脑出血课件_3

脑 出 血,.,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。 占全部脑卒中的10%-30%,脑 出 血,脑出血-病因,高血压性脑出血是最常见的病因。 其他病因包括动脉粥样硬化、血液病、贫血、血友病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,分类,出血血管：动脉、静脉或毛细血管 原因分类：原发性出血性脑血管病、继发性出血性脑血管病 部位分类：脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,概述,脑出血某些概率 高血压脑出血占80 发病率508010万 占急性脑血管病2030 占出血性脑血管病40 死亡率40 大脑半球出血占脑出血80,病因与机制,微动脉瘤学说 1869年Charcot：粟粒状动脉瘤 40年前脑血管造影：脑小动脉囊性扩张的粟粒状动脉瘤 好发于50岁以上者 86高血压脑出血者有微动脉瘤 好发于壳核、苍白球、丘脑、桥脑和小脑齿状核 好发于250m以下的小动脉 直径200900m 高血压小动脉张力高平滑肌纤维变性管壁强度弹性下降局部壁变薄并隆起,病因与机制,梗死后出血学说：高血压动脉痉挛或闭塞动脉远端脑组织缺血坏死动脉周围支持力下降高血压急升时动脉破裂 动脉壁病损学说 高血压小动脉壁滋养血管病变破裂夹层动脉瘤易破裂 小动脉痉挛管壁缺血破裂出血 高血压小动脉玻璃样变易破裂出血 因脑动脉外膜和中层较薄高血压小动脉易破裂出血 小静脉出血学说 见于小量慢性出血 管壁薄易脆无弹力层,病理 可见出血侧半球肿胀、充血， 血液可流入蛛网膜下腔或脑室系统； 出血灶呈空腔，中心充满血液或血块， 周围脑组织受压，水肿明显， 颅内压升高，甚至形成脑疝。 急性期过后，血块溶解，形成中风囊。,脑叶出血,丘脑出血,壳核出血,小脑出血,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现,本病多发于50-70岁中老年人， 大多数在动态下发病如激动、疲劳、过度用力等；少数人在静态下或睡眠中发病。,临床表现（1）,前驱期 1、一般病前无预感。 2、少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期 1、50%的病人的典型表现为突然出现头痛，常见呕吐 2、起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷 3、临床表现与出血的部位、速度、出血量有关。,临床表现,临床表现（2）,脑室出血（3-5%）,壳核-内囊出血,脑干出血 （8-10%）,小脑出血（10%）,丘脑出血,脑叶出血（10%）,出 血 部 位,（70%）,临床表现（3）,高血压性脑出血好发生在基底节区 壳核-内囊出血 以壳核出血为最常见，其系豆纹动脉破裂所致。常波及到内囊，出现三偏。大量出血可出现意识障碍，也可破入脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25% 主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血 主要表现：丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、眼球活动障碍等。,尾状核头出血较少见，主要表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征。,临床表现（5）,3脑叶出血 约占脑出血的10%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻,脑叶出血,大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血，脑叶出血仍以高血压性为主，其他为脑血管淀粉样变性、脑血管畸形、肿瘤等。 常见头痛、呕吐、失语、痫性发作等。脑叶出现的症状和体征取决于出血的部位。,额叶出血可出现对侧偏瘫、运动性失语或及精神障碍。 顶叶出血常见偏身感觉障碍显著。 颞叶出血者可出现混合性失语及精神症状。 枕叶出血可见对侧偏盲。,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等 大量出血可昏迷及枕骨大孔疝死亡。并很快死亡。,临床表现（7）,5脑干出血 90%以上高血压所致的脑干出血发生在桥脑，少数发生在中脑。 临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫等； 桥脑大量出血很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、高热、呼吸障碍等； 中脑出血罕见，轻者表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合症，重者表现昏迷、四肢瘫痪、迅速死亡。 延髓出血表现为突然卒倒及昏迷。,临床表现（8）,6 脑室出血 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。 小量出血可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，预后好。 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍 大量出血可迅速陷入昏迷、四肢弛缓性瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、迅速死亡。,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,脑血管疾病鉴别,鉴别诊断,缺血性脑血管病 少量出血类同脑缺血 大面积梗死类同脑出血 CT或MRI区别 脑室出血：与静区脑出血鉴别 蛛网膜下腔出血：与静区脑出血鉴别 瘤卒中：静区肿瘤突然出血者 病前有症状 CT或MRI示明显水肿（早期） 发现他处肿瘤 高血压危象或高血压脑病：静区出血者 癔症：症状不显者,突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者须与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）昏迷鉴别，并使、相关实验室检查和头部CT检查可提供诊断线索。,辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑 MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,1、脑CT检查,是脑出血最有效最迅速的确诊方法，脑CT扫描均可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，了解血肿部位、出血量、占位效应情况、是否破入脑室和周围脑组织受损情况。 在24小时内，出血灶为高密度影，边界清楚。 48小时后，高密度出血灶，周围伴低密度水肿带 随后提示出血灶从周边开始，其密度逐渐减低； 最后，当血肿完全液化成为经腔时，病灶由高密度影变为低密度影。,额叶出血后5小时,发病后5天,发病后14天,发病后21天,壳核出血后10天,壳核出血10小时,右侧丘脑出血破入侧脑室,2MRI检查,可以发现脑cT扫描不能发现的病灶及协助鉴别诊断，如脑干和小脑的极少量出血，在脑出血的急性期有加重作用，所以，不作为脑出血的首选早期检查手段。,3脑血管造影,CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可以清楚地显示异常血管，如发现血管畸形者，当时可进行栓塞治疗。,4腰穿检查,没有条件或不能进行脑cT扫描者，应进行腰穿检查协助诊断，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿检查有血性脑脊液，同时，还可以检测颅内压情况。 但是，疑有大量出血或可能出现脑疝者，慎作腰穿检查。,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切开 人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,治 疗,血压处理： 慎用降压药，避免血压过低导致低灌注或脑梗死。但持续高血压可加重脑水肿。舒张压降至100mmHg是合理的，急性期后可常规用药控制血压。,控制脑水肿。 脑出血后48小时达高峰，维持3-5日逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝。故应用20%甘露醇、甘油盐水、速尿等脱水降颅压治疗。 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h快速静滴，7-10天 甘油果糖、人血白蛋白 利尿剂:速尿20-40mm静注，2-4次 外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术 高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常不需用止血药。,保持营养和维持水电解质及酸碱平衡 脑出血病人处于高代谢状态，又大量应用脱水剂及进食不够，应及时补充和纠正水电解质和酸减失调。 神经细胞营养剂 病情稳定后，可同时给予神经细胞营养剂。,潜在并发症：脑疝,评估有无脑疝的先找表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现。一旦出现应立即报告医生。 配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口腔分泌物，迅速输氧。建立静脉通路，遵医嘱给与快速脱水药、降颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。,危重病人管理,急诊手术相关因素,基底节区出血30ml 或20ml 丘脑出血14ml 脑叶出血50ml或20ml 小脑出血10ml有脑室阻塞 或脑积水有脑干压迫者,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,外科治疗,可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜于发病后6-24小时内进行。但应严格把握适应证及禁忌证。 常用方法包括：小脑减压术、开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、钻孔微创颅内血肿清除术及脑室出血脑室引流术。,微创置管引流术,开颅血肿清除术,脑出血及微创术后,并 发 症,消化道出血,肺感染及泌尿系感染,癫 痫,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,电解质紊乱、营养障碍,并发症防治：,感染：病情较轻时通常不用抗生素，重症及老年患者易并发肺感染、泌尿系感染，可根据经验及细菌培养选用敏感抗生素。加强基础护理工作。 应激性溃疡：可引起消化道出血，应用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱、洛塞克等。 低钠血证：尿排钠增多可使血钠降低，加重脑水肿，须缓慢补钠治疗。 痫性发作：常见全面强直-阵挛发作或局灶性发作，可用安定10-20mg缓慢静注，一般不需长期用药。 中枢性高热：宜物理降温。,生活自理缺陷 皮肤完整性受损的危险,给予生活护理 ，协助翻身 ，保持皮肤及口腔清洁 ，给予口腔护理和皮肤护理。,注意保持床单整洁 ,床单、 被套和患者衣裤发现被污物弄脏要及时更换 ，保持皮肤干燥 ，翻身时注意托起病人身体 ，切不可生拉硬拽 ，造成摩擦损伤 ，特别要注意受压部位的皮肤按摩 ，改善局部血液循环，定时翻身。,心理护理,加强沟通，护患和谐 患者入院后给予热情接待 ,并全面收集患者资料、 评估患者情况 ,了解患者社会、 生理、 心理状况 ，多与其交流 ，鼓励患者面对现实，消除不良情绪，制定系统有效的护理措施。 树立信心，消除依赖。 掌握技巧 ，避免冲突 首先护士要严格要求自己 ，护理技术操作熟练 ，力争准确，神情镇静自若 ，不在患者面前透露变异的病变 ，增强患者的安全依赖感。其次要善于观察 ，及时发现患者的心理活动特征而采取相应的措施 ，为防止患者在情绪忧郁、 大失所望的情况下产生消极行为 ，应妥善收藏好患者身边的危险物品 (如小刀、 剪刀、 火柴、 玻璃器皿、 绳子等 ) ，对这些患者多加关心和安慰 ，注意患者的行为。,护理评价,1.病人意识障碍无加重或意识清楚。 2.未发生脑疝、上消化道出血、或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。 3.病人生活需要得到满足，未发生压疮、感染营养失调等并发症。,康复治疗,脑出血病情稳定者，应尽早开展康复治疗，这有利于神经功能障碍的恢复。同时，应用针灸治疗。但是，康复治疗必须视病情而行，避免过度活动，加重或促进再次出血。,预 后,脑出血通常在短时间内停止，一般不复发。预后与出血量、部位、病因及发病前的全身状态有关，脑出血病死率较高，约半数可于病后2日内死亡，部分患者可生活自理或恢复工作。,中医中风,主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 根据临床表现、诱因、先兆症状、发病年龄及影像学检查结果即可确诊。,常见症候 1、中脏腑中风病有神昏者,（1）痰蒙清窍证 意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 （2）痰热内闭证 意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语为主症，伴有鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。 （3）元气败脱证 昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软为主症，伴有肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。,2、中经络中风病无神昏者,（1）肝阳上亢证 偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 （2）风痰阻络证 偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 （3）痰热腑实证 偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 （4）阴虚风动证 偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 （5）气虚血瘀证 偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症，伴有面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。,中医鉴别诊断,1、口僻：俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由于正气不足，风邪入中经络，气血痹阻所致，不同年龄均可患病，中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年为多。 2、厥病：神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。,中医治疗-中脏腑,（1）痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤或安宫牛黄丸鼻饲。 组方：羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、柴胡、薄荷等。 中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸等；选用具有醒神开窍作用的清开灵注射液静脉滴注。 （2）痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤配合鼻饲。 组方：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。 中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等；选用具有醒神开窍作用的醒脑静注射液静脉滴注。 （3）元气败脱证 治法：益气回阳固脱。 方药：急予参附汤加减频频服用。 组方：人参另煎兑服、附子先煎半小时等。 中成药：选用具有益气扶正作用的生脉注射液或参麦注射液静脉滴注。,中医治疗-中经络,（1）肝阳上亢证 治法：清热平肝，潜阳息风。 方药：天麻钩藤饮加减。 组方：天麻、钩藤后下