫生宣教，预防感染，出现感染情况应积极控制； 妊娠晚期，严密监测胎儿宫内情况，教会孕妇胎动计数的方法。定时测胎心，每周行1-2次胎心监护。监测胎盘功能，定时行B超检查，了解胎儿情况，预防胎儿宫内窘迫； 遵医嘱应用胰岛素，严格控制用量，防止发生低血糖或酮症酸中毒。,产褥期： 保持腹部或会阴部伤口清洁，及时换药，每天2次会阴抹洗，注意伤口愈合情况； 做好基础护理，帮助产妇保持全身皮肤清洁，注意体温变化，预防产褥期感染；