肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略.pptx

肾功能不全患者罹患肺部感染 诊治策略,L.CN.MKT.GM.09.2016.6163,目录,1,3,肾功能不全患者罹患肺部感染危害,肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择,2,肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点,肾功能不全*患者肺炎发生风险高于普通人群,慢性肾病患者肺炎发生风险为无慢性肾病患者的1.97倍，其中门诊患者1.4倍，住院患者高达2.17倍,Chou CY,et al. Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(27):e174.,*注：慢性肾病(CKD),校正风险比,95% CI 1.89 to 2.05,95% CI 1.31 to 1.49,95% CI 2.07 to 2.29,一项研究纳入1996年-2010年台湾CKD患者15562例，无CKD患者62109例，观察患肺炎的风险,肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染,Reynvoet E,et al. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.,感染发生率(%),一项研究纳入2000年1月1日至2004年12月31日比利时ARF进行RRT患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性,急性肾功能衰竭进行肾替代治疗(RRT)患者呼吸道感染发生率高达54.3%，显著高于其他部位感染,*注：急性肾功能衰竭(ARF),肾功能不全*合并肺炎患者 肺炎严重程度和死亡率更高,慢性肾病合并肺炎患者肺炎多为PSI评分高危级，死亡率更高,高危PIS评分的患者比例(%),181/ 203,2042/ 3097,总体死亡率(%),32/ 203,290/ 3097,P0.001,P0.001,Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗,*注：慢性肾病(CKD),感染影响肾功能不全*患者预后,对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU监护时间及院内停留时间,Reynvoet E,et al. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.,住院死亡率(%),时间(天),一项研究纳入2000年1月1日至2004年12月31日比利时ARF进行RRT患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性,*注：急性肾功能衰竭(ARF),P0.001,P0.001,P=0.04,感染是肾功能不全*患者主要死亡原因之一,美国肾脏系统2014年度数据报告指出： 心血管疾病及感染是终末期肾病患者主要死亡原因,UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM 2014 Annual Data Report(USRDS 2014 ADR).,*注：终末期肾病(ESRD),肺部感染,慢性肾衰竭患者,炎症状态 释放炎症因子,胡振伟,等.中国医药导报.2007;4(22):99.,肺部感染会引起肾功能不全*患者多种并发症,引起肌肉分解 代谢增强,低蛋白血症,损伤 内皮细胞,引起动脉粥样硬化及肾损害,*注：慢性肾衰竭,感染可加重肾功能损害并增加慢性肾衰竭并发症 慢性肾衰竭合并感染的炎症因子所致的肾损害有不可逆转的趋势,目录,1,3,肾功能不全患者罹患肺部感染危害,肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择,2,肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点,肾功能不全*合并肺炎患者与肾功能正常患者相比 临床表现不典型，严重程度高,Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗,*注：慢性肾病,CKD合并肺炎患者不常出现发热、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛等典型表现肺炎,由于患者免疫应答反应改变，发热和白细胞增多不能支持细菌感染诊断,CKD合并肺炎患者严重程度更重，90%患者PSI评分为高风险,肾功能不全*患者易并发感染主要危险因素,Reynvoet E,et al. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.,免疫缺陷 代谢产物堆积 酸中毒 免疫细胞功能受损,营养不良 肠损伤 消化功能减退,透析因素 导管插入 透析液及管路可能污染,慢性肾衰竭并发感染,*注：慢性肾衰竭,肺炎链球菌是肾功能不全* 合并肺炎患者主要病原体,病原体检出率(%),P=0.05,肺炎链球菌是慢性肾病包括透析合并肺炎患者的主要病原体，其次是流感嗜血杆菌和嗜肺军团菌,Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗,病原学特点,*注：慢性肾病包括透析,肾功能不全患者病原学特点 与CAP致病菌谱相似,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 .,病原体检出率(%),肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，非典型病原体等是CAP的主要病原体，与慢性肾病包括透析患者致病菌谱相似,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测,病原学特点,目录,1,3,肾功能不全患者罹患肺部感染危害,肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择,2,肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点,肾功能不全*患者应选择广谱强效、避免使用 肾毒性抗菌药物,汪复.等.实用抗感染药物治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2012;168-169. 卢洪洲等主编.临床感染疾病治疗学.上海.上海交通大学出版社.2011;216-217 汤颖,等.中华肾病杂志.2011;27(6)：406-410.,肾功能减退的感染患者接受抗菌药物治疗时，主要经肾排泄的抗菌药物及其代谢产物可在体内积聚，以致发生毒性反应，一些肾毒性抗生素尤易发生此种情况1,肾功能减退患者 选用抗菌药物应根据,抗菌药物体内代谢过程和排泄途径1,抗菌药物对肾脏和其他重要脏器毒性大小1,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物原则,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性选用抗菌药物1,覆盖大部分常见菌，提防条件致病菌，及时联合抗真菌、抗病毒等治疗2,*注：肾功能减退,IDSA/ATS成人CAP诊治指南：推荐呼吸喹诺酮类 作为伴有肾脏疾病的CAP的治疗方案,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772.,*IDSA：美国感染病学会；ATS：美国胸科学会,2007年美国IDSA/ATS*成人CAP指南推荐用药方案：,2016中国成人CAP诊治指南：推荐呼吸喹诺酮类 作为伴有肾脏疾病的CAP的治疗方案,2016年我国成人CAP指南推荐用药方案：,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,肾功能不全*发生肺炎，初始抗菌治疗时 呼吸喹诺酮类药物使用率高,n=52,一项对2009年01月-2010年12月北京军区总医院血液净化中心124例持续透析患者回顾调查并分析其临床特点，了解持续血液透析患者一般状况肺部感染及抗菌治疗现状等,郭凯,等.中国急救医学.2012;32(6):486-489.,52例透析发生肺炎患者的初始抗菌治疗方案： 单药抗菌治疗方案中，最常选择类别为呼吸喹诺酮类，26.9% 联合抗菌治疗方案中，最常选择类别为-内酰胺类+呼吸喹诺酮类/大环内酯类，各约17.3%,*注：肾功能不全血液透析,指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类 治疗肾功能不全患者合并肺炎,Why?,不同抗生素对肾功能不全 合并肺部感染主要病原体覆盖情况比较,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 45th edition,广谱,不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较,莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低,Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:286,最低抑菌值(MIC),ug/mL,两种药物不同MIC值 时细菌清除率(%),n=103,左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同的 对103株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情况的MIC为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%),莫西沙星,左氧氟沙星,药动学,拜复乐治疗肾功能受损患者 血药浓度与健康者无较大差异,时间(h),H.Stass,et al.J Clin Pharmacol.2002;53:232-237.,一项单中心、单剂量、非随机化、非盲、非对照平行列队研究，纳入32例受试者，其中8例健康者，24例肾功能受损患者，旨在评估莫西沙星在肾功能受损患者的血浆和尿液中的药代动力学,莫西沙星血药浓度(mg/l),健康受试者(CLCR90ml/min/1.73m2),肾损伤患者(CLCR90ml/min/1.73m2),肾损伤患者(CLCR60ml/min/1.73m2),肾损伤患者(CLCR30ml/min/1.73m2),药动学,拜复乐治疗肾功能受损患者 血药浓度不受血液透析影响,Zhang L,et al.Int J Antimicrob Agents. 2013 Sep;42(3):244-9.,动脉中莫西沙星血药浓度 静脉中莫西沙星血药浓度 超滤液中莫西沙星血药浓度,莫西沙星浓度(mg/L),时间(h),一项前瞻性、开放性、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注400mg莫西沙星用于重症肾功能受损患者，其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入8例病情危重患者,单剂静注400mg莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过治疗患者，其药代动力学特征显示莫西沙星仍有效,药动学,拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全 CAP患者的细菌学疗效比较,杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688,一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者中治疗效果及安全性的研究，纳入2011年1月至2013年12月的128例老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，1次/d，疗程为7d,莫西沙星治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效相当,临床疗效,拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全 CAP患者的临床疗效比较,杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688,临床疗效,一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者中治疗效果及安全性的研究，纳入2011年1月至2013年12月的128例老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，1次/d，疗程为7d,莫西沙星治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效相当,拜复乐治疗肾功能不全CAP患者 不良反应发生率低,两组共发生不良反应11例，均未见严重不良反应 两组之间不良反应发生率差异无统计学意义(X2=0.068，P=0.794),不良反应率低,杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688,一项选取2011年1月至2013年12月的住院的128例年龄60岁的老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组(n=63)和肾功能不全但未透析组(n=65)，均给予莫西沙星(0.4g,qd,疗程7天)治疗，评估莫西沙星在老年肾功能不全CAP中的治疗效果及安全性,P=0.794,不良反应发生率(%),肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时 拜复乐无需进行剂量调整,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 莫西沙星说明书.,莫西沙星双通道、平衡代谢模式，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到最低1 44%48%以原形从粪便(25%)和尿液(20%)排出；约52%经过肝脏的生物转化后从肾脏(16.5%)或胆汁/粪便(36%)途径排出,无需剂量调整,对于肾功能损伤(包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者使用莫西沙星无需调整剂量；而对于其他主要经肾代谢的药物需依据患者肌酐清除率进行剂量调整1,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. Petrosillo N et al. Expert Rev Anti Infect Th