甲状腺癌医学课件

甲状腺癌的治疗原则,陈启,颈部体表标志,颈部血管（静脉）,颈部血管（动脉）,颈部断层解剖,来自迷走神经，支配声带运动，绕锁骨下动脉（右）和 主动脉弓（左）上行，位于甲状腺背面，气管食管沟之间。,喉返神经,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,乳头状癌，88%,滤泡状癌，9%,分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）,甲状腺癌的治疗 1 手术治疗 2内分泌治疗 3反射治疗（内放射和外放射）,手术是DTC治疗中最为重要的环节 包括甲状腺切除和淋巴结清扫,6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88 7. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,18,DTC手术治疗的目标,19,目标,20,DTC手术治疗原则,DTC的主要术式选择 1 全或近全甲状腺切除术 2 甲状腺叶+峡部切除术。,21,术式简介,22,DTC术式比较,23,甲状腺腺叶切除术适应症,24,全/近全甲状腺切除术的适应症,25,26,淋巴结清扫,颈部淋巴结分区,27,国际颈部六区分区法,淋巴结清扫范围,28,甲癌的“颈廓清”方式,1. 术后呼吸困难和窒息 原因 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预防,术后并发症,2. 喉返神经损伤 0.5，原发性和继发性；永久性和一过性 原因 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处理：无特殊，6月后健侧代偿 预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,3. 喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处理：无特殊，6月后健侧代偿 预防：紧贴上极，分别结扎,4. 手足抽搐 永久性和一过性 原因 误切 血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,5. 甲状腺功能低下 原因：切除范围过大 没有服用甲状腺素片,6. 甲状腺危象 原因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 葡萄糖 洋地黄 预防,7. 乳糜瘘,内分泌治疗,包括替代治疗和抑制治疗 抑制治疗 甲状腺癌作次全或全切后需终身服用左旋甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。 替代治疗 髓样癌和未分化癌，,术后TSH抑制治疗是不可缺的环节,影响DTC预后,TSH抑制治疗机制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌肿,（-）,初始期治疗,指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,TSH抑制治疗的副作用风险分层,TSH抑制治疗初治目标,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低， TSH控制目标始终0.1mU/L,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,初治期TSH抑制治疗小结,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。 初始治疗阶段，DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。 L-T4剂量调整期间，每4周左右