课件：简明临床监护知识.ppt

,简明临床监护知识,心电图的监护 （一）心电图的形成 心脏的功能： 心脏是血液循环的动力器官，心脏有节奏的 收缩和舒张将血液射入动脉，并流向全身，不断地 循环，从而保证身体组织器官的血液供给。 循环系统包括：体循环和肺循环,心脏的构成： 心脏解剖： 左心房、左心室、右心房、 右心室、右心房：中心静脉压 的零点，在右腋中线和第四肋 间隙水平。,心脏的电激动： 心脏每时每刻按一定的速率和节律跳动，心脏每次跳动前首先产生电激动，这种电激动才是心脏跳动的源动力，电激动始于窦房结（右心房上部和上腔静脉连接处）沿着心脏的特殊传导系统下传，先后兴奋心房和心室，使心脏执行泵血功能。,心脏传导系统 窦房结 房室结 房室束 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化 这个过程非常快，不超过0.2秒,心电图的形成： 心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体 组织传到体表，产生一系列的电位变化，并被记录 下来形成心电图。 心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复 的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞先后 发生的电位变化的综合表现，不是由于心脏的机械 收缩所产生的。,心电导联的概念： 为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔 一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点 的连线代表连轴，具有方向性。,常用导联的种类： 标准肢体导联（双极导联）：反应两电极间的 电压差别无探查电极和无关电极之分。 有导联、导联、导联 图：培训P10,胸导联（单极导联）： 由一个无关电极和探查 电极所组成，其P波明 显，利于诊断心律失常 (V1)和左前壁心肌缺血 (V5、V6)。 分为：V1、V2、V3、 V4、V5、V6、,加压单极肢体导联： 在标准肢体导联的基础上，使肢体导出的电压 增加半倍 分为AVR、AVL、AVF 代表左上肢、右上肢、左下肢,临床常用：按胸前电极位置分： 胸前、胸前、胸前、改良胸前导联 优点：能清晰显示P波及振幅较大的QRS波 能暴露病人心前区以利除颤放置电极板 缺点：导联仅为识别心律失常 不能借用去分析ST段，或更详尽的解释心电图 注意：正极一定要放在负极左侧或下方，否则心电图 将完全倒置。,胸前电极是一次性盘状电极片，具有以下特点： 心电信号的信噪大，肌电干扰小 对病人四肢活动无影响 使用氯化银电极，极化电位稳定，心电图 基线稳定，交流电干扰较小 4 电极留置时间较长，一次使用可达24小时,正常心电图波形的临床意义： 典型心电图各波和波段：,各波的生理意义： P波：反映心房除极过程。时间 0.11秒,振幅 0.25mvP PR间期：反映心房除极到心室除极的时间间隔，正常为 0.120.20秒 QRS波形：反映心室除极的全过程，正常为0.060.10 ST段：正常下偏0.05，上偏0.1 T波：为心室复极波 QT间期：是心室开始除极到复极全部完成所需的时间,心电监测临床意义： （一）心律监测：心跳的规律性，即每次心跳的周期间隔 是否相等。 现代监护仪能够自动监测多种心律失常： 心律不齐、心律紊乱等 临床常见的13种心律失常列表如下,心率监测：心脏每次跳动的次数 引起心率增快的原因： 缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、 药物、异位节律 引起心率减少的原因： 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒， 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,ST段分析：主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞 ST段抬高常见于： 斜坡型抬高：超急性期心肌梗塞、变异型心绞痛 凹面型向上抬：急性心包炎、少数超急性心肌梗塞 弓背型抬高：心肌梗塞急性期、变异性心绞痛 ST段压低常见于： 生理性ST段下降 慢性冠状动脉供血不足 心内膜下心肌梗塞继发ST段改变：心肌肥大、室性早搏 洋地黄中毒,心率和脉率的关系： 心率：心脏每分钟跳动的次数 脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数 正常情况下两者一样 在心律紊乱的情况下（如房颤） 脉率（有效搏动）心率,心率正常值： 成人：60100次/分 小儿：100120次/分 1岁以下：110130次/分 新生儿：120140次/分,影响心电信号的因素： 外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器 对干扰波形没有进行过滤 没有外接地线 心电电极片没有安置好 使用过期的或重复使用一次性电极片 安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、 皮屑导致电极接触不良。,外界干扰： 肌电干扰 运动干扰 电极接触干扰 高频电刀的干扰： 加在人体的电能量所产生的电信 号大于心电信号频率成分丰富，放大器达到饱和状 态，无法观察到正常ECG波形。 若频繁干扰，应仔细检查 外界空间电磁场；ECG监护仪内部故障 导线断裂；电源插头污染，接触不好,无创血压的监测 血压的概念： 血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一 次收缩和舒张的过程中，血流对血管壁的压力也 随着变化。,血压的组成 （一）收缩压： （SBP） 心室收缩时，主动脉压力增高，在收 中期达到最高值， 这时的动脉压即为收缩压。 主要代表心肌收缩力和心排血量 重要性：克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应 正常范围：成人 90130mmHg 小儿 年龄280mmHg 婴儿 月龄2 68mmHg 90mmHg 低血压，尚可代偿 70mmHg 脏器血流明显减少，难代偿 50mmHg 易发生心跳骤停,（二）舒张压（DBP） 心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末动脉 血压最低值即为舒张压。 舒张压主要和冠状动脉的血流有关 冠状动脉灌注压=DBPPAWP 正常值： 成人 6090mmHg 小儿 收缩压的1/21/3,（三）平均动脉压（MAP） 是心电周期中的平均血压，即在一个心动 周期中，每一瞬间动脉压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压舒张压） MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关 MAP=COSVR MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAPICP（颅内压）,(四）脉压 脉压=SBPDBP 代表每搏量和血容量 正常值：3040mmHg（4.0-5.3KPa),动脉血压是一个易变的参数： 它与人的生理状态、情绪状态以及 测量时的姿态和体位有很大的关系，容易 受到外界因素的影响。,血压监测的方法： 有创血压和无创血压 无创血压采用震荡法,震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测 量的新方法，其原理是利用袖带充气达到一定压力 完全阻断动脉血流，随着压力的减小 ，动脉血流将 呈现完全阻闭逐渐开放完全开放，动脉血管壁 的搏动将在袖带内产生震荡波。 产生第一个最明确的信号可反映SBP 震荡幅度达到峰值时可反映MAP 当袖带中的压力突然降低时可反映DBP,图培训教材,震荡法 优点： 1 消除人为因素 2 测量结果具有客观性和可重复性 3 无创伤，适用于不同年龄 缺点： 1 必须找到规则的动脉压力 2 标波方式发生困难时测量结果可能不可靠 3 测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化 4 特殊情况下，不适用,注意事宜： 1 保证良好的测量方法 安放位置、袖带尺寸、松紧程度 2 正确的测量方法 手臂和右心房同高，并外展45度 消除外界干扰：如袖带是否漏气，导管是否打折 除非病情需要，不必频繁测量血压。,无创血压不适用条件 （一）严重高血压：收缩压超过250mmHg，不能 完全阻断血流，袖带可能持续冲气，量不出血压 （二）严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动 测压需要一定的时间（2分钟），血压太低， 连续显示无法瞬间的血压变化，可能反复冲气。 （三）血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想 临床上如：嗜铬细胞瘤病人的手术 （四）心脏手术及各种危重病人,血压正常差别： 血压低早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟 左右差别1020mmHg 上下差别下肢血压比上肢血压高30-40mmHg 男女差别男子稍高,血氧饱和度（SPO2）监测 （一）概念 氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和 还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白 而被输送到全身组织。 SPO2 是血液中氧合血红蛋白（包括氧合血红蛋白 和还原血红蛋白）的比例，反映血红蛋白和氧结合 的程度和机体的氧合状态。 能够监测氧合功能，早期发现低氧血症,（二）原理 根据光比色法原理，利用不同组织吸收光线波长 的差异，设计脉搏血氧饱和度仪 氧合血红蛋白（HbO2） 还原血红蛋白（Hb） 660nm 对红光吸收 少 多 940nm 对红外线吸收 多 少,血红蛋白和氧合血红蛋白的光分子消光系数,氧饱和度探头一侧装有光发射器（发光二极管） 射入光线通过组织后变为传出光线，被探头的光探测器接受，将光信号经过放大，根据Beer定律，由 微机换算成SPO2。 计算公式：R= AC660/DC660 AC990/DC990 AC代表有搏动的光吸收 ；DC代表无搏动的光吸收 R越小SPO2越高 R越大SPO2越低 正常情况下手指只有小动脉搏动，毛细血管和小静脉不搏动。,血液容积记录图波形,（三）监测的部位 手指、耳垂、脚趾、 （四）探头类型 成人型 、小孩多功能型,（五）影响血氧饱和度的因素 传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动： 会影响规则脉动信号的提取 强光环境对信号的干扰： 当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器 偏离正常范围，测量不准确 末梢循环差： 如休克、手指温度过低；都会导致被测部位 动脉血流减少，使测量不准或测不出 同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响脉冲 指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难,心排血量（CO） （一）概念 心输出量是反映病人心功能的一个重要参数 指标，能够了解心脏的泵血功能，计算心脏作功 及体循环和肺血管阻力，可早期发现低血容量、 低血压、心力衰竭和循环功能不全，全面评定 心血管功能,（二）测量方法 无创伤法： 1心阻抗法 2超声多普勒 3食管超声心动法 有创伤法： 采用温度稀释法,温度稀释法： 插入漂浮导管右心房肺动脉 导管前端有温度传感器 经导管向右心房注入冷生理盐水 溶液和血液混合后发生温度变化 分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和 传导时间心排血量计算描记 时间温度线的面积 计算心排血量及其他血液动力学指标 连续测量3次，取平均值,图培训教材图P22,（三）温度稀释法指示剂的条件 可采用生理盐水或5%葡萄糖水 030水温均可测出CO值 生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 所以室温盐水即可 室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性 注射速度：不可太慢（413.5秒）否则测不出 CO或读数偏低 两次测量间隔时间 室温盐水35秒 冰盐水70秒 以使肺动脉血温回升,（四）临床意义 诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后 绘制心功能曲线，分析CI（心脏指数）和 PAWP（肺小动脉挈压）关系，指导输血 补液和心血管治疗 测量范围：0.520L/min 正常值： 48L/min,（五）测不到CO的原因 病人本身CO太低 测量技术有问题 位置不到位：如心脏扩大的病人，漂浮导管 在右心室内打圈 注射速度太慢：从肺血流到肺动脉时间延长 温差减小，会测不到CO 盐水和血流温差太小：测不到CO 解决：调整位置；加大注射盐水的容量； 降低盐水的温度；注射速度加快,无创伤心排（CO）测量方法 有三种不同的方法： 心阻抗血流图 超声多谱勒 食管超声心动图 目前监护仪最常用的是心阻抗血流图法 原理：Sramek改良Kubicek公式，应用8只电极分别安置在 颈根部和剑突水平，根据生物电阻抗原理，测量 胸部的电阻抗变化，通过计算，自动连续显示CO 通过心阻抗血流图可测量6个参数： CO、SV、HR、TFI（胸腔液体指数）、 LVET（左室射血时间）、EVI（射血速率指数）,电极放置位置： 颈根部和颈根部上方5cm额面左右各一，共4枚 剑突水平和剑突下方5-7cm腋中线左右各一，共4枚 影响准确性的情况： 1、房室缺损性心脏病 2、瓣膜性关闭不全 3、血管极度扩大 4、全身性重度周围动脉硬化 5、心律失常 6、胸部传导的影响 7、反折波的出现 8、呼吸活动影响CO的准确性 故无创CO不适于应用： 1、重度动脉硬化 2、血管极度扩张 3、瓣膜病变 4、心血管分流病变 5、剖胸手术 6、病人寒战、躁动 7、心律失常 8、小孩和新生儿由于呼吸快、体位多变易影响测试结果 9、分娩产妇体位多变、又受呼吸干扰，也会影响结果,有创血压（IBP） （一）概念 动脉直接插管测定血管内的实时压力即动态 的血压数值。,（二）适用条件 各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg） 严重心肌梗死和心力衰竭 体外循环心内直视手术 低温麻醉和控制性降压 呼吸衰竭 重危病人接受复杂大手术 如严重高血压、心脏病人行大手术 脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除,（三）测量原理 动脉穿刺外接压力传感器机器计算分析 获得血压值 利用流体压力传递，使血管内压力通过流体传到 压力传感器，获得血管内实时压力变化的动态波形 计算获得实时动态血压,（四）动脉穿刺部位 桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 常选用桡动脉：便于操作，易于观察 动脉穿刺的并发症 血栓 栓塞（小血块，气泡，要连续冲洗） 出血：加压包扎 感染：导管是异物，视时间长短,桡动脉穿刺注意事项： 穿刺前必须做Allen实验 桡动脉构成掌深弓；尺动脉构成掌 浅弓 两者之间有侧枝血管交通 Allen实验检查侧枝交通的情况 压桡动脉举手过头握紧拳头放下松手 观察手掌转红时间 36秒 良好 715秒 可疑 15秒 有障碍,培训图,注意事项： 有创血压比无创血压高520mmHg 必须预先定准零点 自动定标：换能器接大气，压力基线定于零点 不能自动：调节放大器平衡或零点，以血压计 校定 压力换能器相当于心脏水平，高或低均不可,4 测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或 血凝块，经常用肝素盐水冲洗 测压延长管不要长于1米 ，直径大于0.3cm， 质料要硬以防压力衰减 6 同时固定好导管和换能器，以防滑动影响,常用有创血压项目： 动脉血压（ABP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉压（PAP） 左房压（LAP）,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监护 目的：呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障碍 的患者的重要监测指标 可以 监测通气状态 反映肺血流 减少动脉血气分析次数,测量的方法 （一）红外线的吸收法 不同浓度的二氧化碳对红外线吸收程度不同 采样管抽吸呼吸气体的到红外线分析仪，传感器 测定吸收量，换算而成。 正常 成人须抽气 150ml/分 小孩 100ml/分 婴儿 80ml/分,采样方式分： 主流 气体传感器直接放置到病人的呼吸回路中，不用抽气 直接进行CO2浓度转换，电信号在监护仪内处理 旁流 气体传感器置于监护仪中，实时抽吸呼吸气体样品 在监护仪中浓度转换，再处理,培训图P23,（二）质普仪 吸入气体及呼出气体被质普仪转换成离子 进入磁场，离子沉淀，产生电荷形成电流，经 微机处理，在200US内提供数值，并有波形显示 特点： 可同时监测呼吸气体中的各种气体成分和含量 包括O2、CO2、N2、N2O及挥发性全麻药浓度 反应快，可连续动态监测浓度变化 测定所需气体样本量少 价格昂贵,适应症： 各类呼吸功能不全 指导麻醉机和呼吸机的安全使用 严重的休克、心力衰竭、和肺梗阻 心肺复苏 确定导管位置,临床意义 监测通气 维持正常通气 确定导管位置 及时发现机械故障 指导呼吸机参数的调节和撤离 监测体内CO2 产量的变化 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化 监测循环功能,正常CO2波形分析 正常值：3545mmHg（4.6 6KPa) 矩形图： 相：吸气基线，零点； 相：呼气上升支 相：呼气平台 相：呼气下降支,常见异常CO2图形 临床手册P174,故障及注意事项 CO2监护仪定期用标准浓度气体做校定，使用前 在通大气下调整基线于零点 气体采样管越接近气管导管接口处越好，小儿应 置于气管导管前端 采样管应干燥不含水分，尽量采用一次性。 及时清除储水罐内水分（即气水分离器）,麻醉气体监护（AG） 呼吸气体中的麻醉气体浓度，与病人的麻醉浓度 和生理功能干扰程度具有密切关系。监测麻醉气体 浓度，对指导麻醉实施和提高麻醉安全性具有重要 意义。,方法和原理： （一）红外线麻醉气体浓度分析仪 气体和蒸气吸收特定波长的红外线且吸收量 与样品中该物质的浓度呈现一定的函数关系 例如： 红外线波长3.3um可以连续监测氟烷、安氟醚 异氟醚或甲氧氟烷 红外线波长4.3um可以监测CO2浓度,中红外线吸收法： 可以测定五种麻醉气体，N2O、CO2 特点： 自动识别任何一种麻醉药， 但不能区分不同的麻醉药。,（二）气相色谱法 将呼吸气注入进样器，不同的气体成分在 色谱柱中分别进行热导及氢焰检测法测定 特点： 通用性强，可测定不同气体的浓度 但只能间断采样测定,（三）质谱仪 气体在质谱仪中被击碎为各种不同电荷/质量比 的离子，分离后，分别被不同的探测板接受，各种 探测板产生的电流量和各个气体的浓度呈正比。 特点： 可以同时监测呼吸气中多种气体的浓度 但维护复杂，费用较高,AG的适应症： 采用强效挥发性吸入麻醉药 紧闭低流量吸入全麻监测O2、CO2、N2O 专用蒸发器输出浓度定期检测 简易蒸发器的输出浓度监测 监测项目： Enflurane、Isoflurane、Sevoflurane、Halothane、Desflurane 3种气体：N2O、O2、CO2,气路连接方式： 1 测量方式：旁流 2 抽气流速： （抽气速度会影响测量精度） 成人 150ml/min 小孩 100ml/min 婴儿 80ml/min 连接方式： 气路转接采样管水槽座水槽,显示 只显示一道CO2波形 可设置O2、N2O、麻醉剂波形（一次测量一种） 数据显示： CO2、O2、N2O、麻醉剂浓度 呼吸率 MAC（最小肺泡有效浓度） AWRR（气道呼吸率） 高低限报警设置 常规检验和定标,临床意义： 1 监测吸入及呼出气体中麻醉药浓度，保障麻醉安全 2 可测定MAC，控制麻醉深度 3 吸入气体中N2O/O2比例如发生变化，输出麻醉 蒸气浓度也可发生变化，有监测的必要 4 对专用的蒸发器性能有怀疑时可随时监测其输出 浓度，尤其是一些简易蒸发罐 5 对蒸发罐故障和操作失误可及时发现 注意：气体分析仪要用标准气样进行定标和校准,附：O2浓度的测量方法 顺磁法：响应速度快，2-3分钟，有效期长3-5年 氧电池法：淘汰 激光光谱吸收法,麻醉深度监测 一、双频谱指数（BIS） 监测脑电图：一般取双级导联，一电极置前额，另一电极置耳后 左右各一，前额正中置一无关电极，共5个电极。 频谱分析：应用微机处理脑电图（EEG）波形，进行定量分析 算出双频谱指数（BIS） 双频谱指数（BIS）可判断麻醉深度： BIS90 病人清醒 BIS=70 病人入睡 BIS 50 病人深麻醉,二、A-line 麻醉深度监护仪 原理：采用听觉诱发电位（AEP） 听觉是病人在全麻中最后失去的知觉，亦是清醒时 最早恢复的知觉，所以用听觉诱发电位来作为意识深度 的监护 A-line 采用“有外来数据输入的自动回归办法”（ARX） 在2-6秒用几个重复信号作处理得出结果 ARX指数（AAI）：把ARX计算的结果数字化成为一个 从0至100的指数，就是AAI 麻醉深度判断： 清醒 嗜睡 浅麻 深麻 ARX指数 100 60 40 30 ,呼吸监测 原理： （一）阻抗法 呼吸过程中胸廓运动，造成两个呼吸电极间的 阻抗值发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的 动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰 （二）热敏法： 通过测量鼻腔或气管导管外口，在吸气和呼气 时气流温度会产生变化，转化为电信号，描记出呼吸 波形和呼吸次数。 优点：测量更加准确，几乎不受干扰。,影响因素： 胸廓的运动，身体的非呼吸运动，会造成 呼吸阻抗值的变化。 因为变化的频率和呼吸道放大器的带宽 相同时，监护仪很难判断，呼吸信号和运动 干扰信号。 正常呼吸值： 成人 1620次/分 新生儿 40次/分左右,旁气流通气监测 手术过程中的呼吸监测指用机械或电子 仪器在全麻和机械通气中测量呼气量。 如Ohmeda 5400 Volume monitor Drager Spirolog2 Spirolog2能将所测气道压力经电子系统分析出 峰压、平台压、呼末压、平均压 再和呼吸流速检测结合算出 顺应性、气道阻力、 加上潮气量、分钟通气量、频率 用数字显示9项参数,1991年芬兰Datex公司推出一种通气技术， 也就是其目前广泛使用的气体分析仪。 属于旁气流通气监测法,A管、B管是测压小管 C管采样小管,可显示14项通气参数 流率、潮气量、分钟通气量、1秒率、气道峰压 平台压、呼末压、顺应性、 波形图：连续显示气道压和流率 顺应性环：以容量为纵轴，压力为横轴 阻力环：以流率为纵轴，容量为横轴,体温监测 目的： 及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取 措施，制止严重后果 指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程 体温的分类： 恒温动物：人类和高等动物 变温动物：爬虫类、两栖类,原理： 采用负温度系数的热敏电阻（温度传感器） 热敏电阻的阻抗值随温度的变化而变化 从而获得体温测量 体温监测常用于： 新生儿、发热、休克的危重病人及低温麻醉的病人,影响体温的一些外界因素： 环境温度的影响：最佳2425度，相对湿度40-50% 用药的影响：强镇静药、兴奋剂 手术中操作的影响 皮肤裸露，酒精消毒 胸腹大手术和体腔大面积暴露 静脉输血或大量输液 腹腔冲洗液温度低 其他因素： 如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。,体温监测的种类： 体表温度（体表探头）： 表层的温度，它直接受外界温度的影响 深层温度（中心温度，腔内探头） 机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界 温度影响较小 温差： 中心温度和体表温度的差值 用于低温麻醉手术监测，重症休克病人病情监护 小儿温箱保温控制，体外循环心脏手术,体温温度监测部位和优缺点 口腔温度：简便易行，受进食和过度通气影响， 不适于麻醉、昏迷病人 鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温 易受气流影响，有鼻腔损伤的可能 食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能 迅速反应心脏大血管血温变化，反应 中心血流和心肌温度，易受探头位置 深浅、气流温度影响 腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人 腋温+0.55度，相当于直肠温度，测量 部位要保持干燥，要压紧10分钟。,5 直肠温度：和中心体温相差1，受粪便，腹腔 冲洗，膀胱冲洗影响，但低温或体外 循环体温变化，肛温反应慢 深度：成人 6cm 小儿 23 cm 6 鼓膜温度：需要特殊设备，有损伤的可能 7 肌肉温度：少用，适用于监测恶性高热 8 中心血流温度：中心体温用肺动脉漂浮导管 9 心肌温度：针形探头置入右心室心肌内，连续 监测，是体外循环心肌保护的重要指标,正常体温值： 腋窝温度： 36.037.4 口腔温度: 36.737.7 直肠温度: 36.937.9 影响体温的一般因素： 昼夜节律性差异：不超过1 季节、地区影响：夏季比冬季一般高0.3 性别影响:女性体温平均比男性高0.3 年龄影响:儿童 、青少年较高,老年人较低些 精神和体力活动影响:精神紧张,肌肉活动时体温升高,心脏除颤技术 除颤的临床应用 在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图 表现形式： 室扑或室颤：心脏不能有效射血 心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能 产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压 心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩， 心电图呈直线 终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤,电除颤的原理： 选一适当的电流，在23毫秒内经胸壁（胸 外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使 75100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于 不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶 从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建 窦性心律的方法。,电除颤的历史和发展： 1885年：Marey提出心脏不应期理论 1918年：Frey首次使用药物成功消除心室颤动 1947年：Beck在心脏手术中应用电极通电刺激心脏 消除室颤，开始电除颤的应用 1956年：Zoll应用直流电除颤消除室颤，同时采用 同步电除颤消除房颤，治疗室上性心律失常 1962年：都采用直流电复律,电除颤的发展： 目前电除颤、人工呼吸、及胸外心脏按压 一起构成了现代复苏的三大要素。 随着现代科技的发展，除颤器也由单一功能 向多功能组件式发展。目前常用的包括心电显示 和储存记忆记录功能，同步、非同步除颤以及心脏 起搏功能，还有逻辑判断、语音提示、智能化半自动 及全自动除颤功能。,心脏电复律选择： 同步电复律： 利用患者心电图中R波来触发放电，使电流仅在 心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动 用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常 非同步电复律： 可在任何时间放电 用于心室颤动,直流电除颤器和交流电除颤器比较 直流电除颤器： 释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小 肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作EKG 不足：兴奋交感神经系统， 除颤后易出现快速性心律失常 交流电除颤器 不足：对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后 可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻滞,电除颤方法： （一）胸外心脏电除颤 电极板准备： 直径 成人 913cm 儿童 69 cm 目前多数除颤器备有7 9cm和4 5cm两种 板面要均匀涂上一层导电膏 或浸有生理盐水的纱布,2 电极板的放置位置 正极（APE）：放置在左乳头下方，心尖部， 电极板中心位于左腋前线上 负极（STERNUM）：放置在右锁骨下，胸骨 右缘外 右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高 正极放在心前区,能量的选择： 成人：200J、300J、360J顺序进行 儿童：首选2J/kg，以后按3J/kg、 4J/kg 、5J/kg 依次递增 体内除颤：成人 20-80J 小儿 5-50J 如连续除颤23仍未成功，应采取其他心肺 复苏措施 放电除颤： 除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板 紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开 病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果,电除颤的时机： 成功率和室颤时间的长短密切相关 室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高 室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低 室颤发生后 2分钟内除颤 成功率 7090% 34分钟除颤 成功率 4060% 超过4分钟 不足 10% 所以最佳时间窗 2分钟 有效时间窗 4分钟 心跳骤停30秒内，直接电除颤，争分夺秒,电除颤的注意事项： 1 快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线 2 除颤果断、迅速、争分夺秒 3 心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗 体重和