胰岛素治疗糖尿病的用法及剂量计算.ppt

胰岛素治疗糖尿病的用法 及剂量计算,hsd 2010.12.1,一、正常血糖波动范围,正常人的血糖波动： 空腹血糖维持在3.36.1mmol/L（60110mg/dl） 餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200 mg/dl） 餐后2小时又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）,二、糖尿病诊断标准,根据WHO、ADA糖尿病诊断标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病： 1、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等) 2、随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 3、糖耐量试验(OGTT)中2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl),三、确定血糖控制目标,为每个病人确定个人的血糖控制目标 成年病人的一般控制目标： 餐前血糖： 4.4-7.8mmol/l (80-140mg/dl ) 餐后2小时血糖： 5mmol/l ( 90mg/dl) 若反复出现低血糖，适量提高控制目标 餐前：5.6-8.9mmol/l (100-160mg/dl) 若怀孕，适当减低目标血糖值 餐后：6.7mmol/l (120mg/dl ),四、胰岛素治疗的方法,胰岛素治疗是目前公认的、最有效的控制血糖的方法 胰岛素治疗的方法： 1、补充治疗 2、替代治疗 3、强化治疗,四、胰岛素治疗的方法,1、胰岛素补充治疗：即在口服降血糖药物基础上，加睡前注射中效胰岛素(早晨可加或不加小剂量)或每天注射12次长效胰岛素。,四、胰岛素治疗的方法,2、胰岛素替代治疗：在补充治疗过程中，当每日胰岛素剂量已接近生理剂量(4850U)时，可停用胰岛素促分泌剂而改成替代治疗。 胰岛素替代治疗的方案 1）一天注射2次 早餐和晚餐前两次注射中效胰岛素或预混胰岛素。 2）一天注射3次 早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。,四、胰岛素治疗的方法,3、胰岛素强化治疗： 目前较普遍应用的强化治疗方案: 1）餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素； 2）持续皮下胰岛素输注(使用胰岛素泵疗法) 。,五、确定胰岛素的剂量,（一）怎样估算其初始用量：,糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。,1、按空腹血糖估算：,每日胰岛素用量（） =空腹血糖（mg/dl）-100x10x体重(公斤)x0.610002 100为血糖正常值； x 10换算每升体液中高于正常血糖量； x 0.6是全身体液量为60%； 1000是将血糖mg换算为克； 2是2克血糖使用1胰岛素。 为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。 例如：有位患者空腹血糖13mmol/L，体重60公斤 胰岛素用量是（13*18-100）*10*60*0.610002=24，初始用量12U起用。,2、按24小时尿糖估算：,病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1胰岛素。,3、按体重计算：,血糖高，病情重，0.5-0.8/kg； 病情轻，0.4-0.5/kg； 病情重，应激状态，不应超过1.0/kg。 例如一位病史3个月的1型糖尿病人，口服降糖药无效，全天血糖13.9mmol/l，尿酮体阳性，较瘦，体重50公斤，可从0.8单位/公斤开始，则0.850=40单位，就是该患者每天所需要的胰岛素初始总剂量。,4、按4次尿糖估算：,无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4胰岛素。 比如说：午餐前尿糖为两个“+”，开始时就可以在早饭前打8个单位的胰岛素；如果空腹尿糖为两个“+”，则应在前一天晚餐前打8个单位的胰岛素。,5、综合估算：,体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。,（二）怎样分配胰岛素用量,按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。 由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些； 而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量最小； 多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。 如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。,（三）怎样调整胰岛素剂量,在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。 1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3-4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。,（三）怎样调整胰岛素剂量,2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：,六、胰岛素泵（CSII）,（一）胰岛素泵用泵前的准备,了解病史糖尿病史、胰岛素用量史、既往病史、年龄、性别、身高、体重、肥胖程度等。 改用短、超短效胰岛素：在18-72小时使用中长效胰岛素者，改用短效多次胰岛素注射，血糖不稳定者尽快用泵。 胰岛素准备：提前6小时将胰岛素置于常温下。 设立程序：设置泵的基础量与大剂量、时钟等相关数据。 盛装胰岛素 ：并确定能正常释放。 皮肤处理安装：避开脐部及腰带部位。,（二）设置泵的胰岛素用量,.初始用泵的胰岛素使用量 开始胰岛素泵治疗之前最重要的事就是确定自己全天需要多少剂量的胰岛素，即每日胰岛素总量。 计算依据： 根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖情况计算,（二）设置泵的胰岛素用量,2.根据患者情况与实际体重决定胰岛素泵开始的剂量（使用于从未注射过胰岛素的患者）,（三）基础率与大剂量的设置,正常人胰岛分泌胰岛素是以基础分泌与进食后高分泌两部分组成，其中基础分泌占全天分泌总量的50%(40%60%)，进食后分泌的胰岛素也大约占50%(40%60%)。 胰岛素泵最大限度的模拟了人体胰腺的生理分泌方式，它将人体胰腺的基础分泌与进食后的分泌的胰岛素分别设计到了泵当中。它们分别是基础量与餐前大剂量。,（三）基础率与大剂量的设置,一）基础量：是泵特有的模拟人非进食状态下胰岛素的给药方式。 1 基础量的计算,（三）基础率与大剂量的设置,2 如何在泵上设置基础量,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,（三）基础率与大剂量的设置,3 泵的基础量设置正确与否要经过检测，其检测分以下四段时间进行： a 入睡后清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜） b 起床后-午餐前（不吃早餐） c 午餐前-晚餐前（不吃午餐） d 晚餐-睡前（不吃晚餐）,（三）基础率与大剂量的设置,4 基础量设置正确的标准： a.空腹血糖5.67.2mmol/l b.没有低血糖 c 任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度30%或1.7mmol/l。,（三）基础率与大剂量的设置,5 基础量太多的标志： 不吃饭血糖会降低 在没有增加运动量的情况下经常要加餐，否则会出现低血糖 半夜低血糖 早餐前低血糖 白天低血糖 6 基础量太少的标志: 不吃饭血糖也会升高 基本都是高血糖 经常要增加餐前大剂量或补充大剂量来纠正高血糖,（三）基础率与大剂量的设置,7 调整基础量的原则: 基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am7am 临床上基础率常从35段开始,（三）基础率与大剂量的设置,二）大剂量：胰岛素泵对B细胞进食后快速大量分泌胰岛素的模拟。这就是在进食前基础量不断输入的情况下，通过胰岛素泵上的按键再追加注入一定剂量的胰岛素，我们将它叫做大剂量。 大剂量的计算 餐前大剂量的总和等于全天胰岛素总剂量的50% 总餐前大剂量日总量50,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,（三）基础率与大剂量的设置, 方法A 根据每餐的进餐量进行分配 早餐前大剂量日总量20 中餐前大剂量日总量15 晚餐前大剂量日总量15 方法B 根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,（三）基础率与大剂量的设置,判断餐前追加剂量是否合适与安全的根据： 采用短效胰岛素治疗者以餐后4-5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高1.7mmol/l(30mg/dl)为宜。 采用超短效胰岛素治疗者以餐后33.5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高1.7mmol/l(30mg/dl)为宜。,（四）安装与开启胰岛素泵,一）步骤 第一步：装入电池。 第二步：开机 第三步：设置时钟 第四步：抽取胰岛素并充满泵专用储药器。 第五步：将储药器装入泵内-安装储药器。 第六步：将储药器连接上输导管。 第七步：设置基础量（通常由医生决定），设置餐前大剂量。 第八步：充注输注导管 第九步：“埋置针头” 消毒皮肤（选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3 - 5cm）将导管前端的针刺入皮下并用黏胶膜固定。,（四）安装与开启胰岛素泵,二） 胰岛素泵安装注意事项 （以下安装注意事项仅限于个人的自行安装耗材） 购买胰岛素泵后就需要进行安装，虽然每一种胰岛素泵耗材的安装步骤大同小异，但是有一点它们是共同的，就是在每一次的重新装药更换注射部位时均需要注意如下几点，下面逐一对以下几点进行依次说明：,（四）安装与开启胰岛素泵,1、安装前的血糖检测：这一点在这里我不必过多的阐述，但是此时的血糖检测是为了在你更换部位及更换耗材后确定你是否应该适当的追加胰岛素的数量。 2、安装时储液器的排气及耗材管道的打通：因为胰岛素泵需使用储液器提前存储胰岛素，因此在安装前一定要作好储液器的排气工作，以避免气体的存留；同时因为泵需要管道、针头与身体相连接，因此在换用新管道时均需通过储液器或胰岛素泵所提供的特殊功能打通管道（希望通过针头看到约一、两滴胰岛素），以避免因气体残留于管道内造成胰岛素不能正常注入皮下，产生不可避免的高血糖。,（四）安装与开启胰岛素泵,3、在安装新的耗材后，通常应该再检测一下血糖的情况，以确认胰岛素的注入是否正常。 因为正常情况下如果住院安装胰岛素泵，每日需检测7-8次血糖：即三餐前，三餐后两小时，晚间临睡时及夜间2-3点；而如果家庭更换耗材则需取决于你新换耗材的时间，一般安装前及安装后的血糖检测应该在这7-8点中的任意两点，如此一般即可确定安装的是否正常得当。 4、各种胰岛素泵说明书中虽均指出耗材的可使用时限为7-10天，但是通常的情况是6-7天即为一个极限天数，否则易产生皮下硬结，而同时胰岛素也会因皮下硬结而吸收不好，造成血糖未明原因的升高（此情况笔者曾和多位同样糖友互相探讨过），因此建议更换耗材间隔最多为7天，同时在更换耗材的当天应更加注意血糖的波动情况，避免因为其他的外因造成血糖的升高。,（五） 胰岛素泵使用经验点滴,1、胰岛素泵所使用的胰岛素为短效或超短效，而不可使用预混或长效、中效胰岛素，以避免伤损器械。短效或超短效的使用区别在于短效基础量较小，追加量较大；而超短效则和其正好相反，但是因为目前超短效(类似物)尚处于自费且价格较贵，因此尚未得到全面普及。,（五） 胰岛素泵使用经验点滴,2、因为胰岛素泵为长期、小剂量的连续皮下注射，因此和每日的两针、三针、四针的注射相比较所使用的胰岛素的剂量要较少，一般可确定全天所用针注射剂量的75%-85%作为胰岛素泵所使用的全天胰岛素使用量，其中的50%作为全天的连续小剂量注射使用（称其为基础量，下同）；而另50%作为每天三餐前的临时注射量（称其为追加量，下同）。一般情况下在患者住院安装泵时，医生即为患者调整好了基础量的时段及相关用量，此量在患者出院后一般不要轻易调整，以避免发生酮症等意外（此情况曾在医院门诊中遇到多例，患者经住院再次调整后方改善症状）；而追加量则一般是早餐前晚餐前午餐前，此量患者可适当调整，但是大原则不可改变，否则也易产生低血糖等意外情况。,（五） 胰岛素泵使用经验点滴,3、胰岛素泵在使用过程有可能出现堵管、漏夜等意外情况，因此要求患者在使用中应熟练掌握对于相关情况的排除，出现上述情况如果排除器械本身的故障外，其可能性有如下几点： （1）如果针头扎入皮下时有血反流回管道； （2）如果针头扎入皮下时有空洞感； （3）如果针头扎入皮下的脂肪层较浅； 则均有可能发生上述情况，在此情况下应及时更换耗材及注射部位，以避免高血糖的出现。,七、胰岛素笔,胰岛素笔是一种小巧、便捷的胰岛素注射装置，皮下注射时操作方便、快捷，剂量易于控制，精确度高。 目前国内市场上销售的有“诺和”、“优伴(礼来)”和“得时”3种品牌。无论你选择了哪种品牌的胰岛素注射笔，都应该记住以下使用规则。不过，在实际使用前仍应认真阅读产品附带的使用说明。临床工作中发现许多糖尿病患者对胰岛素笔的使用方法不是很了解， 下面将胰岛素笔的使用方法介绍如下，供参考。,1、安装笔芯：安装前检查笔芯是否完整，有无裂缝，如有破损应更换。扭开笔芯架，装入笔芯。 2、检查笔内胰岛素量并摇匀：检查注射笔内是否有足够的胰岛素。如果使用的是中效胰岛素、预混的胰岛素，要将笔芯握在手中轻轻地上下摇晃直至将胰岛素摇匀。 3、安装针头：用75%酒精消毒笔芯前端橡皮膜，取出针头，打开包装，顺时针旋紧针头，摘去针头保护帽。为了确保安全，请每次使用一个新的针头。 4、排气：将显示零单位的剂量调节旋钮拨至23单位，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后，按压注射键至有一滴胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完全接触且笔芯内气泡已排尽。否则须重复进行此操作。,5、剂量选择：旋转剂量调节旋钮，调至所需注射单位数。 6、注射方法：注射部位常规消毒，左手拇指、食指可捏起腹部脂肪层，右手握笔垂直快速进针，右拇指按注射键注射，注射完毕后继续在皮下停留610秒，再顺着进针方向快速拔针，不要用棉签按揉注射部位，取下针头丢弃，下次注射时更换新的针头。 7、减轻注射疼痛的技巧：胰岛素室温放置；待酒精挥发后再注射；笔芯内无气泡；进针要快；进针和拔针时不改变方向；肌肉放松；更换部位注射；针头不要重复使用；避免在有瘢痕或硬结的部位注射。,8、注射完后胰岛素的保存：胰岛素笔不可放冰箱，胰岛素在没开封的情况下，最好的储藏方式是28冰箱冷藏，在这种情况下瓶装胰岛素和笔芯胰岛素都可以保存两年半。因此，临床上遇到不少患者将胰岛素和注射笔芯统统放在冰箱中保存的情况。其实已经被使用的装在胰岛素笔中的胰岛素是不主张放入冰箱的，因为这样会对胰岛素笔有一些影响，因此未使用完的胰岛素笔和里面的胰岛素应放在冰箱外保存。在25的室温中胰岛素也可以保存46周，而笔中的胰岛素会很快用完，因此患者不必担心胰岛素笔中的胰岛素变质。如果气温确实超过了30，可以使用保温袋保存。笔芯胰岛素不能冰冻，冰冻后的胰岛素药液容易失去生物活性。胰岛素笔也不能