直肠癌的护理查房.ppt

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。,2019/4/9,定义及流行病学特点,2019/4/9,成人大肠全长约1.5m，起自回肠，包括可分为盲肠、结肠、直肠和肛管5部分。全程形似方框，围绕在空肠、回肠的周围。,直肠解剖图,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食与致癌物质,遗传因素,症 状,2019/4/9,频繁便意、便前肛门下坠、 里急后重和排便不适感。 晚期下腹部 疼痛,classification,item,粘液血便,最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，有血性和粘液性大便。严重时脓血便,肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、 粪便变细、排便困难 等慢性肠梗阻症状,直肠刺激症状,粪便变细 排便困难,临床表现,肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,大体分型,肿块型 浸润型 溃疡型,2019/4/9,淋巴转移（最常见）,直接蔓延,种植转移,血行转移,病理 扩散和转移途径,2019/4/9,1.直肠指检 ：诊断直肠癌的最直接和主要的方法 2.大便隐血试验：高危人群的初筛方法及普查手段 3.内镜检查：是诊断肠癌最有效、可靠的方法,辅助检查,手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。,手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 姑息性手术 非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,腹会阴联合直肠癌根治术,用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结适肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管，在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。,经腹腔直肠癌切除术,适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术,适用于因全身一般情况很差，不能耐受腹会阴联合直肠癌根治术或因急性梗阻不宜行经腹腔直肠癌切除术的直肠癌病人。 姑息手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤其在已伴有肠梗阻的患者。,病史汇报,43床，胡泽云，中年男性，59岁，入院2+月前，无明诱因出现解大便表面附有及血迹，便后肛门无滴血，肛门有坠胀，大便次数时多时少，大便有时不成型。无腹痛及腹胀，1+周前患者到重庆第三军医大学西南医院检查病检提示“直肠腺癌”，于3月31日到我院门诊以“直肠腺癌”收入普外一科。入院时T36.8 P 82次/分 R 20次/分 BP 102/68mmHg，腹软，未扪及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，给予术前准备及术前心里干预，于4月5日在全麻下行经会阴直肠癌根治术，盆腔引流术，腹软，切口周围轻压痛，无反跳痛及肌紧张，造瘘口血供好，颜色红润，盆腔引流管引流通畅，引流出淡红色液体约20ml,给予心电监护及鼻塞吸氧，给予静脉补液、抗炎、护胃治疗，压疮及跌倒/坠床风险评估均为高危，4月8日停心电监护及吸氧，4月9日开始进食流质饮食，4月10日造瘘口排气未排便，4月12日停尿管，4月13日停盆腔引流管，4月16日造瘘口已排气排便，目前病人精神状态好，生命体征平稳，可下床活动，每天能进食适量的流质饮食，造瘘口黏膜红润，血供好，排气排便好，腹部伤口敷料清洁干燥，会阴部伤口渗液较少，跌倒/坠床及压床高风险已经解除。,2019/4/9,术前护理要点,（1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4）肠造口腹部定位。 （5）阴道冲洗。 （6）术日晨留置尿管，充分备皮 。,术后护理诊断,一、焦虑 与担心预后及造瘘口开放有关 护理目标：患者焦虑减轻 护理措施： 1.加强与患者的沟通，鼓励病人说出心里的感受。 2耐心讲解造口的重要性及造口的相关知识。 3.鼓励病人家属及亲友，多方面给予病人关心和支持。 4.指导患者正确减轻焦虑的方法：如听音乐、深呼吸、与他人交谈等。 护理评价：患者积极配合治疗，焦虑减轻,术后护理诊断,二、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗，禁食有关。 护理目标：保证患者日常营养需求 护理措施： 1、根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 2、禁食期间遵医嘱给予肠外营养，保证输液通畅。 3、指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 4、鼓励病人早期下床活动，增进食欲。 护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状,术后护理诊断,三、疼痛：与手术切口有关 护理目标：患者疼痛减轻 护理措施: 1.解释疼痛原因，予以心理护理 2.协助患者侧卧位或低半卧位休息，减少切口张。 3.指导家属协助分散注意力。 4.保持病房环境安静舒适。 5.指导休息与活动。 护理评价: 现患者疼痛减轻.,术后护理诊断,四、皮肤完整性受损的可能：与术后禁食和卧床时间较长有关。 护理措施： 1.认真评估压疮风险评估表。 2.认真落实各项防压疮措施（如翻身、补液补充营养、保持床单元整洁等）。 3.鼓励病人早下床活动。 护理评价：患者至今无压疮发生。,2019/4/9,术后护理诊断,五、活动无耐力：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 护理目标：患者能下床活动 护理措施: 1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质 2.遵医嘱输高营养液，加强营养支持治疗。 3.鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。 4.加强安全知道，避免跌倒/坠床发生。 护理评价: 现患者可在协助下离床行走,术后护理诊断,六、有管道滑脱的危险：与术后留置管道有关 护理目标：无管道滑脱事件发生 护理措施: 1.向患者及其家属交代各引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。 2.妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持其引流管通畅。 3.观察引流液的颜色、性状及量。 4.在无菌操作下更换引流袋。 5.勿将引流袋放置于高于引流口位置。 护理评价: 患者无管道滑脱。,术后护理诊断,七、有感染的危险：与手术切口、切口位置及造瘘口有关 护理目标：患者无感染发生 护理措施：1.观察腹部切口及会阴部敷料渗出情况，每日行换药处理。2.遵医嘱抗感染药物治疗。3.勤翻身，减少会阴部伤口的压迫。4.勤擦洗、浸泡，保持会阴部清洁。5.保持造口带的清洁，及时的清洗造口袋。6.发现造口袋渗漏后及时的更换，避免污染伤口。 护理评价：患者腹部切口无感染发生，会阴部伤口渗液减少。,术后护理诊断,八、自我形象紊乱：与造口开放及排便方式改变有关 护理目标：患者能够接受造瘘口。 护理措施：1.加强与病人的沟通，了解病人的思想顾虑，关心病人，帮助树立自信，重新开始正常的生活。2.讲解造瘘口的必要性。3.加强造瘘口的护理，防止造瘘口狭窄，水肿等并发症。4.教会家属正确使用造口袋。 护理评价：患者能够面对现实，接受造瘘口，家属能够进行简单的造瘘口护理。,九、潜在并发症 ： 切口感染,1、术后注意保护腹壁切口，保持引流管的通畅，保持会阴部的清洁。 腹壁伤口应该与造口袋隔开。 2、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。及时更换切口敷料，观察切口愈合情况。 3、造口袋如有粪便及时的清洗，如果有渗漏现象及时更换造口袋，避免造瘘口排泄物污染腹壁伤口。 4、应用抗生素。 护理评价：患者腹部切口未感染，会阴部伤口，敷料渗液较少，现每天行换药处理，加强伤口愈合。,潜在并发症：肠粘连,1.指导患者早期床上活动，鼓励多翻身或是活动四肢。 2.2-3日后病人情况许可时，可协助病人下床活动，促进肠道蠕动，避免肠粘连，活动时注意保护伤口，避免牵拉， 护理评价：患者无肠粘连发生,潜在并发症：吻合口瘘,注意观察术后有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的表现。 有吻合口引流管者，要观察有无引出浑浊液体。 术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。 一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注，吸引，同时禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持。 必要的做好急诊手术准备。,健 康 教 育,1.病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物。 2.鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅 3.出院后每隔23个月复查一次 4.坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。 5.排便节制功能的训练提肛运动 ：排便反射训练 6. 保持心情愉快，心理平衡，,2019/4/9,肠造口的定义： 肠造口是指从自然肛门以外部位排便的总称，通常是将结肠或小肠经腹壁造口，使粪便改道排出，也称人工肛门。 颜色为鲜牛肉红色，表面光滑湿润，呈圆形或者椭圆形。如果造口出现紫色或者是暗红色，则提示造口缺血。,肠造口的分类,根据用途：永久性肠造口 临时性肠造口 根据形式：单腔造口 双腔造口 根据肠断：回肠造口 升结肠造口 横结肠造口 降结肠造口 乙状结肠造口,人工肛门袋的使用方法,1使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。正确测量造瘘口大小 将一次性人工肛门袋孔口剪至合适大小，一般比造瘘口大2-3mm，若过大易引起渗漏，刺激造口周围皮肤；若过小则会压迫造口。除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤。 2便袋内容物超过三分之一时应将造口带的粪便清洗干净，如有排气，应及时放气。 3.肛门袋被污染时应及时更换 协助患者取平卧位，解开衣裤，露出造口，在同侧铺上纸巾或治疗巾，揭去原有的造纸袋，撕离时要用另一手按着皮肤，以免扯伤皮肤，清洁造口周围皮肤，顺序由外到内。避免用硬手纸、硬毛巾用力擦，以免损坏肠黏膜，擦掉粪便后用清水清洁周围皮肤，并随时评估造瘘口周围皮肤有无红、肿、破损、疼痛。待皮肤晾干后，根据需要可以涂皮肤保护用品，如有肠黏膜水肿，可采用高渗盐水湿敷，敷料被分泌物污染应及时更换，一般需要3天，水肿可逐渐消失。,造口护理常见问题,慢慢剥离粘胶，避免频繁更换造口护理用品,造口护理常见问题,造口护理常见问题,1、清洗造口及其周围皮肤 用纱布或棉球及温开水清洗造口及其周围皮肤，由内向外擦，再彻底擦干。 不需要用任何肥皂或消毒液，它们会使皮肤干燥，容易损伤，而且影响粘胶的粘贴力,造口护理常见问题,3、发生刺激性皮炎的处理 用造口护肤粉（如痱子粉等）日常护理皮肤，或用皮肤保护膜隔离粪液，防止其浸渍皮肤 若已经发生糜烂，可以用氧化锌软膏等涂布造口周围皮肤。若发生过敏，则可在局部涂抹一些抗过敏的药膏如洁肤霜等，同时建议换用其他牌子的肠造口袋；,造口护肤粉,造口护理常见问题,4、造口表面出血 用棉球或纱布稍加压迫即可止血：若出血较多较频，可以用0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷：若为黏膜破损（可因造口器材磨擦，则用纱布压迫止血后外涂四环素软膏后用凡士林纱布保护；大量出血时应缝扎止血。,造口护理常见问题,5、造口回缩的处理 由于造口回缩或内陷可造成粪便横流，污染手术切口，严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎，轻症者可用凸面底板，并用胶状或片状的皮肤保护剂填于凹陷部位，然后才装上人工肛门袋，配戴专用腰带。严重者需外科修复 6、造口狭窄 由于手术瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，带手套涂润滑剂，先从小指开始，轻轻进入造口，停留25分钟，出入通顺后改用食指。每天一次，同时观察病人有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。,造口护理