课件：胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt

2019/4/10,1,胸痹心痛短气病脉证并治第九,论一首 脉证一首 方十首,2019/4/10,2,本篇篇名虽为胸痹、心痛、短气三病，但实际上是论述胸痹与心痛病因、脉症及证治，其中又以论胸痹为主。 胸痹，痹者，闭也，不通之义，指胸膺满闷窒塞甚至疼痛，影响及肺，则喘息咳唾； 心痛与胸痹密切相关，以心痛彻背为主要特点； 短气，为呼吸短促，常为胸痹、心痛病兼见的症状。 由于胸痹、心痛及短气都是心胸部位的病变，三者在症状上又相互联系，所以合为一篇讨论。,2019/4/10,3,一、病因、病机,【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。（1） 【提要】 本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。,2019/4/10,4,【分 析】,1.脉象性质： 太过盛于正常脉象 主邪气盛 不及弱于正常脉象 主正气虚 2.病机： 阳微 阳微关前寸脉微上焦心胸阳气不足 阴弦 阴弦关后尺脉弦中下焦阴寒邪盛, 痰饮内停 阴邪上泛，阻滞心胸阳气，即为胸痹心痛,脉,胸痹心痛为 邪盛正虚之证,2019/4/10,5,3.发病条件： 一为上焦阳气不足 一为下焦阴邪有余,二者缺一不可,2019/4/10,6,二、证 治 （一）胸痹证治,1.主证 【原文】 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。（3） 栝楼薤白白酒汤方： 栝楼实一枚（捣） 薤白半升 白酒七升 【提要】 本条指出胸痹病的主证和治疗主方。,2019/4/10,7,【分 析】,病机： 寸口脉沉而迟上焦胸阳不足 关上小紧中焦寒饮内停 主症：喘息咳唾，胸背痛，短气。 治法：通阳宣痹。 方剂：栝楼薤白白酒汤。,寒饮上犯 胸肺之气受阻,2019/4/10,8,方义： 栝楼苦寒滑利，开胸散结，豁痰下气，宽畅胸膈； 薤白辛温，通阳散结以止痹痛，灵枢五味篇有“心病宜食薤”之说； 白酒（米酒）通阳散结，活血化瘀。可助药势。 诸药配伍，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。 加味：丹参、川芎、五灵脂、柴胡、木香。,2019/4/10,9,2.重 证,【原文】 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（4） 栝楼薤白半夏汤方： 栝楼实一枚（捣） 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗 【提要】 本条是论述胸痹的证治。,2019/4/10,10,【分 析】,病机：痰浊壅盛，闭塞心肺。 主症：胸痹主症加不得卧，心痛彻背。 兼见疲乏气短，心悸，痰多，舌 质暗，苔厚腻，脉弦滑。 治法：消痰逐饮（通阳开胸）。 方剂：栝楼薤白半夏汤。 方义：栝楼薤白白酒汤基础上加半夏以 逐痰饮。,2019/4/10,11,3.虚实异治,【原文】 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（5） 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝楼一枚（捣） 人参汤方： 人参 甘草 干姜 白术各三两 【提要】 本条论述胸痹的虚实异治。,2019/4/10,12,主症： 胸痹主症 心胸痞满 胸痹兼胃胁气机阻滞 胁下逆抢心, 偏实阴寒痰浊阻滞，兼腹胀大便不 畅，苔厚腻，脉弦等 偏虚心胸阳气不足，兼四肢不温，倦 怠少气，语言低微，大便溏泄， 舌淡脉沉无力,分 析,2019/4/10,13,治法： 偏实证（祛邪为主）通阳泻实 偏虚证（扶正为主）补气助阳 方剂： 偏实证枳实薤白桂枝汤。 偏虚证人参汤。,2019/4/10,14,方义： 枳实薤白桂枝汤：方中枳实、厚朴行气散结，消痞除满；栝楼豁痰下气，宽畅胸膈；薤白、桂枝通阳散结，平降逆气。 人参汤：偏虚者当以扶正为急，治以补气助阳，方中人参、甘草补气以助阳气运行；白术健脾以消痰浊；干姜温阳散结以消痞满。,2019/4/10,15,4.轻 证,【原文】 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（6） 茯苓杏仁甘草汤方： 茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 橘枳姜汤方： 橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 【提要】 本条论述胸痹轻证的证治。,2019/4/10,16,【分 析】,主症：胸痹，胸中气塞，短气(不痛)胸痹轻证。 兼症： 偏于饮阻兼咳嗽多痰，小便 不利。 偏于气滞兼心下痞满，呕吐 气逆。 治法：偏于饮阻宣肺化饮 偏于气滞行气散结,饮阻 气滞,2019/4/10,17,方剂： 偏于饮阻茯苓杏仁甘草汤。 偏于气滞橘枳姜汤。 方义： 茯苓杏仁甘草汤：饮邪偏盛者，治宜宣肺化饮。 橘枳姜汤：气滞偏重者，治宜行气散结。,2019/4/10,18,5.急 证,【原文】 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7） 薏苡附子散方： 薏苡仁十五两 大附子十枚（炮） 【提要】 本条论述胸痹急证的治疗。,2019/4/10,19,【分析】,主症：胸痹缓急者，即胸痹急重症。 胸痛剧烈，伴四肢厥冷，筋脉 拘急，有临死感，冷汗自出， 脉沉弦或结代。 病机：胸阳衰微，寒湿闭阻 治法：温经散寒，缓急止痛。,2019/4/10,20,方剂：薏苡附子散。 方义：方中薏苡仁除湿通痹，缓解筋脉拘挛；炮附子，温阳散寒，通痹止痛，用散剂则其效更速。,2019/4/10,21,（二）心痛证治 1.轻 证,【原文】 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。(8) 桂枝生姜枳实汤方： 桂枝 生姜各三两 枳实五枚 【提要】 本条论述寒饮上逆心痛的证治。,2019/4/10,22,【分析】,主症：心中痞，气逆抢心，干呕气塞， 心悬痛。 病机：寒饮停胃而上逆。 治法：温阳化饮，下气降逆。 方剂：桂枝生姜枳实汤。 方义： 方中桂枝温阳化饮，平降冲逆；生姜散寒化饮，开结除痞；枳实开结下气，消痞除满。当寒去饮除，则心中痞与悬痛自止。,2019/4/10,23,2.重 证,【原文】 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9） 乌头赤石脂丸方： 蜀椒一两 乌头一分（炮）附子半两（炮） 干姜一两 赤石脂一两 【提要】 本条论述阴寒痼结心痛证治。,2019/4/10,24,【分析】,病机：阳气衰微，阴寒痼结。 主症：心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷， 冷汗出，面色苍白，脉沉紧。 治法：温阳逐寒，止痛救逆。 方剂：乌头赤石脂丸。 方义：乌、附、姜、椒大辛大热，助阳 散寒，峻逐阴邪。 赤石脂温涩调中，收敛阳气。,2019/4/10,25,乌头赤石脂丸证与栝楼薤白半夏汤证鉴别表,2019/4/10,26,成因阳虚在上焦 (上焦阳虚，下焦阴盛) 阳(寸口)微 阴(尺中)弦 邪实为主平人无寒热，短气不足以息者，实也 (2),脉证,胸痹而痛,本虚标实,(1),小 结,2019/4/10,27,胸痹 主证胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短 气，寸口脉沉迟(阳微)，关上小紧数 （阴弦）栝楼薤白白酒汤通阳宣痹 (3) 重证胸痹不得卧，心痛彻背栝楼薤白 半夏汤消痰逐饮(4) 虚实异治：心中痞，胸满，肋下逆抢心(5) 偏于实邪枳实薤白桂枝汤通阳泄实 偏于正虚人参汤助阳补虚,小结,2019/4/10,28,轻证：胸痹，胸中气塞，短气（6） 饮邪偏盛茯苓杏仁甘草汤寒 肺化饮 气滞偏重橘枳姜汤理气散结 急证：胸痹缓急胸痹急性发作薏 苡附子散缓急止痛（7）,2019/4/10,29,心痛 轻证心中痞，诸逆，心悬痛桂 枝生姜枳实汤化饮降逆(8) 重证心痛彻背，背痛彻心乌头 赤石脂丸逐寒化痛(9,2019/4/10,30,复 习 题,1.胸痹、心痛的病机和主症特点是什么？ 2.如何理解第5条与第6条“同病异治”方法？ 3.栝楼薤白半夏汤与乌头赤石脂丸同治“心 痛彻背”，两方证如何鉴别？,2019/4/10,31,模拟试题,(一)选择题 1A型题 (1)啕痹的典型证候是： A喘息咳唾，胸背痛，短气 B咳嗽气喘，不得平卧 C心痛彻背，背痛彻心 D胸闷憋气 E胸中刺痛 (2)胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气者，治宜选用： A栝萎薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂 枝汤 D乌头赤石脂丸 E桂枝生姜枳实汤 (3)栝蒌薤自半夏汤主治胸痹不得卧，心痛彻背，其病机为： A胸阳不振，痰饮上乘 B胸阳不振，痰涎壅塞 C胸阳不振，饮阻气逆 D胸阳不振，寒湿上乘 E脾阳虚弱，虚寒上逆 (4)主治“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂是： A栝萎薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂 枝汤 D乌头赤石脂丸 E桂枝生姜枳实汤,2019/4/10,32,(5)胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心者，治宜： A栝蒌薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂枝汤 D茯苓杏仁甘草汤 E橘枳姜汤 (6)人参汤证的病机是： A胸阳不振，痰阻气逆 B中气不足，虚寒上逆 C脾阳不振，寒湿上乘 D脾阳不足，停水上逆 E肾阳不足，虚寒上逆 (7)人参汤可用治胸痹，其方剂组成为： A人参、半夏、白蜜 B人参、吴茱萸、生姜、大枣 C人参、干姜、半夏、生姜汁 D人参、饴糖、蜀椒、 干姜 E人参、干姜、白术、甘草 (8)“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心“，偏于虚者，当选用： A人参汤 B炙甘草汤 C生脉散 D栝蒌薤白白酒汤 E苓甘五味姜辛汤 (9)茯苓杏仁甘草汤的功效是： A渗利水饮 B宣肺化饮 C宣肺平喘 D健脾行水 E利水宁心,2019/4/10,33,(10)胸痹胸中气塞，短气，咳逆或吐涎沫，病属饮阻肺气者，治宜选用： A人参汤 B栝蒌薤白半夏汤 C茯苓杏仁甘草汤 D枳实薤白桂枝汤 E橘枳姜汤 (11)桂枝生姜枳实汤证的症状是： A. 喘息咳唾，胸背痛，短气 B胸痹不得卧，心痛彻背 C. 心痛彻背，背痛彻心 D胸中气塞，短气 E心中痞，诸逆，心悬痛 (12)乌头赤石脂丸证的病机是： A脾胃虚寒 B脾肾阳虚 c阴寒痼结 D血虚内寒 E阳虚饮乘 (1 3)下列各方皆可治胸痹病，其中哪首方剂以扶正固本为主? A栝蒌薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂枝汤 D薏苡附子散 E人参汤,2019/4/10,34,2B型题 A枳实薤白桂枝汤 B栝蒌薤白白酒汤 C薏苡附子散 D栝蒌薤白半夏汤 E橘枳姜汤 (1)胸痹缓急者。治宜： (2)胸痹不得卧，心痛彻背者，治宜： A栝蒌薤白白酒汤 B枳实薤白桂枝汤 C. 栝蒌薤白半夏汤 D薏苡附子散 E乌头赤石脂丸 (3)“胸痹不得卧，心痛彻背者“，治用： (4)“心痛彻背，背痛彻心“，治用： A栝蒌薤白白酒汤 B枳实薤白桂枝汤 C橘枳姜汤 D桂枝生姜枳实汤 E茯苓杏仁甘草汤 (5)胸痹，胸中气塞，短气，兼见心下痞满甚则呕吐者，治用： (6)胸痹，胸中气塞，短气，兼见咳逆，或吐涎沫，小便不利等症，治用：,2019/4/10,35,A桂枝生姜枳实汤 B橘枳姜汤 C枳实薤白桂枝汤 D栝蒌薤白半夏汤 E栝蒌薤白白酒汤 (7)“心中痞，诸逆心悬痛”，治用： (8)“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，治用： A.枳实薤白桂枝汤 B半夏干姜散 C生姜半夏汤 D栝蒌薤白半夏汤 E桂枝生姜枳实汤 (9)以上诸方，须用酒煎者是： (10)以上诸方，须用浆水煎者是：,2019/4/10,36,3D型题 (1)胸痹的病机是： A.阳微阴弦 B本虚标实 C肾阳不足 D脾肾虚寒 E上焦阳虚 (2)茯苓杏仁甘草汤证的主要症状有： A.胸痹，胸中有气上冲咽喉 B胸痹，呼吸短促 C.咳唾涎沫量多，痰液稀薄 D胸痛，呕吐哕逆 E心下痞满 (3)乌头赤石脂丸中用赤石脂的目的有： A.温补心阳 B逐寒止痛 C温涩调中 D收敛阳气 E涩肠固脱 (4)枳实薤白桂枝汤与桂枝生姜枳实汤有以下相同症状： A. 心中痞 B胸背痛 C气逆抢心 D咳唾涎沫 E心悬痛,2019/4/10,37,4X型题 (1)“心痛彻背”是下列何方之主症： A栝蒌薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂枝汤 D乌头赤石脂丸 E薏苡附子散 F桂枝生姜枳实汤 (2)以哪些药物组成的方剂治疗阴寒痼结的心痛? A乌头 B薤白 C附子 D栝蒌实 E干姜 F蜀椒 G赤石脂 (3)“胸痹，胸中气塞，短气“，可选用哪些方剂治疗? A茯苓杏仁甘草汤 B桂枝生姜枳实汤 C橘枳姜汤 D人参汤 E栝蒌薤白白酒汤 F栝蒌薤白半夏汤 (4)乌头赤石脂丸是心痛重症的主方，其方的炮制与服法上有何要求? A蜜为丸 B先食服 C小量递加 D以知为度 E日三服,2019/4/10,38,(5)胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，治宜： A人参汤 B桂枝生姜枳实汤 C枳实薤白桂枝汤 D橘枳姜汤 E栝蒌薤白白酒汤 F栝蒌薤白半夏汤 (6)胸痹的典型症状是“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数“，临 证可采用哪些药物组方治疗? A薤白 B栝萎实 C白酒 D半夏 E厚朴 F枳实 (7)胸痹除典型证候外，若出现“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心“等症，应 于栝蒌薤白白酒汤中减去白酒，并加入哪些药物治疗? A枳实 B厚朴 C桂枝 D半夏 E茯苓 F橘皮 (8)下列方剂中，用熟附子的有： A薏苡附子散 B四逆汤 C桂枝附子汤 D通脉四逆汤 E乌头赤石脂丸 F白术附子汤 G甘草附子汤 H附子粳米汤 (9)栝蒌薤白白酒汤证的临床症状有： A胸背痛 B短气 C喘息咳唾 D心中痞 E不得卧,2019/4/10,39,(二)填空题 1. 胸痹心中痞气， ，胸满， ，枳实薤白桂枝汤主之。 2胸痹之病， ，寸口脉沉而迟，关上小紧数， 主之。 3师曰：夫脉当取太过不及， ，即胸痹而痛，所以然者， 。今 ，所以胸痹、心痛者， 故也。 (三)名词解释 1胸痹 2胁下逆抢心 (四)简答题 1茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证有何区别? 2枳实薤白桂枝汤与桂枝生姜枳实汤如何区别运用?,2019/4/10,40,(五)论述题 1. 栝蒌薤白半夏汤与乌头赤石脂丸均治心痛彻背，试述其不同。 2分析仲景治疗胸痹心痛的用药规律。 (六)病案分析题