糖尿病酮症酸中毒新.ppt

糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷,病例一 张某，男，41岁。 主诉：嗜睡、反应迟钝2天，昏迷1小时。 现病史：患者2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，1小时前昏迷，伴深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。 既往史：1型糖尿病史5年，否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。,病例一,查体：BP135/85mmHg，轻度昏迷，Kussmaul呼吸，双肺呼吸音粗，无啰音，HR90次/分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。 检查：血糖45mmol/L，尿糖+。血酮体5.5mmol/L。尿酮体+。血pH值7.20，PaCO2 30mmHg，CO2CP 12mmol/L， HCO3-11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。 思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？,病例二 毛某，女，66岁 主诉：嗜睡、反应迟钝1天。 现病史：患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔薄黄，脉细数。 既往史：2型糖尿病史10年。 查体：T37，P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR：80次/分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。,病例二,检查：心电、CT未见异常。 实验室检查：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。血糖：35mmol/L。血pH值7.41。电解质：K+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/L BUN：5.20mmol/L。 思考：神志障碍(嗜睡)的原因？如何处理？,昏迷诊断思路,1概念：昏迷是高级神经活动处于严重抑制状态 ，对内、外环境的强烈刺激（声、光、 疼痛刺激）都不能唤起觉醒。 昏迷是常见的危急症状，必须尽早诊断处理 2昏迷的常见病因：“AEIOU,低低糖肝暑” A脑动脉瘤，E精神、神经病，I传染病， O中毒， U尿毒症， 低低血糖，低低血k、cl，糖糖尿病， 肝肝性脑病，暑中暑。,昏迷诊断思路,3、昏迷患者接诊要点 （1）问诊要点 起病的缓急，昏迷的伴发症状，发病前服药史 既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病 、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病现场和环境。 病人的年龄也能提供诊断线索：40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。,昏迷诊断思路,3、昏迷患者接诊要点 （2）体检重点：生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血压）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定位体征）。,昏迷诊断思路,4、昏迷患者鉴别诊断思路 （1）根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别 有神经系统定位体征锥体束征阳性：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性：伴发热流脑、结脑、乙脑等；不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑出血 无神经系统定位体征有基础疾病者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病，起病急者：有感染，常见感染中毒性脑病；无感染，常见CO 、 安眠药、有机磷中毒 。 （ 2）根据病史鉴别 （3）根据伴随症状或体征鉴别,昏迷诊断思路,5、总结两位患者病情特点 共同点 急诊入院 不同程度意识障碍（浅昏嗜睡 ） 糖尿病病史 无神经系统定位体征。 不同点 糖尿病类型不同 伴随症状不同：深大呼吸，呼气有烂苹果味 头晕乏力、口干口渴、小便频数,昏迷诊断思路,初步诊断考虑：昏迷查因? 糖尿病并发症? 糖尿病酮症酸中毒昏迷? 高渗性非酮症糖尿病昏迷? 低血糖昏迷?,概 念 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血清酮体积聚) 以致水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 糖尿病严重并发症。,糖尿病酮症酸中毒 概述,DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。 本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。,糖尿病酮症酸中毒 概述,病因外邪犯胃、饮食不节 病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的 基础上，或因感受外邪，或因 饮食不节，出现痰浊内生、热 毒浸淫，而见本病，甚者浊邪 上蒙清窍而见昏聩不醒。,糖尿病酮症酸中毒中医病因病机,常见病因与诱发因素 （1）感染：最常见，28 (2)胰岛素治疗的突然中断 (3)手术、创伤、麻醉 (4)饮食失调：特别是暴饮暴食 (5)妊娠尤其是分娩时。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,发病机制 (1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸，-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力代谢性酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,发病机制 (2)水和电解质平衡紊乱： 排出增多： 血糖升高导致渗透性利尿 酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份 酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失 进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。 电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。 （2）诱发疾病的症状和体征。 感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。 外伤、手术、急危重症的应激状态。 胃肠疾患的胃肠道症状。,糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,（3）根据病情可分为轻，中，重度。 轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。 重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反射消失，终至昏迷。,糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,血糖：多在16.733.3mmol/L，可达55.5 mmol/L. 酮体：升高，多在4.8 mmol/L以上，可高达30 mmol/L.。 血酸度： CO2-CP下降，轻者13.5-18.5 mmol/L，重度 9.0mmol/L，PH7.35. HCO31510mmol/L，BE负值增大，AG增大 电解质：血钠135 mmol/L ，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。,糖尿病酮症酸中毒 -实验检查,血白细胞：升高，可高达15109/L，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水) 肾功能：血尿素氨和肌酐常增高 血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330 mmol/L 尿：尿糖，尿酮强阳性, 可有尿蛋白和管型尿,糖尿病酮症酸中毒 -实验检查,（1）吸入性肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）静脉血栓形成 （4）弥漫性血管内凝血 （5）脑水肿,糖尿病酮症酸中毒 并发症,诊断依据 （1） 糖尿病症状加重，脱水较明显 （2） 血糖多在16.7 mmol/L以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PH7.35,糖尿病酮症酸中诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 （1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷 （2）其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性酸中度，但血糖13.9 mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。 （3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。 （4）各种急腹症。,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,26,急救原则 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱 小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,治疗方法 （1）补液：是抢救DKA首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。 通常使用生理盐水，在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,治疗方法 （2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,胰岛素治疗 血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,治疗方法 （3）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题 一开始血钾正常或偏低的人可以立即补 钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾。 如血钾高或无尿，少尿（30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图。 神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等。 补钾同时注意血镁，血磷的纠正。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,治疗方法 （4）纠正酸中度：DKA的补碱十分慎重 轻症患者，不必补碱 PH降至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当于CO2结合力4.5-6.7mmol/L）给予碳酸氢钠50mmol/L可用5%NAHCO3 84ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注，且补充不宜过快、过多，以免加重脑水肿，及组织缺氧。 如血PH7.1或碳酸氢根10mmol/L（相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,（5）诱发病和并发症防治： 氧疗纠正缺氧。 纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。 严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。 积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。 缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,急救治疗 属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑 急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克，每日23次，灌服。 属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝 予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,辨证论治 （1）阴虚燥热 心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或微腻，脉细数或滑数。 治法：清泄肺胃，生津止渴。 方选：玉女煎合白虎汤加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,辨证论治 （2）浊毒中阻 口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。 治法：清热导滞，芳香化浊。 方选：增液承气汤合清胃汤加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,辨证论治 （3）浊毒闭窍 口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌暗红而绛、苔黄燥或黑，舌有灰晕，脉细数。 治法：芳香开窍，清营解毒。 方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,辨证论治 （4）虚风内动 神倦欲寐，耳聋眼花，手足蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数。 治法：滋阴清热，柔肝熄风。 方选：复脉汤，大定风珠加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,概 念 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透压升高、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。,糖尿病高渗性昏迷-概述,多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关 。 本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴。,糖尿病高渗性昏迷-概述,病因外感六淫、久病失治误治 病机素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。 本病的关键在于阴虚燥热。 燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。,糖尿病高渗性昏迷 中医病因病理,常见诱因 （1）摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。 （2）应激状态 最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。 （3）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。 （4）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。 （5）肾功能不全，血糖的清除下降,糖尿病高渗性昏迷 西医病因病理,发病机制 尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成急剧的严重高血糖，组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可无酮症或出现轻度酮症。,糖尿病高渗性昏迷 西医病因病理,（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。 （2）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态 中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。,糖尿病高渗性昏迷临床表现,（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。 神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。,糖尿病高渗性昏迷临床表现,血糖：常33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mmol/L 电解质：血钠常145mmol/L，有时可达180mmolL，但可正常，甚或偏低。血钾5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高。血pH大多正常或稍偏低于735，也可高于正常； 尿：尿糖强阳性 肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性） 血浆渗透压： 计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN,糖尿病高渗性昏迷 实验检查,诊 断 糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本病的警惕和认识，特别是中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。 实验室诊断指标 血糖33.3mmol/L； 有效血浆渗透压320mOsm/L； 尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性,糖尿病高渗性昏迷 诊断与鉴别诊断,糖尿病高渗性昏迷 诊断与鉴别诊断,急救原则 及时补液，补充血容量纠正休克 和高渗状态； 小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢紊乱； 消除诱发因素，积极防治并发症。,糖尿病高渗性昏迷 西医急救治疗,治疗方法 （1）补液：种类无休克而渗透压明显增高者应给06低渗NaCl液：但如有休克者给09等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。 补液量须视失水程度，超过原来体重110以上者，应分批于23日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。 静脉滴速临床经验，初治第12小时中可补液约12L快速静滴，继以每24小时1L，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。,糖尿病高渗性昏迷 西医急救治疗,（2）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。 治疗本症第一日剂量一般在100U以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。 治程中每24小时须测血糖 （3）纠正电解质紊乱：补钙一般较 DKA 早，所需补钙量也较大。 补钾静滴速度约每小时1015mmol（相当于KCl 1g）为度，不宜太快过多 （4）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。,糖尿病高渗性昏迷西医急救治疗,急救治疗 高热神昏安宫牛黄丸 痰蒙清窍、神昏不语至宝丹 高热神昏抽搐紫雪丹 疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遗，脉微欲绝者,当益气养阴，回阳固脱，用参附注射液或参麦注射液静脉推注。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,辨证论治 （1）肺燥津枯 烦渴引饮，渴欲冷饮，口干咽燥，皮肤干瘪，小便频数量多，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。 治宜清肺润燥，止渴生津。 方选白虎汤合消渴方加减。 加减：气虚汗多者加人参。大便秘结者加增液承气汤。口渴者加石斛、玄参。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,（2）痰浊中阻 倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳呆，口甜口臭，烦渴思饮，四肢重着，头晕如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。 治宜芳香化浊，降逆和胃。 方选温胆汤合藿香正气散加减 加减：恶心呕吐甚者加竹茹、砂仁。头昏、嗜睡者加佩兰、菖蒲。舌苔厚腻，大便秘结者加大黄。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,辨证论治 （3）热入心包 神识昏蒙，或有谵语，甚则昏迷，痰壅气促，或见手足抽搐，四肢厥冷，舌绛少苔或苔黄燥，脉细数。 治宜清热凉营，豁痰开窍。 方选清营汤加味。 加减：痰热盛者加竹沥。惊厥抽搐者加石决明、磁石、钩藤。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,辨证论治 （4）阴虚动风 头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或口噤不开，躁动不安，或神志昏迷，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦数。 治宜清热镇惊，平肝熄风。 方选羚羊钩藤汤合黄连阿胶汤加减。 加减：躁动不安者加龙骨