南浔区2007年新型农村合作医疗实施办法.doc

南浔区2007年新型农村合作医疗实施办法第一章总 则第一条为进一步巩固和完善南浔区新型农村合作医疗制度，让农民真正得到实惠，减少“因病致贫、因病返贫”现象的发生，促进社会经济发展，根据浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）（浙政发200324号）、浙江省新型农村合作医疗医药费管理办法（浙卫发2006号）和湖州市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）（湖政发200348号），在前几年我区实施新型农村合作医疗制度的基础上，制定本实施办法。第二条为规范南浔区新型农村合作医疗制度的执行，成立区管理委员会和监督委员会。管理委员会由区政府分管领导任主任，相关职能部门（财政、社发、民政）和各镇（开发区）参加。监督委员会由区人大、政协、纪检、审计等部门组成，并吸收不同层次农民代表参加。各镇（开发区）要建立健全管理委员会及办公室，落实专职工作人员。第三条南浔区新型农村合作医疗全面推行区大病统筹、镇小额补助和困难群众救助“三条医疗保障线”，提高新型农村合作医疗制度的受益率。第四条南浔区新型农村合作医疗采取“五级筹资，一级管理”的办法，即由农民个人和镇、区、市、省财政五级共同筹集农村合作医疗资金，由区农村合作医疗管理委员会统一进行经费的收缴、报销工作。实行“按比例报销、科学管理、民主监督”的原则。第五条本实施办法以2007至2009年为一个周期，农村合作医疗年度是指从当年的1月1日至当年的12月31日。第六条参加农村合作医疗必须是各镇以行政村为单位，参加人数至少达到总农业人口的95%。第二章资金筹集第七条资金的筹集方式和额度：南浔区2007至2009年新型农村合作医疗的资金筹集标准为每人每年80元，其中包括：农民个人每人每年出资35元，以户为单位参加；四级政府共补助45元,其中按当年参加人数每人每年镇财政补助10元、区财政补助10元、市财政补助20元、省财政补助5元。第八条列入最低生活保障的农民，应全部参加新型农村合作医疗，其个人出资部分由财政补助，由区民政局负责落实。第九条资金到位时间，农民个人和镇财政的农村合作医疗资金应在当年度农村合作医疗开始报销前到位，即每年的12月20日前将下年度的农村合作医疗资金全部缴入区农村合作医疗专户，同时上报参加人员名单数据。第三章资金的使用和管理第十条全区农村合作医疗基金由区农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称“合医办”)统一管理，实行独立设帐、专款专用、专人负责，并接受财政、审计等部门的监督。区合医办每年两次将基金运作情况向管理委员会和监督委员会报告，并向社会公布，接受社会各界的监督。第十一条2007-2009年新型农村合作医疗基金按以下原则使用：(一)全部基金的37.5%（即每人每年30元）用于区内镇小额补助型农村合作医疗的报销；(二)全部基金的56.25%（即每人每年45元）用于区大病统筹农村合作医疗的报销；(三)全部基金的6.25%（即每人每年5元）用于农村合作医疗困难救助。第十二条区农村合作医疗基金在当年度若有积余，转入下年度使用。第十三条为控制医疗费用不合理增长，镇小额补助型农村合作医疗实行经费包干制。为便于农民就近、就便看病，同时也督促医疗机构提高服务质量，镇小额补助农村合作医疗的住院和门诊治疗均实行全区定点医疗机构统一包干，病人可在全区范围内自主选择就诊医院。按预算资金，凡年末报销有积余的，留转下一年度使用；若当年度出现报销亏损，则由区内各定点医疗机构以实际支付的报销金额按比例分担补足亏损额。第十四条农村合作医疗困难群众救助按湖州市人民政府关于实施城乡医疗救助制度的意见（试行）和南浔区农村合作医疗困难群众救助实施办法执行。第四章报销标准和范围第十五条镇小额补助型农村合作医疗从1元起报，不设封顶线，全年可累计报销，也可单次费用及时报销，报销比例为25%。报销范围是：(一)区内定点医疗机构、社区卫生服务站的门诊药费，社区卫生服务站按浙江省乡村医生基本用药目录范围报销；(二)本区内定点医疗机构扣除自费部分后不足2000元（区大病统筹农村合作医疗起报线以下）的住院医疗费用。第十六条大病统筹农村合作医疗仅报销起报线以上部分的住院医疗费用。区内定点医疗机构的大病统筹报销起报线为2000元，区外医院的报销起报线为3000元。第十七条一次性住院总医疗费用超过起报线的，可列入大病统筹农村合作医疗报销，在扣除自负部分后，起报线以上部分按分段计算、累计相加的原则报销。具体比例如下：起报线至10000元，按40%报销；10001元至50000元按50%报销；50000元以上按60%报销。报销最高封顶额为35000元。第十八条本周期内第一年未参加而第二年参加的，医疗费用报销扣除总报销金额的20%；若在第三年参加的，医疗费用报销扣除总报销金额的40%；连续两年参加的，医疗费用按实报销。当年新出生婴幼儿不受本条限制。第十九条尿毒症、恶性肿瘤、肺结核、精神病作为特殊病种，全年住院医疗费用可累计结报，门诊发生的血透、放疗、化疗费用（不包括其他项目费用）也可累计结报。第二十条具体报销内容：(一)药费部分，包括中西药品，参照社会医疗保险用药范围执行。(二)医疗费部分，包括诊察费、治疗费、检查费、手术费、护理费、输氧费、化验费、普通特检费。(三)大型仪器检查、治疗，如CT、彩超、磁共振、同位素、-刀、X-光刀、加速器、介入治疗、各类大型镜检等限报10%。(四)凡不能区分用药类别（甲、乙、丙类）的，报销药品费按总药费的30%计算。第二十一条不属区大病农村合作医疗报销范围：(一)由打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、交通事故、工伤等发生的医疗费用。(二)妇女怀孕、分娩、计划生育等的医疗费用。(三)一切自购药品及各种预防服药、接种及生物制品等费用，丙类药和单剂（片、粒、支、瓶等）价格超过100元的乙类药。(四)床位费、出诊费、会诊费、伙食费、血费（不包括尿毒症患者血液透析的血费）、植入性材料费、陪客费、煎药费、空调水电费、急救车费、各种矫形整容费、各种商业保险费等。第五章报销程序第二十二条农村合作医疗报销必须凭合法有效的凭证，各项住院和门诊收据及住院清单必须是原件。若原件另有他用，则复印件由原件留存单位盖章证明。第二十三条大病统筹报销手续： (一)由农村合作医疗参加者（或其家属）凭住院医疗费用正规原始收据、住院费用清单、病历卡（或病历证明）、身份证复印件（或户籍证明）、农村合作医疗卡及时到本村委会申请农村合作医疗报销，由村委会具体分管人员进行初审后送至镇（开发区）合医办，或由病人（家属）直接将报销资料送到镇（开发区）合医办； (二)镇合医办经办人员进行复审后，认定符合区农村合作医疗报销范围的则应填好农村合作医疗报销审批表，并签署意见，在收到村委会或病人及家属送交申请的7个工作日内，送交至区合医办；(三)区合医办收到各镇送交的审批材料后进行审核，若有不符合规定条件者在7个工作日内退回原镇。符合条件者，区合医办将拟报销情况在镇、村两级公示一星期，确认无误后报销款将在7个工作日内由区合医办以银行存单形式发放给享受报销的农民。(四)报销资料（共5项）不全的，不予受理。 第二十四条一年内多次住院可多次报销，但不能累计相加（特殊病种除外）。转诊转院病人或因同一疾病在同一医院住院发生医疗费用，相隔时间超过1个月即视为2次住院。第二十五条定点医疗机构及转诊比例：逐级转诊转院发生的医疗费用，其报销金额支付比例按医院分为五个层次：第一，区内定点医疗机构为100%；第二，湖州市级定点医院为80%；第三，浙江省级定点医院为70%；第四，浙江省外定点医院为60%；第五，其它非定点医疗单位为50%。转诊医院医疗费用报销以最后出院医院级别为准。第二十六条镇小额补助农村合作医疗报销手续：(一)门诊报销：参加农村合作医疗的人员在本镇的定点医疗机构门诊就医，凭正规发票、农村合作医疗证、病历证明（或病历卡）直接在该定点医疗机构农村合作医疗报销窗口进行报销兑现；(二)住院报销：参加农村合作医疗的人员在本区范围内的定点医疗机构发生的2000元以下住院医疗费用，在出院后即可凭正规发票、农村合作医疗证、身份证复印件、病历证明（或病历卡）直接在该定点医疗机构农村合作医疗报销窗口进行报销兑现。2000元以上住院医疗费用参加区大病统筹农村合作医疗报销，起报线以下（即2000元）仍可享受镇小额补助的报销，由该定点医疗机构直接审核报销。第二十七条定点医疗机构名称：(一)区内定点医疗机构：南浔、双林、菱湖人民医院，练市医院、南浔中西医结合医院，各镇卫生院、各转制卫生院，以及各医院、卫生院所辖的社区卫生服务站，南浔久安老年医院；(二)湖州市级：湖州市中心医院、湖州市第一人民医院、第三人民医院、市妇保院、市中医院、