疼痛科住院病历质量监控管理规定.doc

疼痛科住院病历质量监控管理规定1病历作为医疗质量的唯一记录文书，在医疗活动中有着特殊的意义。随着医疗事故处理条例的实施，人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用，而且病历书写基本规范（试行）亦首次以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量，我科建立了住院病历的三级质量监控体系，对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。2三级质量控制体系住院病历的三级质量控制体系包括：三级质量控制组织、质量控制标准、质量控制方法等，而后者又包含约束和激励机制、信息反馈路径以及质量改进的方法。2.1三级质量控制组织住院病历的三级质量控制组织由科室质控员、病案室工作人员、病历质量检查小组等三个层次的人员构成。2.1.1科室质控员科室质控员的职责和要求:科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；科室质控员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。2.1.2病案室工作人员病案室工作人员对病历质控的职责和要求:病案室工作人员主要负责对病历完整性的检查工作，包括病案首页各项目是否填写齐全，病历是否缺页，内容上是否缺失某一固有部分（如特殊记录单、阶段小结、转科记录、三级查房记录、手术记录等内容），质控量应达到出院病历的百分之百；有缺陷的病历要登记在案，并通知科室及时予以修正。2.1.3病历质量检查小组病历质量检查小组的职责和要求:病历质量检查小组由临床专家组成,负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每季度分别抽检在院病人的病历和已归档的病历；检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的100，按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误（如用药错误、记录失实、自相矛盾等），要将原件复印，作为质量缺陷分析学习的资料；每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。2.2质量控制标准质量评分标准以卫生部1989年颁发的住院病历评分标准为基础，结合医疗事故处理条例有关配套文件的要求增加了一些单项否决的内容。2.2.1乙级病历属于乙级病历者存在以下某一项缺陷：首页缺34项者（自然空项除外）；主诉、现病史、体检和/或诊断有严重缺陷；首次病程记录缺主要诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划中的任何一点；病程记录错误或遗漏3处或3处以上者；应有上级医师签名的记录中3处或以上无上级医师签名；特殊检查（治疗）和/或结果以及使用贵重自费药，无病因分析、未经患者或家属签字同意；缺失1-2份各类检查、检验报告；未按三级查房制度查房（以病情记录为准），缺2次者；在病历中摹仿或代替他人签名；有明显涂改者；缺少应有的书面医嘱；病历缺页造成不完全病历。2.2.2丙级病历属于丙级病历者存在以下某一项缺陷：存在2.2.1的其中两项缺陷；非术者或第一助手书写的手术记录。2.3约束和激励机制主要的约束和激励机制包括如下方面：对出现乙级、丙级病历的三级医生给予一定的经济处罚；出现丙级病历的主要责任者停止处方权两周，到病案室进行培训；乙级或丙级病历在某个年限内达到一定的数量，其主要责任者在职称晋升时将被一票否决；把病历质量检查的结果纳入医疗质量评价指标体系中，作为质量评奖的重要指标；每年度评选病历书写优秀者，给予一定的物质奖励等。2.4信息反馈路径和质量改进方法2.4.1信息反馈路径信息反馈如下：病案室直接书面反馈到各临床科室，并提供查询；医院信息系统（HIS）中定向发布；每季度的质量分析会上公布。2.4.2质量改进的方法根据管理学上的“82法则”分析，病历质量缺陷的主要原因是医生不熟悉病历书写的具体化的要求。因此，质量教育和培训应该成为质量改进工作的主要方法，具体办法有：每季对出现乙级病历的三级医生集中进行培训；对出现问题较多的医生实施“点对点”培训，并要求有整改措施；出现丙级病历的主要责任者离开原岗位到病案室进行培训并考核；根据下一季度的病历质量检查情况估评培训的效果。3说明3.1科室质控员科室质控员担负了指导所在科室的住院病历书写和环节质量监控的工作，是三级质量控制体系的基础和最重要的部份之一，科室质控员必须由副主任医师或任职三年以上的主治医师担任；科室质控员必须定期地接受培训，熟练地掌握病历书写的基本要求和质量监控标准；给予适当的激励措施以调动科室质控员的工作积极性。3.2病历质量检查小组医院的病历质量检查小组对存在的缺陷反馈给有关科室和/或责任人，科室相关人员须引起注意。对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正后签名，或由主治医师另附页修改并说明修正原因，同时注明修正时间和签名。 3.3病历环节质量的监控病历质量检查小组或综合质量检查小组的专家检查住院期间病人的医疗过程的记录是否及时和规范，与科室质控医师的工作形成一个相辅相成的立体监控网络。下面是经典歌词100句，朋友们可以享受下，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！林夕经典歌词1、若只是喜欢，何必夸张成爱。林2、擦光所有火柴难令气氛像从前闪耀，至少感激当日陪着我开甜蜜的玩笑。失恋太少3、你是千堆雪我是长街，怕日出一到彼此瓦解。邮差4、谁能告诉我，要有多坚强，才敢念念不忘。当时的月亮王菲5、我愿意做你的老师，示范着执子之手如何解释，不愿为深奥的感情变白痴。诗人的情人方大同6、有一梦便造多一梦，直到死别都不觉任何阵痛，趁冲动能换到感动，这愉快黑洞苏醒以后谁亦会扑空。梦死醉生张国荣7、谁能改变人生的长度，谁知道永恒有多么恐怖，但现实往往比命运还残酷，只是没有人愿意认输。无间道8、似等了一百年忽已明白，即使再见面，成熟地表演，不如不见。不如不见9、在有生的瞬间能遇到你，竟花光所有运气。明年今日10、害怕悲剧重演我的命中命中，越美丽的东西我越不可碰。其实我再去爱惜你又有何用，难道这次我抱紧你未必落空？暗涌11、黑了倦眼都侧耳倾听，让我做只路过蜻蜓，留下能被怀念过程，虚耗着我这便宜生命。路过蜻蜓张国荣12、如除我以外在你心，还多出一个人，你瞒住我，我亦瞒住我，太合衬。原来我非不快乐，只我一人未发觉若无其事原来是最狠的报复。想哭13、闭起双眼我最挂念谁眼睛张开身边竟是谁。人来人往14、我想知如何用爱换取爱，如何赤足走过茫茫深海，超乎奇迹以外。当赤道留住雪花，眼泪融掉细沙，你肯珍惜我吗？当这地球没有花15、那日我狂哭不止，曾经差一点想过死，多少艰辛不可告人，多少光阴都因为等。奇迹16、爱若难以放进手里，何不将这双手放进心里。人来人往17、剪影的你轮廓太好看，凝住眼泪才敢细看。约定18、但凡未得到，但凡是过去，总是最登对。似是故人来19、无论热恋中失恋中，都永远记住第一戒，别要张开双眼。相爱很难20、得到，你的爱情，还要再得到你任性。一切，原是注定，因我跟你都任性。明知故犯21、悲哀是真的，泪是假的，本来没因果，一百年后没有你也没有我。百年孤寂22、感情寻找它的模特儿，衣服挂在橱窗，有太多人适合，没有独一无二。香奈儿23、有生之年狭路相逢终不能幸免，手心忽然长出纠缠的曲线，懂事之前情动以后长不过一天，留不住算不出流年。流年24、不要我的我不要，不爱我的我不爱，把灯关上连背影都不会存在。不爱我的我不爱25、我们拥有的，多不过付出的一切。不爱我的我不爱26、可能在我左右，你才追求，孤独的自由。红豆27、拿下了你这感情包袱或者反而相信爱。邮差28、如能忘掉渴望，岁月长衣裳薄。再见二丁目29、不是爱不起，只是伤不起。伤不起30、就像蝴蝶飞不过沧海，没有谁忍心责怪。蝴蝶31、爱是没名字的歌，留给这世上没名字的你。没名字的歌，无名字的你32、过去都已经过期，何必要跟自己过不去，还过得去，就值得恭喜。还过得去33、做最爱做的我没什么不敢，才是最大的力量，梦想的现场，每个人头上都有光环。梦想34、只想追赶生命里一分一秒，原来多麽可笑，你是真正目标。追35、但愿我可以没成长，完全凭直觉觅对象。模糊地迷恋你一场，就像风雨下潮涨。有心人36、趁冲动，能换到感动，这幻觉不去用苏醒以后难道你会哭出笑容。梦死醉生37、哭，我为了感动谁。笑，又为了碰着谁。路过蜻蜓38、我就是我，是颜色不一样的烟火。我39、从前到以后，一夜间拥有，谁说这不算相恋到白头。红颜白发40、天爱上地，不会完全凭运气。这刻春光明媚，差点不忍记起。奇迹41、你离开了，却散落四周。左右手42、你这样恨我，好不好过，温馨被单，都变成负荷。你这样恨我43、十年之后，我们是朋友，还可以问候；只是那种温柔，再也找不到拥抱的理由。十年44、不信眼泪，能令失乐的你爱下去。难收的覆水，将感情慢慢荡开去。如果你太累，及时地道别没有罪。牵手来，空手去就去。玻璃之情45、感情不必拿来慷慨。因为爱，所以爱46、谁貌似花美艳？是谁努力照亮半边天？但是情无独钟，贪心的你偏爱哪一边？情无独钟47、谁亦记得不能容他宠坏，不要对他倚赖，感情随他出卖，若你喜欢犹大。情戒48、传说有一男一女同偕到白发之后才怀念刻骨铭心的旧友，回头陪着那合照，一块将余生渡过。一千零一个49、爱是一段一段一丝一丝的是非，叫有情人再不能够说再会。天下有情人50、不爱就不爱，难捱就不捱。如果你是李白1.但凡未得到，但凡是过去，总是最登对。似是故人来所以和你生活的那一个，永远是second best 。2.无论热恋中失恋中，都永远记住第一戒，别要张开双眼。相爱很难爱情就是盲目的。能使爱情长久的方法，便是找片树叶来遮住眼睛。3.得到，你的爱情，还要再得到你任性。一切，原是注定，因我跟你都任性。明知故犯难怪李宗盛要说爱情是精神鸦片 。4.悲哀是真的，泪是假的，本来没因果，一百年后没有你也没有我。百年孤寂既是如此，何必执着？5.感情寻找它的模特儿，衣服挂在橱窗，有太多人适合，没有独一无二。香奈儿这年头，哪有不二臣？（亦舒语）所以，没什么放不下的。6.有生之年狭路相逢终不能幸免，手心忽然长出纠缠的曲线，懂事之前情动以后长不过一天，留不住算不出流年。流年爱情有时徒有虚名，不过是一场宿命。7.不要我的我不要，不爱我的我不爱，把灯关上连背影都不会存在。不爱我的我不爱唱的容易做的难，谁又真能如此洒脱？8.我们拥有的，多不过付出的一切。爱情游戏中，永远只有十分之一的甜，剩下的十分之九，有苦，有涩，有酸，就是没有甜。9.可能在我左右，你才追求，孤独的自由。红豆拥有的时候永远不懂珍惜，人类通病。10.拿下了你这感情包袱或者反而相信爱。邮差拿开旧的奶酪，才能得到新的。所以，谁动了我的奶酪，并不要紧。11.你喜欢不如我喜欢，你的不满成全我的美满。你喜欢不如我喜欢这样爱，会容易得多。12.就像蝴蝶飞不过沧海，没有谁忍心责怪。蝴蝶只要蝴蝶曾在沧海上飞过，就已足够，结果，永远没有过程重要。13.不要迷信情变等于灯灭，不要含泪直到与他肯定再不相见，爱恨无须壮烈，不随便狂热。情戒感情，只是人生中的一小部分，不要为它死去活来，让人看低。14.害怕悲剧重演，我的命中越美丽的东西我越不可碰。暗涌爱情虽然美丽，却是易碎玻璃。15 不要虔诚直到懂得怎样去爱魔鬼，纪念留给下世，不对别人发誓 。情戒要学会自己保护自己，也不要轻易对一段感情做出承诺，否则害人害己。16.每个人都是单行道上的跳蚤，每个人皈依自己的宗教，每个人都在单行道上寻找，没有人相信其实不用找。单行道缘分可遇不可求。17.有一梦便造多一梦，直到死别都不觉任何阵痛，趁冲动能换到感动，这愉快黑洞苏醒以后谁亦会扑空。 梦死醉生人生得意需尽欢，莫使金樽空对月。感情是一个道理，愉快那么快，何必等到互相伤害？18.你这样恨我好不好过，温馨被单都变成负荷，当牧童害了绵羊难道觉得庆贺。你这样恨我本是相爱的人到最后却只能互相伤害，这是爱情最可悲的地方。19.你欣赏我因我本性不会改，别太认真认真怎可放开自在。寂寞有害爱一个人不见得是要在他的名前冠上“我的”二字，换言之，爱不是占有，所以给他多一点空间，不要老想他按着自己的意愿改变 。20.相亲相爱倒不如想入非非真真假假也无所谓。想入非非有时候，性比爱重要。但要小心像蓝宇那样由性进入爱，那可就违背你游戏人间的初衷了。21.没有拥抱你只怕这个游戏代价不菲，没有爱上谁也该知道爱一个人好累。想入非非所以准备爱的时候，一定要看看自己有没有这个能力。22.从前和以后一夜间拥有，难道这不算相恋到白头 ，但愿会相信缠绵时分手，能令我减轻了内疚。红颜白发在爱到极至时分手，是最明智的选择。天长地久，只能让感情生锈。23.夜晚会面白天道别，才没有弱点。侧面真正爱一个人，千万别只看他侧面。更不能不看他的缺点，否则这将成为感情最大的弱点。24.你爱我爱不起，我怪你怪不起。你爱我爱不起感情有时候也要讲究门当户对，这是知心灵和心志上的门当户对，要知道，陈家洛是配不起霍青桐的。25.我不完美，但你未见得很爱美。我想完美，难怪被你太早放弃。你爱我爱不起追求完美，有时反而会让爱情更快破碎。26.爱是一朵从天飘下来的雪花还没结果已经枯萎 ，爱是一滴擦不干烧不完的眼泪还没凝固已经成灰。天下有情人不是每一段情都一定会有结果。27.爱是一段一段一丝一丝的是非，叫有情人再不能够说再会。天下有情人这就是为什么不要随便发誓的原因，越脆弱的东西，变数就越多。28.若是要细水可以变长流，就像等他长出铁锈无法再分手。固定伴侣那又何苦？29.别离原为战胜与光阴的竞赛，每把声音定会嘱咐要早出早回来，只是回头便知时代早不存在， 临别的激动和悲哀却可印证着爱。早去早回当你不能再拥有的时候，你唯一能做的，就是不要忘记。30.彼此相爱也许更爱自己。寂寞便找我任何人最爱的都只是自己，所以永远不要对别人说：我最爱的人是你或最爱你的人是我。31.传说有一男一女同偕到白发之后才怀念刻骨铭心的旧友，回头陪着那合照，一块将余生渡过。一千零一个早知今日，何必当初？32.游荡只不过为逃避，期待只不过为回味，即使给我盛放的蔷薇，贪恋的只怕是那愉快的气味。一枝花难怪最美的爱情到最后也只是一堆泡沫。33.谁亦记得不能容他宠坏，不要对他倚赖，感情随他出卖，若你喜欢犹大。情戒人生要有原则和底线，不能为了他牺牲你的一切，子君离开涓生并不一定就要自杀，她还可以过好她的下半生，只要她不再对别人倚赖。34.谁貌似花美艳？是谁努力照亮半边天？但是情无独钟，贪心的你偏爱哪一边？情无独钟大部分的男人都喜欢天使的面孔，婴儿的大脑，所以女人永远不可能事业和爱情兼顾。35.感情不必拿来慷慨。因为爱，所以爱不伤害爱你而你不爱的人的最好办法，就是告诉他你不爱他，感情是给你想爱的人的，不像金钱，只要够慷慨，便能救助他人。36.你是我的红药水，他只是杯黑咖啡。你会问我累不累，他却让我不能睡。 女朋友的男朋友所以，千万不