课件：免疫性溶贫重点.ppt

免疫性溶贫 Immune Hemolytic Anemia,一、定义,由于RBC表面有特异性抗体，损害RBC能量代谢和功能，使其存活期缩短进而破坏引起的贫血。,属II型过敏反应，是由于红细胞本身抗原与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结合，与相应的抗体（大多是IgG或IgM）作用后，在有或无补体的参与下，引起红细胞的聚集和溶解而发生溶血 吸附有抗体的红细胞也可通过脾或肝内巨噬细胞的吞噬作用而破坏,二、病因学分类,同种免疫 自身免疫 药物免疫,自身免疫性溶血性贫血(AIHA) autoimmune hemolytic anemia,人群中年发病率为1/8000，自婴儿至老年都可发病，多在40岁以上。 家族中类似发病者罕见。,一、自身抗体产生机理,1抗原变异 外来抗原或半抗原（如药物、微生物等） 与红细胞膜作用，使其抗原性改变，或 暴露出隐蔽抗原，或使原来的半抗原变 为全抗原。,2免疫细胞异常 免疫系统本身的改变极易改变抗体的性质。 B细胞直接产生抗自身红细胞抗体。 辅助T细胞（Th）功能异常，可能由于T细 胞数量的改变或T细胞特定亚群的活化。,3. 交叉抗体学说 某些外来物质，如病毒、细菌的某些抗原可能与人红细胞膜抗原有共同或类似的抗原决定簇，机体产生的针对这些外来物质的抗体，同时与自身红细胞发生反应,4机体免疫细胞失去识别能力 5隔离抗原释放 6. 遗传因素：同一家族中数人患AIHA或类似自 身免疫病,二、自身抗体破坏红细胞机理,（1）自身抗体的分类 温抗体是IgG或IgG补体（C），或单独补体（C） 冷凝集素是IgM 冷溶血素是IgG,（2）温抗体IgG结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系 只有当每个红细胞膜结合的IgG量达到80120个分子时，直接Coombs试验（抗人体球蛋白试验 Coombstest）才呈现阳性反应 红细胞结合IgG的量是溶血严重程度的一个重要因素，它与红细胞寿命负相关而与网织红细胞正相关。,（3）冷凝集素IgM 在低于32温度下与红细胞结合并激活补体，但多数停留在C3b阶段 少数经过经典反应最终形成攻膜复合物（C5b-9）破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血,（4）冷溶血素（又称双相溶血素，D-L抗体） 属7SIgG 在低于15下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37时，在补体作用下发生血管内溶血,补体被激活的经典途径,抗原抗体复合物 C5-9 （红细胞膜 损坏溶解） C1 C1 C9 C2 C8 C4b2a C567 C4 C3 C3b C4b2a3b C7 C6 C5a C5b,三、造成溶血的场所,多数为血管外，仅补体攻击型为血管内。,四、筛选试验,(一)抗人球蛋白试验（Coombs test） 1. 直接抗人球蛋白试验（DAGT） 测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37，15min,如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+） 抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体） 阳性反应条件：结合在RBC膜上自身抗体分子数过少致假阴性。,2. 间接（IAGT）：,测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）,将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂,（二）冷凝集素测定,应将受检血清对倍稀释1012管（1:1024以上）再做冷凝集素测定。,正常值：1:32见于冷凝集素综合征（1:1000）、病毒感染（传单）（1:1000）、淋巴瘤、CLL、疟疾、黑热病。,（三）冷热溶血试验 ( Donath-Landstainer ),04C冰水 待测血清+正常人同型红细胞 新鲜豚鼠血清（补体） 30min 37C 2h 溶血，即D-L（+）,（四）酸溶血试验（Hams test） 特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验,蔗糖溶血试验 特异性敏感性均不如Hams，仅做筛选。 蛇毒因子溶血试验（复合蛇毒） 敏感性，灵敏度高于Hams，特异性不如Hams 。,五、应用,（一）自身免疫性溶贫(AIHA) 1. 温抗体型（WAIHA） 原发性多为女性，年龄不限 临床表现除溶血性贫血（血管外溶血为主）外，无特殊症状。半数有脾肿大，13有黄疸及肝大，伴BPC减少(Evans 综合征) 继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现 继发于儿童病毒感染，传单、CLL、NHL、HD、CMV感染，HIV感染，SLE，类风关，硬皮病，甲状腺病，肿瘤（胸腺瘤，MM），低丙种球蛋白血症，溃结。,实验室特点： 网织红增加; 外周血多见球形RBC，幼红细胞; Coombs 直接试验（）抗IgG、C3（）为主， 间接试验可为阳性或阴性 脆性试验（），自身溶血试验（），且能 被ATP纠正。,WAIHA血象,网织红细胞（煌焦油蓝染色）,AIHA骨髓象,诊断,近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接Coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑为温抗体自身免疫性溶血性贫血； 如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其他溶血贫血（特别是遗传性球形红细胞增多症），可诊断Coombs阴性的自身免疫性溶血性贫血。,2.冷抗体型,(1) 冷凝集素综合征（CAS/CAD） 临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。,外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿 冷凝集素测定，抗体几乎均为IgM型，4效价可高至1：1000甚至1：16000 Coombs直接试验（）几乎均为C3型 （抗IgM型/C3型） 冷凝集素阳性效价较高，结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为冷凝集素综合征,红细胞自身凝集,(2) 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH） 临床表现：遇冷后回到温暖环境发作血红蛋白尿 ，表现为寒冷发热（体温可高达40 ），全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者 主要为血管内溶血,发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现 反复发作有含铁血黄素尿 Coombs直接试验（）为C3型 有双相溶血素（DonathLandsteiner抗体），冷热溶血试验（）（D-L test）,鉴别诊断,1温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （1）球形红细胞增多症：部分病例外周血球形红细胞增多，而球形红细胞增多症患者为遗传性疾病，有家族遗传倾向，Coombs试验阴性； （2）同种免疫溶血性贫血和药物性免疫溶血性贫血：Coombs试验虽也呈阳性反应，但前者有输血史或是新生儿溶血病，经输血血清学检查可鉴别，后者有服药史，停药物一段时间即可恢复,2冷凝集素综合征（CAS） 雷诺症：本病与雷诺症均可见“手足紫绀”，但前者以遇冷部位为著，溶血相关症状较突出、后者多为对称性，有向心性和进行性加重的特点,（3）阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）注意与PNH、冷凝集素病、行军性血红蛋白尿相鉴别,（二）药物免疫性溶贫,药物吸附机制（青霉素） 免疫复合物机制（奎尼丁） 甲基多巴诱导机制（甲基多巴） 膜改变机制（头孢菌素）,WAIHA CAS PCH 药物 混合型 发病率 40% 16% 儿童32% 12% 7%8% 70% 32% 成人罕见 18% DAT IgGC3 C3 C3 IgG或C3 IgG+C3 单独C3罕见 偶尔IgG+C3 Ig IgG,偶尔 IgM IgG IgG IgG,IgM 伴IgA或IgM,（三）阵发性睡眠性血红蛋白尿 （PNH）,研究者 年份 贡献 Gull 1866 描述了一位年轻的制革工人阵发性夜间性”间歇性血红蛋白尿” Strubing 1882 将 PNH与 PCH及行军性血红蛋白尿进行了鉴别. 发现问题出在红细胞上. van den Burgh 1911 红细胞在酸化血清中溶解. 与补体作用有关 Enneking 1928 命名为 “阵发性夜间血红蛋白尿”. Marchiafava 1928- 描述无溶血发生的持续性含铁血黄素尿 and Micheli 1931 Ham 1937- 确定 PNH红细胞的溶血与补体有关 1939 酸化血清试验即 Ham test用于诊断 PNH. 证实只有 一部分PNH的红细胞是异常的且对补体敏感. Davitz 1986 提出与膜蛋白中的固定系统有关 Hall & Rosse 1996 用流式细胞仪诊断 PNH,1.定义 是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其血细胞（红、粒细胞和血小板）膜对补体异常敏感而被破坏，导致持续性血管内溶血，常有阵发性、睡眠后血红蛋白尿发作，全血细胞减少。,发病机制- 缺陷,缺陷定位在造血干细胞克隆 的X 染色体上PIG-A gene (磷脂酰肌醇聚糖A型互补基因)（phosphatidylinositol glycan complementation group A)体细胞突变 PNH已知有100 个突变 PIG - A gene 突变 (大多为缺失或插入) 通常导致终止密码子 无功能或丧失部分功能 解释了 PNH的异质性,PIG - A 为 60 kDa 蛋白质转糖酶，作用于糖脂GPI 锚 (糖化磷脂酰肌醇锚)合成的第一步. 导致 GPI 锚克隆缺陷 相关蛋白缺陷,GPI 锚,PIG - A protein,造血干细胞克隆性疾病 PNH红细胞对补体敏感性增加补体激活途径图 膜结构异常 乙酰胆碱酯酶（AchE） 衰变加速因子（DAF，CD55） 反应性溶血的膜抑制物（MIRL, CD59） C8结合蛋白（C8bp） 或同种限制因子（HRF） 下一张,经典途经： 替代途经： C1qrs C3 C3a+C3b Bb+Ba B C4 C4a+C4b C2a+C2b C2 DAF C3bBb C4b2a C3 C3a+C3b C5b+C5a C5 C3 C3a+C3b C5b+C5a C5 C3b5b C3b5b C5-8 C8bp C5-9 膜攻击复合物抑制因子 返回,3.流行病学,罕见疾病 - 发病频率不明 认为发病率与再障类似 (2-6 /百万) 年龄中位数 35 yrs 女:男 = 1.2:1.0 PNH 患者家属发病风险并不增高 中位存活时间 10-15 yrs,4. 临床特点,贫血 出血 黄疸 血红蛋白尿 肝脾肿大,并发症： 感染 胆石症 血栓形成 肾衰竭,主要症状 (溶血, 血细胞减少, 血栓形成倾向) 慢性溶血伴急性加重 (特点) 仅 1/3 患者在诊断时出现溶血 反复发作血管内溶血通常伴: 血红蛋白尿 腹痛 吞咽困难,血红蛋白尿前期贫血为主 血红蛋白尿发作期起病后半年两年内 并发症期/缓解期肝胆系统或血栓形成等/ 贫血好转，血红蛋白尿发 作少或缓解,血细胞减少 (严重程度不同) 单独亚临床型的血小板减少 重型再障 血栓形成倾向 静脉血栓 (40%) 主要死因 静脉血栓 全血细胞减少的并发症,25% 的 PNH患者 存活时间 25 年 其中半数可自然康复 康复病人 血液学指标恢复正常 无PNH红细胞或粒细胞检出 PNH 淋巴细胞 仍可检出但无临床价值 急性白血病的发病率较高 (6%),3检查,（1） 外周血 （2）骨髓 （3）溶血指标 （4）特殊试验,抗原表达通常分成三类 type I 正常抗原表达 type II 中频抗原表达 type III 无抗原表达 病人样本检测证实有 GPI连接蛋白的减少或缺失 (Type II 或 III 细胞) 应检查多系细胞 (如 粒细胞 、单核细胞),流式细胞仪诊断PNH,4名 PNH患者粒细胞上的GPI连接 CD59 表达,一些细胞系上GPI 连接抗原的表达,From Purdue C