《医院医疗制度》doc版.doc

手术部位识别标示制度(2012年）为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。 六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 手术部位识别标示制度（2013修订）为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，主刀医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。对特定传染病的特定人群医疗救助制度及保障措施根据传染病防治法及其他相关法律法规，结合我院实际，对特定传染病的特定人群制定如下相关制度：一、医院应对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。二、医院实行对特定传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。三、医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供 HIV 检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，尽多尽早地发现感染者。四、医务人员必须明确 HIV 阳性者的告知和咨询，应由进行过 VCT 培训的医务人员采取面对面的方式告知，未经 VCT 培训的医务人员不得随意告知患者，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。五、对HIV感染者提供咨询、关怀及转介服务，积极向患者宣传国家实 行对农民和城市中经济困难的艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查和阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策。六、性病门诊为性病患者及咨询者免费发放避孕用品。七、对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时开具到和硕县疾控中心就诊的转诊单，并告之部分项目实行免费政策。八、出现重大传染病疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作；患者住院或者留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。 九、经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需经费和物资耗材由科室提出申请，财务、后勤保障、器械等科室共同保障落实。十、通信与交通保障：出现重大传染病疫情时，由于实际工作的需要，医院办公室应安排通信设备和交通工具。十一、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。传染病保障措施条例第五十九条国家将传染病防治工作纳入国民经济和社会发展计划，县级以上地方人民政府将传染病防治工作纳入本行政区域的国民经济和社会发展计划。第六十条县级以上地方人民政府按照本级政府职责负责本行政区域内传染病预防、控制、监督工作的日常经费。国务院卫生行政部门会同国务院有关部门，根据传染病流行趋势，确定全国传染病预防、控制、救治、监测、预测、预警、监督检查等项目。中央财政对困难地区实施重大传染病防治项目给予补助。省、自治区、直辖市人民政府根据本行政区域内传染病流行趋势，在国务院卫生行政部门确定的项目范围内，确定传染病预防、控制、监督等项目，并保障项目的实施经费。第六十一条国家加强基层传染病防治体系建设，扶持贫困地区和少数民族地区的传染病防治工作。地方各级人民政府应当保障城市社区、医学教育网搜集整理农村基层传染病预防工作的经费。第六十二条国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院财政部门等部门制定。第六十三条县级以上人民政府负责储备防治传染病的药品、医疗器械和其他物资，以备调用。第六十四条对从事传染病预防、医疗、科研、教学、现场处理疫情的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员，有关单位应当按照国家规定，采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施，并给予适当的津贴。传染病信息报告、发布制度（一）法定传染病和突发公共卫生事件总体信息定期发布制度。卫生部以月报、年报方式在卫生部公报和卫生部网站上公布我国法定传染病疫情和突发公共卫生事件总体信息，必要时授权主要新闻媒体发布或召开新闻发布会通报有关情况。卫生部每月10日前公布上月情况，每年的2月10日前公布上年度情况。根据疫情网络直报系统监测结果，如果发现冬春季的呼吸道传染病、夏秋季的消化道传染病疫情达到重大突发公共卫生事件（级）以上标准，应增加相关传染病疫情公布的频次，必要时实行疫情每周发布制度或每日发布制度。卫生部定期发布的法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息由主管业务司局提供，经主管司局长审定后，以卫生部新闻办公室的名义对外发布。各省、自治区、直辖市卫生行政部门按照月报、年报的要求定期发布本辖区内法定报告传染病疫情和突发公共卫生事件总体信息，具体发布时间、方式和程序自行确定。必要时，可实行相关传染病疫情周发布和日报发布。（二）突发公共卫生事件个案信息、预警信息及时发布制度。1、突发公共卫生事件个案信息发生特别重大（级）突发公共卫生事件后，根据国家突发公共卫生事件应急预案以及其他相关规定，卫生部领导、新闻发言人和新闻办公室有关人员参加国务院应急指挥机构新闻报道领导小组工作，通过召开新闻发布会、散发新闻稿、接受记者采访等多种形式进行突发公共卫生事件信息和新闻发布，并对中央新闻单位重要的新闻稿件进行审核。辖区内发生重大（级）突发公共卫生事件后，各省、自治区、直辖市卫生行政部门在地方政府应急指挥部的统一指挥下，向社会发布本辖区内突发公共卫生事件信息，并配合宣传主管部门做好舆论宣传和引导工作。辖区内发生较大（级）和一般（级）突发公共卫生事件后，各省、自治区、直辖市卫生行政部门应及时发布有关信息，释疑解惑，做好疾病预防和控制的科普教育工作。2、预警信息针对重大传染病、食物中毒和职业中毒等突发公共卫生事件发生的特点和季节性特征，卫生部和各省、自治区、直辖市卫生行政部门应及时进行分析和预测，必要时可向社会发布传染病疫情、食品安全和职业安全的预警信息，宣传普及传染病防控和预防食物中毒、职业中毒的知识，增强群众的防病意识，提高群众自我防护能力，保障群众的健康安全。（三）突发公共卫生事件个案信息发布前通报制度。对于及时发布的甲类传染病和采取甲类传染病预防控制措施的传染病，以及不明原因群体性疾病等突发公共卫生事件个案信息，卫生部在发布前将向各省、自治区、直辖市卫生行政部门通报；各地在发布本辖区上述信息前，应事先报告卫生部，以便卫生部及时向有关省、自治区、直辖市卫生行政部门通报，并告知港澳台地区和有关国际组织。对于其他法定传染病暴发、流行的突发公共卫生事件个案信息，卫生部和事发地卫生行政部门在对外发布前，也要通过便捷有效的方式及时互通情况，并将有关情况向相关部门和相邻的省份通报，共同做好疾病的预防和控制工作。四、加强正面宣传和舆论引导有关传染病疫情和突发公共卫生事件发生后，各级卫生行政部门和有关单位要积极主动配合新闻宣传主管部门和新闻媒体，规范传染病疫情和突发公共卫生事件信息的宣传报道工作。通过新闻宣传和舆论引导，推动传染病疫情和突发公共卫生事件防治和处置工作的顺利开展。加强正面宣传和舆论引导，大力宣传党中央、国务院对人民身体健康和生命财产安全的高度负责，及时宣传各级党委、政府和有关部门妥善防控、处置传染病疫情和突发公共卫生事件所开展的工作，准确宣传有关防控传染病疫情和处置突发公共卫生事件的具体措施和科普知识，引导群众正确认识和科学应对传染病疫情和突发公共卫生事件。密切关注媒体对传染病疫情和突发公共卫生事件的新闻报道。及时安排和协调记者的采访活动，审定有关稿件。对中央主要新闻媒体的有关采访活动要给予支持和帮助。加强舆情收集，有针对性的解答公众的疑惑，发现错误或片面的报道倾向时，应及时核实了解情况，迅速发布权威信息，澄清不实报道和谣言，防止媒体炒作。突发事件信息报告及应急响应处置制度第一条根据突发事件应对法、突发公共事件总体应急预案和等有关法律及文件精神，为健全我县突发事件信息报告体系，快速有效处置突发事件，及时化解社会矛盾，排除隐患，避免和减少突发事件发生所造成的危害和损失，制定本制度。第二条突发事件信息报告严格执行上级党委、政府和我县关于重大紧急信息报送的工作要求，高度重视，加强领导，完善机制，确保镇委、镇政府能及时掌握突发事件动态并作出处置。（一）按照分类管理、分级负责、条块结合、属地为主的应急管理体制，突发事件发生地所在医疗机构和与事件有关的职能部门均是突发事件报告的主体。（二）各医疗机构和有关职能部门接到突发事件信息后必须立即上报。在20分内向县级疾控中心及卫生局报告电话报告，在1.5小时内完成书面情况报告，并及时反馈后续处置情况。（三）突发事件信息报告必须真实准确，各单位的信息报告如有不一致的，按事件性质分别以下列对应职能部门的信息报告为准：1.三防类事件以三防办为准。2.地质灾害类以国土所为准。3.公共卫生类、学校学生类、地震灾害类以科教文卫办为准。4.森林火灾类以农技服务中心为准。5.生产安全类以安监办为准。6.环境污染类以环保所为准。7.动物疫情类以畜牧兽医站为准。8.交通事故、火灾事故、群体性事件、刑事案件类以治安办为准。9.劳资纠纷类以社会事务服务中心（劳动所）为准。10.水上交通事故以海事部门为准。11.事件性质一时难以区分的以村（居）为准。（四）突发事件信息报送工作情况是各部门、各医疗机构年度工作考评的重要依据。对于发生迟报、漏报、轻报或瞒报突发事件信息的，予以通报批评，造成严重后果的，依照有关规定追究相关人员及主要领导责任。第三条获悉突发事件发生的信息后，属地村（居）及相关部门应立即派出领导和相关人员赶赴现场，积极采取有效措施控制事态发展，根据需要建立现场指挥部并由先到事故现场的最高职务的领导和发生事故的单位主要负责人担任总指挥，开展先期处置工作。第四条如果先期处置未能有效控制事态发展或事件可能恶化升级的，由现场总指挥或与事件相关职能部门提出启动对应专项预案意见，请示分管领导同意后启动。专项预案启动后，由对应的专项指挥机构负责组织事件的处置工作。第五条现场总指挥应检查和督促各单位落实如下事项：（一）有人员伤亡的，立即对受伤和受困人员进行抢救；（二）属群体性事件的，尽快疏散聚集人员，防止事件恶化；（三）设置必要警戒区，安排警力维持现场秩序；（四）相关部门按职能对事件进行有效处置；（五）如果险情未排除的，及时组织有关人员进行评估，采取必要措施，防止伤亡扩大；（六）及时收集相关信息资料，指派工作人员起草新闻通稿，以配合媒体采访报道；如果有可能引起环境污染的，采取必要措施防止二次污染发生；（七）视需要设置现场指挥部标识。第六条县应急办要及时将县领导的指示精神传达到相关职能部门和各村（居）。接到响应指令的有关人员到达岗位后，要分别向现场总指挥和镇总值班室报告，报告内容包括响应到场的本单位领导姓名、职务、联络方式及到达时间等。需要响应到场的单位领导如因故不能按要求到达的，应立即指派其他领导到场处置并向主管领导报告，同时向镇总值班室说明情况。第七条在突发事件处置过程中，坚持信息公开、透明、准确、有利社会稳定原则，参与事件处置的单位要在科教文卫办的指导下配合媒体报道事件。科教文卫办负责牵头，在获悉突发事件发生后2小时内完成起草新闻通稿，根据事件性质对应的职能部门要主动在1小时内将掌握的情况和信息资料向科教文卫办通报。新闻通稿须报科教文卫办审定后才能向媒体发放。第八条突发事件处置过程中的后勤保障工作由党政办负责。“腹泻病”防治门诊工作制度一、腹泻病门诊开诊时间：每年自5月1日至10月31日，要求24小时有人值班。二、发现霍乱病疑似病例，必须立即电话报告所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要严防迟报或漏报。三、腹泻病门诊发现其他肠道传染病。要按照传染病管理办法实施细则填写传染病卡片，报告患者所驻地区卫生防疫站。四、严格执行消毒隔离制度。处理完患者，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。五、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门口必须设置浸有消毒液的擦脚垫。六、医务人员进、出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣鞋帽，并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周更换1次，有严重污染时及时更换。七、患者的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。患者的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。八、发现可疑或已确定菌种，应立即通知门诊医师，留验观察，并派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。九、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。无菌室、操作台要定期消毒。每月采样检查1次空气，进行培养，并有报告单。传染病防治工作制度为了预防、控制和消除各种传染病的流行，切断传染源、传播途径、易感人群这三个环节，根据中华人民共和国传染病防治法及卫生部等有关文件的规定，并结合我院的实际情况，特制定本方案。一、传染病预防1、我院成立以院长为组长的传染病防治领导小组，成员由各有关部门负责人及各科主任组成，确保组织落实。2、加强卫生工作的组织管理。 实行环境卫生、医院感染、 健康教育的分块负责制管理，实行各科室工作责任制，形成全院齐抓共管的格局。实行定期或不定期检查，确保医院传染病防控工作顺利开展。3、加强健康教育，培养卫生习惯，普及传染病防治识，提高自我防护意识。按照国家对传染病实行预防为主的方针，针对医院人口密集的特点，容易在职工中发生的常见传染病，如病毒性肝炎、肺结核、痢疾肠道传染病等，由医院开展传染病预防知识等卫生健康教育讲座和定期出卫生墙报。4、对门诊、病房、办公室、各种密集的地方进行定期消毒，并经常开窗通风，保证空气流通。5、发现职工身体不适，应密切注意观察并及时检查就医，同时通知家人。6、教育职工爱清洁、讲卫生。不乱扔果皮纸屑、不随地吐痰。7、加强对医院食堂的管理，严格落实食堂有关制度，防止病从口入。8、加强实行医院环境卫生划区管理，明确职责，确保各责任区内清洁、无杂物、无杂草、无卫生死角。9、认真贯彻传染病防治法，建立有计划的预防接种制度，配合有关部门做好传染病预防接种。10、利用健康教育讲座、广播、黑板报、宣传栏、等形式结合季节性、流行性等时机，在职工中开展传染病预防知识的教育，培养职工良好的卫生习惯，提高职工的自我保健、自我保护意识。二、传染病疫情报告 1、根据中华人民共和国传染病防治法之规定，每个职工均为法定疫情报告人，任何人发现传染病病人或疑似传染病病人时，均有报告的责任和义务。2、任何人发现传染病病人或疑似传染病病人时，应在第一时间通知医院领导，领导应及时查看，发现可疑病例应及时报告镇有关部门、通知家属并及时报告当地疾病预防控制中心和当地卫生行政部门。3、严格执行因病缺勤登记制度。做好因病缺勤员工情况反馈工作，一旦发现传染病疫情应及时报告，切实做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。4、如果隐瞒不报、漏报、谎报或延期报告的，要追究当事人有关责任。三、传染病控制措施1、对疑似传染病的病人，在明确诊断前，应马上采取隔离措施，安排在指定场所进行医学观察和治疗。通知当地疾病预防控制中心。2、密切跟踪接触疑似传染病的人员，实施必要的卫生处理和预防措施，避免疾病的蔓延。3、对传染病人的居住场所进行必要的消毒处理，切断传染病在医院的传播途径。4、疑似传染病的病人经诊断确诊为传染病者，应及时离职住院治疗。5、继续做好员工健康档案及疫情资料的收集、整理、归档，建立完整的员工健康档案。传染病疫情报告制度（2012年） 为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的检测信息，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规和规章，结合我院实际情况制定本制度。 1、本院为法定传染病责任报告单位，本院的医务人员均为责任报告人。 2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或医务人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。 3、报告病种： 甲类传染病：鼠疫、霍乱 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 4、由传染病专管人员负责全院传染病的资料收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。 5责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告发现其他传染病和不明原因疫病爆发时，也应及时报告。对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病爆发疫情，按规定要求报告。 6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填写传染病报告卡。住院部临床科室要建立出入院登记本，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填写错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。8、传染病报告卡应使用钢笔或碳素笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒，谎报疫情。感染性疾病科工作制度一、实行24h值班制。医务人员均按出诊表准时上岗，中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。四、严格执行首诊负责制，对待患者要热情、耐心、细致，进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。五、出诊医生要认真做好日志登记，规范书写门诊病历，严格做好患者转运交接记录。六、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。七、严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒，必要时戴手套；为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。八、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。九、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。十、医务人员规范使用个人防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。十一、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。感染性疾病科预检分诊制度一、分诊具有消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。三、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，在接诊过程中，注意询问有关流行病学史、职业史，结合主诉、病史，症状和体征等对患者进行预检。做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 四、经预检为传染患者和疑似患者的，应当将患者分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。五、对呼吸道等特殊传染病患者或者疑似患者，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。六、不具备传染并救治能力的，应当及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。发热病人接诊制度一、接诊区每一班人为一个治疗小组，值班医生任组长，组员由护士、放射科技师、卫生员组成。二、组长以身作则，严格管理，在班期间负全责，疑难问题及时上报科主任，统一协调指挥。三、值班医务人员不能离开指定的隔离区域，严格甲类传染病、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感及肺炭疽防护措施。四、接诊区入口要有专人把守，严格要求就诊人员戴口罩等防护，距严重污染区1米之外停下，由护士过去测量体温报值班医生处理。拒绝陪同人员进入污染区。五、不拒诊每位患者，对患者态度和蔼，耐心细致，把每位发热患者按疑似患者标准对待，尽心的检查，不漏诊。六、接诊过程中，对发热伴有呼吸道症状（鼻涕、流涕、咳嗽、咽喉肿痛、气促、呼吸困难等）的急性发热患者，特别是白细胞正常或降低、伴有肺炎表现的患者，注意询问流行病学史和职业暴露史等进行鉴别诊断。七、对疑似传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等传染患者，按上报流程及时报告，经专家确定后，由医护人员陪同，由专车送到指定医院。八、认真填写各种登记表及报表，每日向医务处汇报。感染性疾病科留观制度一、对符合医学观察诊断标准，不能除外确诊或疑似病者，必须隔离观察。二、需留观患者必须由诊治医生通知护士，由护士亲自陪同被留观患者到留观病房，并与留观病房急诊护士做好交接，要求有接诊记录。三、留观患者要严格按卫生部的有关规定进行管理。四、对留观患者要进行详细的流行病学调查和记载，按诊疗常规进行检查、治疗，并保存相关的病例及检查资料。五、留观患者需要经过呼吸科会诊专家组会诊，排除“非典、人禽流感、甲型H1N1流感”后，方可转出治疗。六、由省、市、区各级部门转运来诊的要求除外“非典、人禽流感、甲型H1N1流感”的特殊患者，必须给予留观处理，然后经院内会诊专家会诊排除后，由医务部请示转运的上级部门同意解除隔离后，方可转出治疗。七、对公、检、法等司法机关送来的犯罪嫌疑人，经体检后需留观的，必须请示医务部或报告总值班，组织院呼吸科会诊专家组会诊决定，一经确定留观后，要想执法人员明确交代并记载留下看护人员的要求，以防不测，并请执法人员签字。 感染性疾病科病房的管理制度一、留观病房要通风良好，独立设置，有专用通道，有明显标志。二、留观区入口有专人把守，检查出入人员是否符合要求。三、医护人员要有高度责任感，掌握“非典”人禽流感、甲型H1N1流感的临床症状、诊断标准及急救技术。四、坚持首诊负责制，做好流行病学调查，认真排查，一旦发现疑似病例，立即上报，确诊后按程序转运并做好各种登记。五、呼吸道传染病留观患者要戴口罩，限在留观室内活动，不得外出或串病室，避免交叉感染。六、医护人员进入留观病房，穿戴符合要求，接诊每位患者后立即进行手的消毒。七、室内空气、物体表面每日消毒2次，发热患者的排泄物、呕吐物、分泌物处理符合要求。八、不设陪护，不得探视。九、每位留观患者出留观室后，房间严格消毒，封闭24h后方可再入留观者。十、将留观室污染物品放入专用塑料袋内封闭，不得随意带出病区。尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度一、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。二、措施（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（五）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。手术医师相关制度（2012年）手术医师资质准入制度及审批程序一、 成立手术医师资质准入制管理委员会： 主任委员：崔桂芬 副主任委员：岱尔满、库尔班、魏勇 委员：李青昱、买买提江、杜贵斌、车卫红、古丽拜克热木、赵丽伟、谢成斌。 主要职责：制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。 委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长：崔桂芬；副组长：岱尔满、库尔班、魏勇；成员：李青昱、买买提江、王金、杜贵斌、车卫红、谢成斌、赵丽伟、路屹。职责：为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务处。 职责：为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类1、四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。（二）各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、四级手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程，手术操作熟练。2、三级手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。3、二级手术：由主治医师承担，手术操作熟练。4、一级手术：由住院医师承担，手术操作熟练。（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院医疗质量管理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1）（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每两年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并在完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、内科相关介入手术和内窥镜操作应获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。各级医师手术范围及审批权限 一、目的：规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。二、程序：各学科以专业为单位拟定名单，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务处，由医务处提交医院手术医师资质准入制管理委员会讨论通过后实施。三、方案：经过和硕县人民医院医疗质量管理委员会认真讨论，通过了和硕县人民医院各专业手术分类方案，根据手术分级管理制度规定各级医师权限如下：手术范围1、主任医师：按和硕县人民医院各专业手术分类完成四、三、二、一级手术，侧重四级手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。 2、副主任医师：按和硕县人民医院各专业手术分类参与甲类手术，完成三、二、一级手术，侧重三级手术质量、水平的提高。 3、主治医师：按和硕县人民医院各专业手术分类参与四、三级手术，做助手；完成二、一级手术。4、住院医师：参与三、二级手术，做助手；完成一级手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务处备案；若选择不出，不可超范围开展此类手术。审批权限：1四级手术及特殊病例手术及新开展手术：须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。由科主任签发手术通知单，报医务科备案。 2三级手术：由科内讨论，科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。3二级手术：由科主任审批，高年资主治医师签发手术通知单。 4、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应取得卫生行政部门审批许可。四、各手术科室按照和硕县人民医院各专业手术分类方案开展手术，不得违反，如有违反，当事医师须承担责任，并经医疗质量管理委员会讨论，必要时给予暂停手术等处分。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。属急诊手术在“急诊手术栏”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术室标本管理制度1、 凡在手术室内实施手术切下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。2、 无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体体内异物、内固定物等均应让家属看后并做好手术标本的登记，并按医疗废弃物处理将其送至医疗废物储存点。3、 洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医生核对无误后及使用10%福尔马林液固定，放入标本存放间并做好登记。4、 术后由手术室护士将标本登记，将病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后，交由病理科医生进行核对并签字。5、 手术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。6、 手术标本需放入固定的存放间内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本防止标本遗失。7、 切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，必须按规定配置福尔马林液，并注明配置时间和负责人。固定液不少于标本的510倍，防止标本风干和腐败现象发生。8、 术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。接听诊断报告电话时，必须在接听记录本上记录时间、对方姓名、报告结果、接电话人姓名。9、 病房护士拿取标本时与手术室核查护士面对面交接，清点无误后送往病理科。病理科接收人核查无误后在病理标本送检本上签名，将送检本还回手术室。外来手术器械及跟台人员的管理制度由器械经销商提供给医院手术室临时使用的手术器械，叫做外来手术器械。如骨科内固定、关节置换器械等。跟台人员是经公司培训掌握这些器械操作，配合完成这项手术的人员。一、外来器械的管理1. 由手术科室主任向或手术室护士长向设备科提出申请、主管院长批准后，由药械科通知器械供应商。外来器械商资质由药械科认定，报价单及各类证书药械科备案。外来器械厂家应相对固定，同类型的手术器械限期12家，便于使用和管理。2. 择期手术的外来器械必须在术前一日送至手术室，由供应商和器械护士共同检查清点，核定无误并做好验收登记，以保证器械的可追溯性。3、使用外来手术器械前，手术医生、手术室护士应进行专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。4、手术室和手术科室都不得直接使用外来手术器械，所有外来手术器械必须由消毒供应室按规范要求对手术器械进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。灭菌植入性器械每批次需进行生物监测，生物监测结果阴性方可放行使用。5、医院感染管理科应定期对制度执行情况进行监督、检查、考核。6、手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后应让器械商及时将器械取走。二、跟台人员的管理1.培训要求：外来器械公司首先应对跟台人员进行专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。跟台人员进入手术室必须完成本院手术室的培训：手术室有关规章制度；手术室基本结构、布局及流程；洗手规则；穿手术衣；戴无菌手套；手术过程中的无菌要求；术后手术器械的清洗料理要求等。2.跟台人员到达手术室后先向护士长或器械护士报到，按规定登记到达的时间、公司名称并签字。每次限一人，无特殊情况中途不得替换，更换人员必须经医院同意培训合格后方可入手术室。3.未经消毒的包和箱等物品一律不得进入手术间内，应按要求存放在指定位置。4.跟台人员一律不得违反医院的一切规章制度，如有违反，手术室有权拒绝其进入手术室重大手术上报审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。 重大手术报告审批制度 一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到