《腹膜腔穿刺术》doc版.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊【 禁忌证 】1.出血素质.2.穿刺或切开部位感染.【操作】1.颈内静脉插管术: (1)常用的有前入路,后入路,中间入路,高位及超高位入路等途径.中间入路的插管.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊腹膜腔穿刺术啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊腹膜腔穿刺术 【 适应证 】 1诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。 2大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】1严重肠胀气。2妊娠。3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3穿刺点的选择： （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。 （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右11.5cm处。 （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。 5作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 中心静脉压测量 【 适应证 】1测量中心静脉压。2利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。 【 禁忌证 】1出血素质。2穿刺或切开部位感染。 【 操 作 】1颈内静脉插管术： （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（1530Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。 （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。 （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。 （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2锁骨下静脉插管术： （1）病人仰卧，头低脚高1530Trendelenburg氏位，头转向对侧。 （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。 （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。 【 并发症 】 1血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。 2导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。 3颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。 4严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。 5损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。 6操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。 7血栓形成，上肢静脉回流受阻。 8导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。 9全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。 【 导管的管理及并发症预防 】 1置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。 2插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。 3颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。 4输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。 5每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。 【 中心静脉压的测定 】 1经换能器监测仪测定。 2经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术 【 适应证 】 体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。 【 禁忌证 】 1凝血机制障碍。 2非炎性肿块局部有感染。 3穿刺有可能损伤重要结构。 【 术前准备 】 1穿刺部位皮肤准备。 2器械准备 消毒的穿刺针及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有VimSilverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有2223号Chiba针、2023号腰穿针、78号普通注射针。 【 操 作 】 1粗针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）穿刺点用2普鲁卡因作局部浸润麻醉。 （3）术者左手拇指和食指固定肿块。 （4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.52cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。 （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10福尔马林液固定，送组织学检查。 2细针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。 （3）连接2030ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。 （4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95酒精固定510min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术 【 适应证 】 1胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。 2钡剂检查或手术治疗前的准备。 3昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5胃液检查。 【 禁忌证 】 1严重的食道静脉曲张。 2腐蚀性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或贲门狭窄或梗阻。 5严重呼吸困难。 【 术前准备 】 1训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。 2器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。 4插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3检查胃管是否在胃内： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。 （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。 （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。 4证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。胃肠减压术 【 适应证 】 1急性胃扩张。 2胃、十二指肠穿孔。 3腹部较大型手术后。 4机械性及麻痹性肠梗阻。 【 术前准备 】 1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。 2备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。 3其它用具同“胃插管术”。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。 3将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。清创缝合术 【 适应证 】 8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。 【 禁忌证 】 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。 【 术前准备 】 1全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄线片协助诊断。 3应用止痛和术前镇静药物。 4如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。 5注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。 【 麻 醉 】 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。 【 手术步骤 】 1清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 （1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 （2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2清理伤口： （1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。 （2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。 （3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。 （4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 （5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。 （6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3修复伤口： （1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。 （2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 （3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。 【 术中注意事项 】 1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。 2彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。 3避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 【 术后处理 】 1根据全身情况输液或输血。 2合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。 4抬高患肢，促使血液回流。 5注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。 6一般应根据引流物情况，在术后2448小时拔除伤口引流条。 7伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 8定时换药，按时拆线。换 药 术 【 适应证 】 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药。 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。 【 准备工作 】 1换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 3让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【 操作步骤 】 1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。 3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。 4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05新洁尔灭，0.02醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02高锰酸钾湿敷。 6最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。 【 注意事项 】 严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。 1操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。 2先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。 3气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。 4伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆 线 法 【 适应证 】 1无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；关节处可延长些，减张缝合14天。 2伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 【 禁忌证 】 下列情况，应延迟拆线： 1重贫血、消瘦、轻恶病质者； 2严重水、电解质紊乱尚未纠正者； 3老年患者及幼儿； 4咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。 【 准备工作 】 同换药术，同时准备拆线剪刀一把。 【 操作步骤 】 1了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（、）。 2取下敷料，正确判定愈合情况。 （1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。 （2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。 （3）丙级：切口完全裂开或化脓。 3拆线： （1）切口甲级愈合： 1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围56cm； 2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断； 3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口； 4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线； 5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。 （2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。 （3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。 【 注意事项 】 1严格执行无菌外科操作，操作轻柔。 2不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除12针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。胸腔穿刺术 【 适应证 】 1诊断性穿刺： （1） 鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。 （2） 明确病因诊断或寻找诊断参考。 2. 治疗性穿刺： （1） 抽液或抽气，解除压迫。 （2） 抽脓引流。 （3） 胸腔内注药。 【 抽液法 】1. 患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上缘，头伏于前臂上，不能起床者可取仰卧或半卧位。2. 穿刺点为叩诊实音处，一般肩胛下角线第79肋间，腋中线67 肋间，或先X线或B超定位。3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒孔巾。4. 用2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。5. 选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入，穿过壁层胸膜后， 即将50ML注射器连接皮管，由助手去除止血钳，术者用注射器抽取积液，吸满后，用止血钳再次夹闭胶管，尔后取下注射器排出液体，如此反复进行，计量或送检。6. 抽液毕拔出针头，覆盖无菌纱布，胶布固定嘱静卧。 【 抽气法 】1. 患者半卧位；2. 取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线45肋间；3. 局部消毒及麻醉（同前）；4. 抽气： （1） 注射器直接抽气； （2） 气胸监测压抽气。 【 注意事项 】1. 术前做好解释、说明，消除患者顾虑，精神紧张者， 可手术前给安定。2. 操作中密切观察病人反应，如有胸膜过敏反应，立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其它对症处理。3. 首次抽液、抽气量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，且抽液不可过快。4. 严格无菌操作。胸腔穿刺术一、术前准备 1、向患者及其代理人介绍检查目的意义。2、给患者或其代理人谈清腰穿是一种有创的侵入性检查方法。操作中和操作后可能对人体带来一定的损伤，可能发生以下并发症，重的可有生命危险，如麻醉意外、感染、出现出血、血肿或出血加重、头痛、神经刺激症状、尿储留、一过性的下肢感觉异常或截瘫等、神经损伤症状（不可恢复的下肢感觉异常或截瘫等）、脑疝等。 3、因感染性脑水肿引起的颅内压增高，术前可静滴甘露醇脱水，减轻水肿，降低颅内压。4、患者有燥动不安不能配合者，术前应给予镇静剂。 二、适应证 1、了解有无颅内出血。 2、检查脑脊液性质，测定颅内压力，注入碘油或空气行脑或脊髓造影，以诊断颅内疾病。 3、放脑脊液减压，或鞘内注射药物进行治疗 三、禁忌证 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 2、休克，衰竭或濒危状态的患者 3、穿刺部位或附近有感染者 四、操作方法 1、器械与药品、清洁盘、腰穿包、消毒手套、注射用药、2利多卡因及测压管等。 2、患者取左胸膝位侧卧，脊柱靠近床沿。 3、穿刺部位一般选择第34腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线中点处。五、操作步骤 1、局部常规消毒，一般用安尔碘消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，铺洞巾，用2利多卡因逐层麻醉至椎间韧带。 2、左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针从椎间隙之间，与脊椎呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，进针深度成人约46cm，儿童23cm，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，阻力突然消失，小心拔出针芯，见脑脊液流出即为穿刺成功。 3、立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。 4、收集脑脊液25ml于试管内，用作脑脊液常规、生化、细菌培养等化验，通常第一管不用于脑脊液常规检查。颅内压增高时不宜放液过多，23ml即可。 5、放液后再接测压管测压，此为终压。 6、术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点碘伏消毒，盖以消毒纱巾，胶布固定。 7、鞘内注药时，应先放出一定量脑脊液，然后再注入同量的药物。六、术后处理 术后除去枕头平卧46小时