产后出血护理查房.ppt

,产后出血 护理查房,产三科 徐探探,血,查房目的,产后出血的原因 产后出血的临床表现 出血量的统计方法 产后出血的抢救措施 治疗原则,掌握内容,病例汇报,基本情况：杨x 女 33岁 已婚 主诉：停经37+2周,病例汇报,现病史：孕妇于2016年1月5日，因择期手术来我院就诊，以“372周妊娠、瘢痕子宫（2次剖宫产）、脐带绕颈 ”收入我科。,病例汇报,既往史：平素身体健康；2007年因“胎位不正”行剖 宫产术，2014年因“前置胎盘”行剖宫产术。 过敏史：无 家族史：无 婚育史：剖宫产2次，药物流产3次，胎停育人工流产1次，g7p2。,诊断,37+2周妊娠g7p2 loa 瘢痕子宫 脐带绕颈,辅助检查,血常规:hb:110g/l 血型：“a”型，rh阳性，不规则抗体阳性。 肝炎六项：均阴性。 心电图：大致正常心电图。 b超:bpd9.1cm,fl7.0cm,羊水最大深度7.0cm，超声印象：单活胎、头位、脐带绕颈。,病情发展,孕妇于2016-01-05 因择期手术入院，生命体征：36.2、95、21、105/83，于2016-01-08 09：13 在腰硬联合下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，体重2950g，术中出血约150ml，未输血，输液1100ml，术毕于09:50回房。,病情发展,回房后给予心电监护，生命体征平稳,（36.5 88 20 110/75)宫底平脐，出血量约50ml，色暗红，有血块. 10:20宫底平脐，子宫硬，流血约10ml。 10:50宫底平脐，子宫硬，流血约5ml。 11：50宫底脐上一指，子宫硬，流血约5ml。 13:50宫底脐上两指，流血约5ml。 14:20输液完毕，输液量约1700ml，尿量约400ml，尿色深. 14:30按压宫底阴道出血量150ml，宫底脐上三指，偏左，膀胱无充盈，伴有淋漓不尽的阴道流血，心率105次/分，血压110/70mmhg，立即通知医生，吸氧。建立静脉通通，遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射，增加补液1000ml。,病情发展,15：00左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两指，质软，生命体征（36.6 110 22 85/50)。 急查血常规+crp、凝血常规+d二聚体、3p试验、急查血生化。 15：30称重法估计总出血量约2400ml，“产后出血”诊断明确。 给予米索前列醇片0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12u、输血6单位、冰冻血浆600ml、等对症处理，补充血容量治疗。 19：20持续按摩子宫，仍出血累计4600ml。生命体征（36.0 128 23 73/49)查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示hgb77g/l，wbc11.810*9/l，血小板 108109/l；急查钾+钠+氯二氧化碳：氯 112mmol/l，钠 134mmol/l，钾 3.7mmol/l，碳酸氢盐 18.0mmol/l；3p试验阳性。遵医嘱转监护室。,病情发展,21：30输血4u后复查血常规：血小板 73109/l，血红蛋白 104g/l，白细胞 13.07109/l；宫底脐上两指，阴道少量流血,血压125/82mmhg，心率105次/分。 01-10由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素c片治疗贫血；半流质饮食，半卧位，01-11改为产后饮食，自由体位； 01-14出院,拟诊： 产后出血,产后出血 (pph),分娩期严重的并发症，为产妇死 亡重要原因之一 在我国目前居首位（80%） 发生率：25 预防及治疗产后出血是降低孕产妇 死亡率的关键,概述,产后出血,定义,传统定义： 产后2小时内出血400ml 或24小时内总出血量500ml,新版定义： 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml 剖宫产时超过1000ml,估计出血量与 实际出血量 （误差可达50%）,产后出血,定义,晚期产后出血：,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者,张力 子宫收缩 乏力 70,产后出血的原因 - 4t,tone,trauma,tissue,thrombin,损伤 软产道 损伤 20,组织 胎盘残留 粘连植入 10,凝血酶 凝血功能障碍 1,产后出血的危险因素,产前,先兆子痫 多产 多胎妊娠 产后出血史 剖宫产史,产中,第三产程延长（30min） 下降受阻 侧切 撕裂：宫颈、阴道、会 阴 助产：产钳、吸引器 产程延长,诱因,全身因素,体虚乏力 精神因素 镇静剂或 麻醉剂 滞产,局部因素,子宫过度膨胀 子宫发育异常 胎盘:前置胎盘、 胎盘早剥 膀胱直肠过度充盈,产后出血的病因-宫缩乏力,出 血 特 点,胎盘娩出后，阴道出血阵发增多,血色暗红,子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多 停止按摩后再松软,压迫子宫血流如注并有血凝块排出,阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！,产后出血的病因-宫缩乏力,宫缩乏力的止血方法,按摩子宫-双手按压,正确使用宫缩剂,宫腔填塞,b-lynch suture,选择性子宫 动脉栓塞,血管结扎或 子宫切除,产后出血的病因-胎盘因素,添加标题,胎盘滞留,添加标题,胎盘植入,原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全,第三产程30min,子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染 胎盘附着部位异常 子宫手术史 经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良,原因：,添加标题,胎盘部分残留,胎盘因素的处理方法,处理方法,手取,损伤部位,会阴及阴道裂伤,宫颈裂伤,产后出血的病因-软产道损伤,初产妇、急产、经阴道助产、 保护会阴无力,产后出血的病因-凝血功能障碍,添加标题,较少见,包括：妊娠合并凝血功能障碍 妊娠并发症导致凝血功能障碍 凝血功能障碍导致的产后出血为 难以控制的大量出血,产后出血产前观察,严密观察 产程进展,规律产检 积极控制并发症,识别出血的征象 并及时给予处理,产后出血产后的护理,按摩子宫，观察宫缩及出血,观察生命体征及小便,应用缩宫素防止产后出血,给予早开奶，促进宫缩,发现产妇大量出血急救,产后出血,1 原因,2 观察,3 诊断同时抢救,出血性休克的抢救,产后出血性休克,产后出血性休克：-低血容量休克 短时间内丢失大量血液引起循 环血量锐减所致的休克,产后出血性休克：-低血容量休克 短时间内丢失大量血液 引起循 环血量锐减所致的休克,产后出血性休克,休克前期：血容量相对不足，血压稍降or微升 休克代偿期：血容量不足血压下降 微a.v 收缩血压回升正常 血循环血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克） 休克不可逆期：死亡,休克发展,产后出血性休克：-低血容量休克 短时间内丢失大量血液 引起循 环血量锐减所致的休克,产后出血性休克,准确检测出血量,常规检测指标,失血量测量方法,称重法,1010cm=10ml 1515cm=15ml,休克指数,将收集的血用量杯检测,休克指数=心率/收缩压,失血量测量方法,休克指数=心率/收缩压 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.5 正常 0.5-1 500-700 20% 1.0 1000 23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43%,血压：收缩压 100bp/min 休克时由快至慢 尿 量：少尿97% 血 rt： 孕hb110g/l hct:31-34% 红细胞:3.61012/l 凝血及d-dimmer,常规检测指标,抢救流程,先简单、后复杂，先无创，后有创,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,处理产后出血阶梯式方法,补充原则,补充血容量 先多后少，先快后慢， 先盐后糖，总入大于出量 血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水） 输液量应为失血量2-3倍，可1-2h内输1000-2000ml 补血最好在失血后1-2h内补出血的50% 强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差 血容量补移表现 面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加,补充原则,输血速度建议：,收缩压（mmhg） 1h内输血（ml）,90 500,80 1000,60 1500,纠正指标,收缩压：90mmhg,中心静脉压：正常,脉压：30mmhg,脉搏：100次/分,尿量：30ml/h,血气：正常,一般情况皮温、红