课件：柴胡桂枝汤临证应用体会.ppt

柴胡桂枝汤临证应用体会,陈 建 福建中医学院,柴胡桂枝汤出自伤寒论146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”,柴胡桂枝汤临证应用思路 一、和枢机 解表邪治太少合病 二、理气机 通血痹治气血同病 三、振阳气 解郁结治抑郁症 四、疏肝胆 和脾胃治肝胃(脾)不和证,一、 和枢机 解表邪治太少合病 、理论分析 小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫，临床用以治疗太少合病，往往覆杯而愈，取效甚捷。笔者于临床加以变通，不仅以小柴胡汤与桂枝汤相合治疗少阳兼表证，亦以小柴胡汤与银翘散相合治疗温病之高热不退之证，亦取得较好的疗效。,、验案举隅 曾治一王姓妇，43岁，患感冒已一月余。病初之时恶寒发热，头痛，鼻塞流涕，经中西药治疗，其效不显，迁延至今。刻诊：恶寒发热，鼻塞，流清涕，头两侧疼痛，连及项背强急不舒，口苦，舌淡苔微腻，脉浮弦。细思之此妇初患太阳之病，因误治迁延日久，邪气已入少阳，然太阳之邪未解，以成太少合病。恶寒发热，是邪扰营卫之象；邪壅肺卫，鼻窍不利，故鼻塞流涕；头痛位于两侧且连及项背，实乃邪滞太少二经所致；口苦一症亦为少阳受邪，胆火上迫之明证。四诊合参，虽与伤寒论146条所述症状不尽相同，但实属太少合病无疑。故以柴胡桂枝汤加减：柴胡15克，桂枝10克，白芍15克，黄芩10克，法半夏10克，太子参10克，片姜黄10克，葛根30克，生姜三片，大枣5枚，炙甘草5克。三剂，水煎，日二服。二诊，病人欣喜来告，服药后，诸症皆明显减轻，后以原方二剂续服而愈。,二、理气机 通血痹治气血同病 、原文疑点（146条） 疑点一：是否为太少合病轻证？ 观伤寒论146条之“微恶寒”、“微呕”，现行新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材伤寒学解释为表邪已轻，故“微恶寒”；少阳邪气亦不重，胆热犯胃程度较轻，故见“微呕”。此乃太少合病之轻者，故取小柴胡汤半量与桂枝汤半量相合而成方，可见大多医家认为此证为太少合病之轻证。,思 考： 可是如果果真是太少合病之轻证，小柴胡汤就能解决，何劳柴胡桂枝汤之功？ （）小柴胡汤调枢机，外可调太阳之“开”，内可和阳明之“合”。 伤寒论101条谓：“伤寒中风，有柴胡证，但对见一证便是，不必悉具”，是言太阳病的患病过程中，假使邪已渐入少阳，已见部分小柴胡汤证的症状，便可用小柴胡汤以和解少阳，调达枢机，以利太阳之“开”，从而达到解表的作用。,（）小柴胡汤能疏达三焦，助肺卫之宣通以解表。 伤寒论230条云：“可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 从条文来看，服小柴胡汤，可使人“身濈然汗出而解”，正是由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之“开”，调畅三焦以利肺卫之宣通，从而达到发汗解表祛邪之作用的。可见小柴胡汤是能解表的。既然小柴胡汤能解表，那为什么146条之太少两感轻证不能以小柴胡汤以运转枢机，以除太少之邪气呢？而非得要加桂枝汤呢？,疑点二： “支节烦疼” 是否为太阳病轻症？ 另外，146条其中一个症状颇令人疑惑，就是“支节烦疼”一症。考说文解字曰：“烦，犹剧也。”所谓烦疼，是言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍已致烦躁，这绝非一般太阳病身疼痛所能比拟的，教材将之解释为是太阳病疼痛的轻症，是很难让人信服的。,思 考： （）此证为少阳气血同病 纵观少阳病小柴胡汤证（条、条），仲景所描述的临床症状多为邪犯少阳气分之症。如胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食等。“支节烦疼”实是由于邪气已由少阳“气分”进入“血分”，络脉不通以致“支节烦疼”。此少阳气血同病已非小柴胡汤所能胜任。,（）柴胡汤为治疗气血同病的良方。 小柴胡汤为疏达气分之良方，但对于血分之痹阻，实难胜任。因此仲景以小柴胡汤疏通气机，加桂枝汤以通血络。民国期间江阴名医曹颖甫深得仲景之旨，对桂枝汤的认识有独道之处。他在经方实验录中指出：“桂枝能活动脉血者也，芍药能活静脉血者也”，桂枝、芍药是桂枝汤中的主药，可见桂枝汤实是活血通络的良方矣，正如曹颖甫在经方实验录中言道：“一言以蔽之血运不畅而已。”,2、临证验案举隅 （1）行气活血通络止痛治疗痹证案 余上课之时，一同学前来代母求诊。称其母上肢关节疼痛，夜间尤甚，疼痛剧烈时竟难以入眠。因未见病人，本不想开方，但同学再三相求，姑且勉力一试。因问该生其母详细病情，学生言其母平素肝气抑郁，情绪不畅，时胸闷。细思之，其母肝郁日久，邪气已由气分进入血分，已致气血同病。气滞血瘀，故上肢关节疼痛，因邪已入阴分，故疼痛至夜间转甚，与146条之“支节烦疼”颇相吻合。遂与柴胡桂枝方略加辛温燥湿流通之品：柴胡15克，桂枝10克，黄芩10克，太子参10克，赤白芍各15克，葛根30克，姜黄10克，桑枝30克，鸡血藤30克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。七剂，水煎，日二服。隔周上课问及该生，其母服药后，疼痛已明显减轻，已能安然入睡，效不更方，仍以原方续服。,（2）理气活血软坚散结治疗脂肪瘤案 曾治一潘姓保安，三十余岁，由一老病人介绍其来就诊。见其胸、背部、四肢大小不一的皮下肿块有十余枚，小的如蚕豆，大的竟与鹌鹑蛋相仿。性情较为急躁，余症不显，望其舌暗而苔腻，切其脉弦。细忖其身为保安，地位卑微，常受人气，久之肝郁气滞，气滞则水液不归正化，凝聚为痰；日久邪气入络，瘀血暗生，痰瘀互结，遂成痰核肿块。此证之形成肝郁气滞在先，痰瘀互结在后。所谓治病先治本，擒贼先擒王，疏达肝郁以断其源，涤痰化瘀以绝其后，软坚散结以破其凝。以柴胡桂枝汤加减，柴胡15克，桂枝10克，黄芩10，赤白芍各15克，党参10克，白芥子10克，鳖甲30克，玄参15克，夏枯草15克，浙贝母10克，法半夏10克，地鳖虫10克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。七剂，水煎，日二服。一月后，病人始来，说七剂服完后，便在当地药店买药续服，已坚持服药一月。身上小的肿块消失，大的肿块亦已变小、变软。又过一月，电话来告，皮下肿块已消失十枚，仍以原方续服调理而愈,（3）活血行气软坚散结治疗脑血管瘤案 陈某，吾一病人之子，三十余岁。一日由其父带至我门诊，见其头部一血管瘤，色如草莓，大如鸽蛋，摸之柔软。曾至西医院求治，医生不敢行手术，劝其求中医诊治。诊病时，观患者容易激动，说话时脸面涨红，双手颤抖，语言不流畅，脉弦滑，余无异常。吾于血管瘤之治疗并无经验可言，但中医治病讲究辨证论治。细思患者，易激动，脉弦等症皆为肝郁化火所致，气郁则津凝为痰，血滞则瘀血化生，肝火与痰瘀相搏结于血脉，因致血管瘤。治宜疏肝清热，化痰行瘀，软坚散结。以柴胡桂枝汤加减：柴胡15克，桂枝10克，黄芩10克，赤芍15克，当归10克，鳖甲30克，牡蛎30克，玄参15克，夏枯草15克，浙贝母10克，法半夏10克，地鳖虫10克，水蛭10克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。十四剂，水煎，日二服。因家住偏僻山村，来往不便，在家坚持服药二月余，其父来告曰，血管瘤已基本消失。,（4）行气活血通阳泄浊治疗胸痹案 胸痹心痛病机不外心气血阴阳不足，兼以血瘀、痰浊等邪阻滞血脉。柴胡桂枝汤方中桂枝、甘草辛甘化阳，以助心胸之阳；芍药、甘草酸甘化阴；人参、生姜、大枣、甘草等益气生血，气血阴阳面面俱到，加之柴胡疏肝理气。半夏降逆和胃，气机得以调畅，切中胸痹基本病机。临证时兼有血瘀者加用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；兼有痰浊者，加用菖蒲、胆星、白术等健脾祛痰；阴血虚重者加阿胶、熟地、麦冬等滋阴养血。曾诊治一78岁王氏，自诉心慌、心烦、胸闷、气短，易自汗出，几天前因家事不顺心，遂觉症状加重，心前区闷痛，查见面色咣白，声音低微，舌淡苔白，脉细弱。此系心阳气不足兼有气郁，可予柴胡桂枝汤加减治疗，6剂诸证皆减。,三、振阳气 解郁结治抑郁症 1、理论分析 临床上，抑郁症的病人往往表现为心境低落，乏力，兴趣减退，思维迟钝等症，往往由于情绪的长期不良刺激，肝胆之疏泄失职所致。故临床上治疗抑郁症大多采用疏肝解郁法。然而在临床上观察到，抑郁症患者往往有重度乏力的症状，且有晨重暮轻的特点，这与少阳阳气主令之时甚相吻合。少阳阳气旺于寅、卯、辰三个时辰，是从零晨3时至9时。正如伤寒论272条云：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”当此之时少阳阳气升发，以供应人体所需。若少阳阳气不足，阳气升发无力，必致晨起乏力而至暮则减轻。因此温补少阳的阳气，也是治疗抑郁症不可忽视的环节。,柴胡桂枝汤中桂枝汤实是温阳益阴的一张名方，其中桂枝、生姜辛温，合甘草之甘能化生阳气；芍药之酸与甘草之甘相合又能化生阴液。桂枝汤补阳之功为柴胡所领进入少阳，以起补少阳阳气之妙用。以此看来，柴胡桂枝汤又能疏泄肝胆，温振少阳，解郁除烦，临床可用于抑郁症抑郁相的治疗。,2、验案举隅 章某，女，二十七岁。自幼父母离异，性格孤僻。成年后至福州打工，其父母仍对其纠缠不休，向其索要生活费用。在外打工并就不易，加之父母经常冷嘲热讽，遂致心境低落已三年余，曾自杀未遂。刻下，心境低落，食欲极差，骨瘦如柴，乏力异常，动则汗出，交谈过程中，曾数言求死以解脱。对其心理开导后开方如下：柴胡15克，桂枝10克，黄芩10，赤白芍各10克，当归10克，郁金10克，枳壳10克，香附10克，生晒参10克，石菖蒲10克，茯苓10克，陈皮6克，玫瑰花6克，绿萼梅6克，炒谷麦芽各10克，法半夏10克，生姜三片，大枣五枚，炙甘草5克。十四剂，水煎，日二服。二诊，情绪转佳，食欲好转，汗出减少，原方继服十四剂。三诊，情绪转佳，已无自杀念头，纳佳，体力增，体重亦有增加，原方剂量增大三倍，制成丸药，长期服用。,四、疏肝胆 和脾胃治肝胃(脾)不和之证 1、理论分析 柴胡桂枝汤亦可用于肝胆脾胃同病之证。其中，小柴胡汤是和法 之祖方，寒温并用、攻补兼施。在外重在和解少阳，在内可疏利三 焦，疏解肝胆之气郁、和中扶正;桂枝汤是群方之魁，外有调和营卫之 功、内有调和气血之用，特点是调和中焦脾胃阴阳为主。二方相合， 故其功效当是二者之总括。柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支 结”的描述，故本方也是一首很好的治疗消化系统疾病的方剂。临床 中，慢性胆囊炎或胆石证患者过用寒凉利胆排石之品，可出现脾阳受 损之证见胸胁支满、胆区疼痛、口苦恶心、纳呆便溏、舌苔白腻而滑 等，证属肝胆气郁、脾阳不足，可用柴胡桂枝汤加减。慢性肝炎、 慢性胰腺炎和消化系统的溃疡等引起的胃痛、腹痛属于胆胃同 病，或肝脾同病者，皆可用之以疏利肝胆、调和脾胃。,2、验案举隅胃痛案 患者，男，40岁，患者自诉近1个月来每日下午3时左右胃脘部开始出现疼痛，大约持续1 h，曾经做胃镜诊断为胃溃疡，并行B超检查，排除肝胆疾病，服用许多中西药物，疗效不显，经友人介绍，前来就诊。观其舌质淡、苔薄白，诊其脉弦，辨证为肝胆郁热，脾胃气机失和，治宜舒利肝胆、调和脾胃。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡12 克、黄芩10克、法半夏10克、党参10克、桂枝10克、炒白芍10克、生姜6克、大枣5枚、甘草6克、延胡索10克、枳壳10克、丹参10克，水煎服。服药5剂后胃脘疼痛明显缓解，随后依上方成丸药续服。2周后随访，胃脘疼痛未再发作。,伤寒论毕竟是汉代之作，由于年代已久，书中不免存有疑点。我们学习伤寒论时，不能轻易放过条文中的疑点，更不能望文生义，一定要对之进行深刻的分析，以求其