课件：肝脓肿护理查房3.ppt

一例肝脓肿病人护理查房,延时符,消化内科 *,病情 汇报,肝脓肿,病情 汇报,病情 汇报,护理评估,病情 汇报,护理评估,风险评分,Braden评分 分 Barthel评分 分 跌倒坠床风险 分 DVT评分 分 NRS评分 分,轮椅入院神志清楚 T： P: 次/分 BP: / mmHg R: 次/分,主要化验,血常规：WBC *109/L，NE% %，RBC *1012/L Hb g/L,PLT *109/L 血沉： mm/h 超敏C反应蛋白 mg/L 肌钙蛋白：0.012ug/L 凝血四项：PT 时间 s ,FBG g/L,D-二聚体 mg/L FEU 电解质：K mmol /L,Na mmol /L,Cl mmol /L Ca mmol /L。 总蛋白 g/L ，白蛋白 g/L 血气分析：氧分压 mmHg,二氧化碳分压 mmHg 随机血糖： mmol/L 糖化血红蛋白 % 尿酮体 ，尿糖,主要检查,MRCP： CT: B超：,治疗经过,*/*,*/*,文字,文字,*/*,文字,*/*,文字,*/*,文字,*/*,文字,*/*,文字,主要化验,延迟符,护理诊断,护理重点和难点,1.饮食与营养 病人糖尿病基础，机体处于高消耗状态，白蛋白低，流质、半流质饮食不利于血糖控制，高血糖不利于感染的控制 2.下肢深静脉血栓的预防 病人D-二聚体显著异常，不能进行药物抗凝，仅通过基础预防方式预防血栓的发生,感染与病人抵抗力低下有关,护理目标： 病人住院期间感染得到及时的控制，不发生新的感染。 护理措施： 1. 每日监测病人体温，观察咳嗽咳痰的情况，及时汇报医生，鼓励病人每日饮水1500ml左右。 2.遵医嘱予抗感染药物使用，观察病人腹痛腹胀情况是否缓解，体温有无上升及不良反应。 3.病人肝穿刺术后，协助病人翻身拍背、床上运动。 4.病房每日开窗通风两次，每天检查病人口腔，指导病人饭后漱口。 5.监测病人血糖，及时遵医嘱予降糖治疗，控制血糖。 6.观察病人有无感染性休克表现，记录尿量，监测生命体征。护理评价：病人未出现口腔、皮肤及其他感染情况。,疼痛与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关,护理目标： 病人住院期间疼痛得到缓解。 护理措施： 1.病人腹痛时及时进行NRS评分，协助病人取侧卧位，分散病人注意力，疼痛评分3分时，给予止痛治疗。 2.向病人解释疼痛的原因，安抚病人情绪，指导家属给予情感支持。 3.每小时巡视病人，观察腹痛的性质、部位、持续时间，异常时及时汇报医生。 4. 病人行肝脓肿穿刺术后，观察有无腹痛腹胀，有无出血情况。 护理评价：病人*月*日后未再出现明显腹痛腹胀情况。,营养失调：低于机体需要量,护理目标： 病人住院期间营养需求能得到有效供给。 护理措施： 1.根据目前病人的身高、及卧床休息情况，计算病人所需热量为 1000千卡/日，谷薯类约3.5两/日，菜果类1斤，肉蛋类（虾3两/鸡蛋1个半/猪肉1两），浆乳类200ml。 2.告知病人多进食含铁、含优质蛋白丰富的食物，如菠菜、黑木耳、红枣、鱼、虾等。 3.遵医嘱予白蛋白、球蛋白输注。 4.病人发热期间指导病人每日进餐5-7顿，每次不超过200ml。 5.遵医嘱监测病人血常规和肝功能的情况。 护理评价：病人了解合理饮食的重要性，住院期间营养需求得到有效供给。,电解质紊乱,护理目标： 病人住院期间电解质变化能得到及时处理。 护理措施： 1.观察病人有无恶心、呕吐等情况，听取病人有无四肢乏力主诉；观察病人心电图的波形及变化。发现异常及时汇报医生配合处理。 2.建立静脉通道，遵医嘱每日静脉补钾1g，并予氯化钠静脉输注。 3.指导病人进含盐高的饮食：咸菜、咸瓜等。 4.监测病人电解质水平，告知病人及家属检验结果。 护理评价：病人及家属了解低钾低钠的症状，电解质紊乱已纠正。,知识缺乏 ：缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识,护理目标： 病人及家属一周内了解药物的作用、用药的注意事项及肝脓肿穿刺后观察的相关事项。 护理措施： 1.告知病人药物的名称、作用及注意事项，如有用药后不良反应及时汇报。 2.告知病人肝脓肿穿刺后注意观察病人有无出血情况。 3.告知病人肝脓肿穿刺后监护仪使用的目的，取得病人配合，若监护异常报警及时汇报。 4.介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求。 护理评价：病人及家属了解用药的作用及注意事项、肝脓肿穿刺后观察的相关事项。,皮肤完整性受损与病人长期卧床有关,护理目标： 病人在住院期间不因护理不当发生压疮。 护理措施： 1.根据病人活动情况，督促病人2小时翻身一次。 2.每班交接时检查病人皮肤情况，观察肛周及受压处的皮肤有无发红等现象。 3.反复告知病人及家属皮肤护理的重要性。 4.保护皮肤，保持床褥清洁、干燥，使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤，保持会阴部清洁干燥。 护理评价：病人未发生压疮。,自理能力下降与病人活动无耐力有关,护理目标： 病人住院期间基本生活需要得到满足。 护理措施： 1.病人Barthel评分51分，为中度依赖，在家属的配合下完成全部生活护理。如洗漱、进食、更衣等。 2.将病人所需物品放于床边易取之处 。 3.每周协助病人修剪指甲一次，按需更换床单元。 4.将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 护理评价：病人基本生活需要得到满足。,潜在并发症：有跌倒、坠床的可能 与病人乏力有关,护理目标： 病人及家属住院期间了解防跌倒、坠床知识并配合执行，病人不发生跌倒、坠床事件。 护理措施： 1.病人预防跌倒、坠床风险评分为4分，指导家属留陪，病人下床活动动作缓慢，穿防滑鞋等相关注意事项。每日评价病人安全教育掌握程度，针对性强化教育。 2.床栏拉起，床头放防跌倒、坠床的标识，每日评估每班交接。 3.巡视病房时发现地上明显水迹，及时清理，以防病人滑倒。 4.病人外出检查时由家属及工勤人员陪同。 护理评价：病人住院期间未发生跌倒、坠床。,潜在并发症：有感染性休克的可能,护理目标： 病人住院期间及时观察病情变化，如发生休克能得到及时有效处理。 护理措施： 1.入院后监测病人体温、血压、心率的变化，观察病人有无腹痛、反跳痛、肌紧张的情况；记录病人尿量。病情变化时及时汇报医生配合处置。 2.建立静脉通路，遵医嘱予药物抗感染治疗。 3.遵医嘱予氧气吸入，保持呼吸道通畅。 4.告知病人休克的临床表现，指导病人如有不适及时告知医护人员。 护理评价：病人住院期间未发生感染性休克。,潜在并发症：深静脉血栓,护理目标： 病人住院期间不发生深静脉血栓。 护理措施： 1.病人D-二聚体明显异常，每日观察病人下肢有无肿胀、皮温改变、颜色异常情况，动态观察病人生命体征，若出现呼吸困难及氧饱和度异常及时汇报医生并协助处理。 2. 向病人讲解静脉血栓的危害及临床表现，病人卧床期间进行踝泵关节运动，每日8-10次，每次4-5分钟。肝穿术24h后鼓励并协助病人下床缓慢活动，围绕病室步行20分钟。 3.遵医嘱输注血必净、丹参川穹补液，用药后观察有无牙龈出血、皮肤出现瘀点瘀斑、及大便发黑等不良反应。 4.遵医嘱检查病人凝血象的指标。 护理评价：病人无出血情况，未发生深静脉血栓。,潜在并发症：低血糖的可能,护理目标： 病人住院期间了解低血糖的症状及处理方法，若发生低血糖能得到及时有效处理。 护理措施： 1.遵医嘱监测三餐前加午夜血糖，观察病人血糖变化情况，或病人有无头晕、出汗、心悸等症状，及时汇报医生，协助处理。 2.向病人讲解低血糖反应的症状及危害性，教会其低血糖反应、自我急救措施，指导身边备糖果、饼干，以备不时之需。 护理评价：病人了解低血糖的症状及应对措施，未发生低血糖。,相关知识补充,1.什么是肝脓肿？ 2.肝脓肿的分类有哪些？ 3.肝脓肿有哪些临床表现？ 4.如何对病人及家属进行踝泵运动的指导？,问题,肝脓肿,概念：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。若不积极治疗，死亡率可高达10%30%。 分类：细菌性肝脓肿（最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染，常为多种细菌所致的混合感染）、真菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿。,肝脓肿的分类鉴别,细菌性肝脓肿的病因、病理,病理(感染初期),化脓性 细菌侵 入肝脏,局部炎 性改变 形成小 脓肿,治疗有 效则吸 收机化,细菌性肝脓肿的病因、病理,病理(继续发展),破坏 肝 组织,小脓肿 相互融合 形成 大脓肿,向周围 腔隙穿 破致 严重并 发症,毒素吸 收入血 致严重 感染症 状,肝脓肿的临床表现,起病急 寒颤和高热： 最常见的早期症状。 驰张热，3940，伴多汗、脉速。 肝区疼痛： 持续性钝痛。 可有右肩牵涉痛，胸痛。 全身表现： 乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全身中毒性反应。 体征： 有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛、叩击痛。,细菌性肝脓肿的辅助检查,1.血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增高 肝功能: 轻度升高 血沉：增快 CRP:升高 2.X线检查：右膈肌抬高,活动度受限。 B超：首选，明确部位、大小。 CT、MRI、肝动脉造影 3.诊断性肝穿：抽出脓液,是确诊的重要手段,细菌性肝脓肿的治疗要点,1.全身支持疗法：大剂量有效抗生素 2.B超下穿刺抽脓或置管引流 3.早期诊断，及时治疗,真菌性、阿米巴性肝脓肿,治疗要点：阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。,概述：踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、跖屈以及环绕运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。 1.一组动作完成，稍休息后再进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习45分钟，一天练习1012次。 2.练习时环绕动作有可能影响屈伸动作的幅度，或增加疼痛感。如体力不够或疼痛感剧烈，只做屈伸动作也可以达到效果。 3.下肢骨折的患者禁忌做环绕动作。,肢体的被动运动踝泵运动,流程 责任护士检查病例、评估、准备（护士：仪表端庄，戴口罩、帽子。 环境：关闭