课件：第六章肝脏病常用的实验室检测.ppt

,第六章 肝脏病常用实验室检测,肝脏的基本功能 一、肝脏的代谢功能 90蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属 二、肝脏的生物转化作用 氧化、还原、水解、结合 三、肝脏的分泌与排泄功能 胆汁途径,第六章 肝脏病常用实验室检测,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，统称为肝功能试验,蛋白质代谢功能检查 脂类代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶及同工酶检查,一、蛋白质代谢功能检查,球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。,除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,一、蛋白质代谢功能检查,通过血浆蛋白含量及蛋白组分的分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。 严重肝病尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,包括： 1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 2.血清蛋白电泳 3.血清前清蛋白测定 4.血浆凝血因子测定 5.血氨测定,一、蛋白质代谢功能检查,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,【原理 】 90%以上的血清总蛋白和全部的血清清蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏功能的重要指标,清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mgkg，半衰期19-21天,属于非急性时相蛋白,球蛋白为总蛋白与清蛋白的差值，其是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类，与机体免疫功能和血浆粘度密切相关,(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,正常成人血清总蛋白（TP） 6080g/L 清蛋白 (A) 4055g/L 球蛋白 (G) 2030g/L A/G 1.52.5：1,(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,【参考值范围 】,【临床意义】 肝脏具有很大代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，急性或局灶性肝损伤时STP、A、G及A/G多为正常。因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。,(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,1、血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩(严重脱水，休克，饮水量不足)、肾上腺皮质功能减退等,【临床意义】,(1)肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：血清总蛋白60g/L或清蛋白25g/L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸、腹水 清蛋白减少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数目成正比，清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。 常见于亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。,2、血清总蛋白及清蛋白降低 见于,(2)营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良； (3)蛋白丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等； (4)消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲亢及恶性肿瘤等； (5)血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液；,【临床意义】,【临床意义】,3、血清总蛋白及球蛋白增高 当血清总蛋白80g/L或球蛋白35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高。,【临床意义】,(1)慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关； (2)M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；,(3)自身免疫性疾病：如SLE、风湿热、类风湿关节 炎等； (4)慢性炎症与慢性感染,【临床意义】,4、血清球蛋白浓度降低 主要是因合成减少，见于： (1)生理性减少：小于3岁的婴幼儿； (2)免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂； (3)先天性低球蛋白血症。,【临床意义】,5、 A/G倒置，见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,血清蛋白电泳,(二)血清蛋白电泳,病例 一女性，56岁 主诉：一年前右侧上下肢活动受限，伴有时轻时重的腰部疼痛，胯骨部疼痛，近3个月腰部疼痛加重就诊。 查体：神清，精神差，轻度贫血貌，患者感觉无力，躺在床上不能翻身。心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及。,(二)血清蛋白电泳,(二)血清蛋白电泳,(二)血清蛋白电泳,(二)血清蛋白电泳,【原理】 在碱性环境中血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子质量小，所带的负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带,(二)血清蛋白电泳,(二)血清蛋白电泳,参考值范围,醋酸纤维素膜法,清蛋白 0.62 0.71 (62 71) 1球蛋白 0.03 0.04 (34) 2球蛋白 0.06 0.10 (6 10) 球蛋白 0.07 0.11 (7 11) 球蛋白 0.09 0.18 (9 18),【临床意义】,主要特征： Alb均有不同程度的降低，1、2和球蛋白正常或降低，-G明显增高且宽度增加，可见-桥。,1.肝脏疾病 慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌时，清蛋白降低， 1、2、球蛋白有减少倾向；球蛋白增加；,【临床意义】,【临床意义】,主要特征： Alb明显降低，1-球蛋白轻度增加，2-球蛋白明显增加，-球蛋白降低,2.肾病综合征、糖尿病肾病 2及 球蛋白增高，清蛋白及球蛋白降低。,【临床意义】,主要特征：M蛋白又叫异常免疫球蛋白，其区带宽度与Alb带大致相等或较其狭窄，常分布在2至-G部位。,3.M蛋白血症 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白降低，单克隆球蛋白明显升高，亦有球蛋白升高，偶有球蛋白升高。大部分病人在区带、球区带或与区带之间可见结构均一、基底窄、峰尖高的M蛋白。,【临床意义】,【临床意义】,主要特征： -G的宽度明显增加，呈宽幅高峰。,4.其他 结缔组织病伴有多克隆球蛋白 增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白 降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及球蛋白 降低，2-球蛋白则增高,(二)血清蛋白电泳,(三)血清前清蛋白测定,【原理】 前清蛋白由肝细胞合成，分子量比清蛋白小，醋酸纤维素膜电泳图谱上位于清蛋白前方一条染色很浅的区带。前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。 【参考值范围】 成人 280360mg/L,(三)血清前蛋白测定,【临床意义】,2、增高 见于Hodgkin病,1、降低 (1)营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤； (2)肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断。,(五)血氨测定,【原理】,来源：1.肠道中未被吸收的氨基酸 2.未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。 3.血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。 去路：1.大部分在肝脏通过鸟氨酸循环生成尿素 2.一部分在肝肾脑与谷氨酸合成谷氨酰胺 3.一部分在肾脏泌氨时中和肾小管腔中H+ 肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。,(五)血氨测定,【参考值范围】 谷氨酸脱氢酶法11 35mol/L,【临床意义】 1、升高 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后； 病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症 肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分 流形成 2、降低 低蛋白饮食、贫血,二、脂类代谢功能检查,(一)血清胆固醇和胆固醇酯,【参考值范围】总胆固醇2.96.0mmol/L 胆固醇酯：游离胆固醇=3：1,【临床意义】 1、肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少；肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。,【临床意义】,2、胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。 3、营养不良及甲亢患者，血中总胆固醇减少。,(二)阻塞性脂蛋白X测定,【原理】 当胆道阻塞、胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(LP-X)。,【参考值范围】 正常血清中LP-X为阴性 【临床意义】 1、胆汁淤积性黄疸的诊断 2、肝内、外阻塞的鉴别诊断,（非结合胆红素）,葡萄糖醛酸胆红素,（结合胆红素）,胆道,门脉,三、胆红素代谢检测,三、胆红素代谢检测,三、胆红素代谢检测,三、胆红素代谢检测,三、胆红素代谢检测,【参考值范围】 成人3.417.1mol/L,(一)血清总胆红素测定(STB),三、胆红素代谢检查,【临床意义】 1、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 当17.1mol/L 342 mol/L为高度黄疸。,2、根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常342 mol/L。,【临床意义】,3、根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。,【参考值范围】 结合胆红素 (CB) 0-6.8 mol/L 非结合胆红素(UCB)1.7-10.2 mol/L,(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定,【临床意义】 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB50%为胆汁淤积性黄疸。,(三)尿内胆红素检查,非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34 mol/L)时，结合胆红素可自尿中排出。,【原理】,【参考值】 正常人为阴性反应,【临床意义】,1、胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。 2、肝细胞损害 病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。,尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：,3、黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。 4、碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。,(四)尿中尿胆原检查,【参考值范围】定量 0.84-4.2 mol/L 定性阴性或弱阳性,【临床意义】1、尿胆原增多 肝细胞受损，如病毒性肝炎，药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。 循环中红细胞增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。 内出血时；充血性心力衰竭伴肝淤血时； 其他，如肠梗阻、顽固性便秘,(四)尿中尿胆原检查,【临床意义】 2、尿胆原减少或缺如 见于 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加； 新生儿及长期服用广谱抗生素时。,四、胆汁酸代谢检查,胆汁酸（BA）测定 【原理】胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。,四、胆汁酸代谢检查,胆汁酸的生理功能 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌 健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微。 【正常参考值】 010 molL,四、胆汁酸代谢检查,【临床意义】 BA增高见于： 肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性 肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病 胆道梗阻 门脉分流 进食后,六、血清酶及同工酶检查,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定 1.血清氨基转移酶 1）转氨酶是将氨基酸的氨基转移到-酮 酸的酮基上的一种酶,用于肝功能检查的主要 是丙氨酸氨基转移酶（GPT、ALT）和天门冬氨酸氨 基转移酶（GOT、AST）。,2）GPT(ALT)主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织，在肝脏主要存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,3 ) GOT（AST）在心肌含量最高，肝脏为第二，在肝脏中主要存在于线粒体内，在肝损害时，其漏出量较ALT低，在严重肝细胞损伤时，AST升高较ALT显著。,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,【参考值范围】 速率法 ALT 10 40U/L AST 10 40U/L ALT/AST 1,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,急性病毒性肝炎 A 、ALT与AST均显著升高，但ALT升高更明显， ALT/AST1 B 、病情恶化，黄疸进行性加深，转氨酶反而下降，即“胆酶分离”，是肝细胞广泛坏死的表现 C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性,【临床意义】,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,【临床意义】 慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度上升或正常， ALT/AST 1 若AST升高较ALT显著，即ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病 转氨酶轻度升高或正常，且ALT/AST1；,肝硬化 转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度； 肝内、外胆汁淤积 转氨酶活性通常正常或轻度上升； 急性心肌梗死 发病6-8h，AST增高，18-24h达高峰， 4-5天后恢复 其他疾病 如骨骼肌疾病,【临床意义】,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,2.AST同工酶 【原理】 在肝细胞中有两种同工酶，存在于胞浆组分者称为上清液AST(ASTS)；存在于线粒体中者称为线粒体AST( ASTm ）。正常血清中大部分为ASTS，当肝细胞受到轻度损害，线粒体未遭破坏，血清中ASTS漏出增加，而ASTm正常。如肝细胞严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm升高，因此ASTm升高表明肝细胞坏死严重。,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,【临床意义】 轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，以ASTS上升为主， ASTm正常；重症肝炎、酒精性肝病时，血清中ASTm升高。,【原理】 血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定,1.碱性磷酸酶,【参考值范围】 磷酸对硝基苯酚速率(30)： 成人 40150 U/L,肝胆系统疾病 各种肝内、肝外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质的疾病，ALP正常或轻度升高 黄疸的鉴别诊断 ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断 骨骼疾病 如纤维性骨炎、佝偻病、血清ALP升高 生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定,【临床意义】,【原理】 肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。 【参考值】 男性 11-50 U/L 女性 7-32 U/L,(三)-谷氨酰转移酶及其同工酶测定,1.-谷氨酰转移酶（-GT、GGT),胆道阻塞性疾病 原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌均可使GGT明显升高。 急、慢性病毒性肝炎，肝硬化：急性肝炎时 ， GGT呈中等程度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，酶活性正常。 急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎 GGT可呈明显或中度以上升高。 其他 脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT可轻度增高。,(三)-谷氨酰转移酶及其同工酶测定,【临床意义】,(五)-L-岩藻糖苷酶,【原理】 -L-岩藻糖苷酶（AFU）存在于人体组织(肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织等)细胞溶酶体中。其主要生理功能是参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物大分子物质的分解代谢。该酶缺乏时，上述生物大分子中岩藻糖苷水解反应受阻，引起岩藻糖苷蓄积病。 【参考值】27.112.8 U/L,(五)-L-岩藻糖苷酶,【临床意义】 用于岩藻糖苷蓄积病的诊断 用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断,(八)单胺氧化酶,【原理 】 单胺氧化酶（MAO）分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来源于线粒体。血清MAO活性与体内组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性来观察肝脏纤维化程度。,(八)单胺氧化酶,【临床意义】 1.肝脏病变 80%以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。 2.肝外疾病 慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢、系统硬化症等，MAO也可升高。,(九)脯氨酰羟化酶测定,【原理 】脯氨酰羟化酶（PH）是胶原纤维合成酶，在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加，当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，因此测定血中PH活性可作为肝纤维化的指标。 【参考值】39.511.87g/L 【临床意义】 1.肝脏纤维化的诊断 2.肝脏病变随访及预后诊断,七、其他检查,（一）型前胶原氨基末端肽测定（P P） 【原理 】慢性肝炎、肝硬化患者肝脏的结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为型胶原和型前胶原氨基末端肽，部分进入血中。 P P常被用做肝脏纤维化的检测指标。 【参考值范围 】均值为100ng/L，150ng/L为异常,七、其他检查,【临床意义】 肝炎 急性病毒性肝炎时，血清P P增高，炎症消退后恢复正常，若持续升高提示转为慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时， P P明显增高，并与PH活性相关。 肝硬化 用药监护及预后判断,一、急性肝损伤 在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为急性肝损伤，主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。 病因：中毒、感染及灌注机能不全。 后果：大多数病例可自行消退。 发展成急性肝衰。 演变成慢性肝损伤。,第二节 常见肝脏病检测指标变化特点,一、急性肝损伤,主要实验室检测变化特征：转氨酶显著升高，通常超过参考值上限8倍以上，常伴有血清胆红素的升高，并以结合性胆红素为主。 转氨酶活性只与肝脏损伤的病因有关，而与损伤的严重程度无关，急性肝缺血性损伤及毒性损伤时AST或ALT常超过其参考上限100倍以上 蛋白合成代谢变化不大,一、急性肝损伤,PT是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。 急性病毒性肝炎患者若STB257mol/L, PT延长4s以上,预示严重肝损伤的发生,警惕肝衰发生的可能性;若PT延长20s以上,预示病人具有死亡的危险性。,二、慢性肝损伤 在较长的时间内（6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤,包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、血色素沉着症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。 病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，并有发生肝癌的危险性,第二节 常见肝脏病检测指标变化特点,二、慢性肝损伤,主要实验室检测变化特征：血清转氨酶活性轻度升高，通常在其参考值上限4倍以下，少数病人