详细体格检查介绍.doc

九华山庄体检中心详细体格检查介绍体格检查(physical examination)是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。体格检查的基本办法有五种即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要达到熟练地掌握和运用这些方法，并使所获得的检查结果具有可靠的诊断价值，检查者必须具备丰富的医学知识和反复的临床实践经验，以及对所收集的资料进行鉴别、综合、分析的能力，始能予以实现。体格检查一般于采集病史完毕后开始。检查者应将常规使用的检查器具(表1)放于一手提箱内，置于患者的床旁桌上。最好以自然光线作为照明，以免因人工光线而影响皮肤、粘膜、巩膜颜色的观察。应在适宜的室温和肃静的环境中进行。表1 体格检查的器具必要的 选择性的听诊器 检耳镜血压计 检鼻镜压舌扳 鹅颈灯电筒 音叉128Hz，512Hz叩诊锤 近视力表检眼镜 胶布大头针或别针 纱布垫卷尺、直尺 手套棉签 润滑油病床或体检桌应置于适当的位置，以便检查者可进人患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。患者应穿一长外衣，开口在前或在后;或着睡衣裤亦可，舒适地卧于检查床上，适当披盖准备接受检查。检查开始前，检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。1.医生应仪表端庄举止大方,态度和蔼，具有高度责任感和良好的医德修养。2.如患者为卧位,检查者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。3.体格检查时操作应轻柔细致精确规范，系统全面，突出重点。依次暴霹各被检查部位，避免复翻动患者，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查，将局部检查结合到全身检查中。4.检查应按一定的顺序进行，通常先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统等，以免不必要的重复或遗漏。5.在整个检查过程中应关心体贴病人。可于检查时适当和病人谈话，关心其病情，回答一些问题，或对患者在体检中给予良好的配合表示谢意等。这样不但可消除患者的紧张情绪，而且还可建立良好的医患关系。6.对某些急、慢性传染病患者进行体格检查时如肝炎，肺结核，或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等患者，可穿隔离衣，戴口罩和手套，并作好隔离、消毒工作。第一节 体格检查的基本方法一、视诊视诊内容：全身状况、局部情况。视诊是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。一般视诊能观察到患者全身一般状态，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势等。局部视诊是对患者身体某一局部进行更为细致和深入的观察，以补充一般视诊的不足。例如观察眼球有否震颤、巩膜有否黄染、颈静脉有否怒张以及心尖搏动的位置等。但对特殊部位(如耳鼓膜、眼底、胃肠粘膜等)则需用某些仪器(如耳镜、眼底镜、内窥镜等)帮助检查。视诊最好在间接的日光下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和轻度发绀，苍白和某些皮诊也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓有帮助。视诊的适用范围很广，能提供重要的诊断资料，有时可单用视诊而确定诊断。疾病的临床征象繁多，只有通过深入、锐敏的观察才能发现对确定诊断具有重要意义的临床资料。二、触诊1.触诊的概念是医师通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征(包括位置、大小;轮廓、表面性质、温度、移动度、波动、振动、干湿度、摩擦感、弹性及压痛等)的一种诊断方法。2.触诊的意义触诊的应用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部更为重要。它既可进一步确定视诊所不能肯定的体征，又可补充视诊所不能察觉的变化。3.触诊的方法浅部触诊法、深部触诊法滑行触诊法、冲击触诊法、深压触诊法、双手(合)触诊法。(1)浅部触诊法 用一手轻轻放在被检查的部位上，利用手指或手掌以滑动的方式轻柔地进行触摸。(2)深部触诊法 检查时用一手或两手重叠，由浅人深，逐渐加压以达深部)。深部触诊主要用于检查腹腔病变和内脏器官情况。滑行触诊法：双下肢屈曲，尽量使腹肌松弛，触到深部内脏器官或肿块后，在被触及的腹腔器官或包块上作上下左右的滑动触摸。常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。双手触诊法：将左手置于被检查腹腔器官或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向同时起固定作用，以便触摸。深压触诊法:以一二个手指逐渐压触摸某一部位，用以确定腹腔内的压痛点，若将深压的手指迅速松开，患者感到疼痛加重或面部出现痛苦表情，即为反跳痛。冲击触诊法：检查时将并拢的三四个手指，取7090度的角，置放于腹壁上相应的部 位，作数次急速面较有力的冲击动作。冲击触诊会使患者感到不适，操作时应避免用力过猛。触诊注意事项(1)检查时医生应站在病人右侧，面向病人以便随时观察病人的面部表情;同时手要温暖轻柔，以免引起病人的肌肉或精神紧张。(2)病人应采取适宜位置，如取仰卧位，两腿屈立，可使腹壁肌肉放松，亦可采取侧卧位或坐而前俯位检查肝、脾、肾等。(3)做下腹检查时应嘱患者排尿，有时也须排除大便，以免误将充盈的膀胱或粪便认为是腹腔肿块。三、叩诊1.叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法用手指叩击头、胸、腹等使之震动产生音响，据震动和音响的特点判断检查部位的脏器有无异常变化的方法，称为叩诊。用手或叩诊锤叩击被检查部位诊察有无疼痛亦属叩诊。(1)间接叩诊法：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起与体表接触;右手各指自然弯曲，中指指端垂直地叩击左手中指的第二指骨上，称为间接叩诊。叩诊时的注意事项：叩诊以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节与肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，以正确地判断叩诊音有无变化。一个部位叩诊时，每次只需连续叩击23下;如未辨清可再连续23下，切忌不间断地连续叩击，以免影响叩诊音的分辨。叩诊中应注意与对称部位比较叩诊，以期判断有无叩诊音变化，同时应注意叩诊时的指感震动差异，以辅助确定或校对叩诊音有无变化。叩诊力量应视具体情况而定，可用轻、中、重度叩诊法。如检查范围大、部位较深的病灶时用重度叩诊法;对范围小，部位较浅的病灶用轻叩诊法。叩诊时病人须采取适宜部位，如叩诊胸部时取坐位或卧位;叩诊腹部时常取仰卧位，为确定有无少量腹水取肘膝位等。(2)直接叩诊法用右手中间三指的掌面直接拍击被检部位，据拍击的反响与指下震动来判断病变的情况。适于胸部与腹部面积较广泛的病变检查。2.叩诊音 清音、鼓音、过清音、浊音、实音(1)清音是一种音调较低、音响较强、振动持续时间较长的声音。这是正常肺部的叩诊音，因肺组织弹性较大、含气量多之故，(2)鼓音是一种和谐的低音。与清音相比音响较强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左下胸的胃泡区及腹部;病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等。(3)过清音是一种音调与音响介于清音与鼓音之间的声音。当肺组织含气量增多及弹性减弱时，叩诊即过清音，见于肺气肿。(4)浊音是种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的声音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质器官时产生。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理情况下，当肺组织含气量减少时(如肺炎)所表现的叩诊音。(5)实音是一种音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的声音。实音亦称重浊音或绝对浊音。当叩击肌肉、实质器官如心或肝时即为实音。病理情况下，如大量胸腔积液或肺实变等亦 为实音。四、听诊方法及注意事项1.直接听诊法：用耳直接贴附于被检查者体表的听诊部位进行听诊，用这种方法所得的 体内声音很微弱，仅在紧急情况下才采用。2.间接听诊法：用听诊器听诊的检查方法;间接听诊法的使用范围很广。听诊时环境要安静、温暖、避风。采取适当体位，听心音时要排除呼吸音的干扰，听肺部呼吸音时也要排除心音的干扰。五、嗅诊的异常气味及其临床意义1.呼吸气味：有浓烈酒味见于饮酒或酒精中毒;刺激性蒜味见于有机磷农药中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒;氨味见于尿毒症;肝腥味见于肝性昏迷。2.汗液：正常人汗液无明显气味，酸性汗味见于活动性风湿病患者或长期服用水杨酸或 阿司匹林等解热止痛药者。特殊的臭味见于腋臭。3.痰液：血腥味见于大量咯血的患者;恶臭味提示可能患有支气管扩张症或肺脓肿。4.脓液：如有恶臭味应考虑气性坏疽的可能。5.呕吐物：单纯饮食胃内容物略带酸味;肠梗阻及胃结肠炎患者，呕吐物有粪臭味;酒味见于饮酒后。6.粪便：大便带有腐败性臭味，提示消化不良或胰腺功能不足;腥臭味见于细菌性痢疾; 肝腥味见于阿米巴痢疾。7.尿液：大量吃蒜或有机磷农药中毒时，尿液可有大蒜味;尿液出现浓烈的氨味，见于膀胱炎。第二节 一般检查一、全身状态的检查1.体温的测量方法及正常值。(1)测量体温的方法有口温、腋温与肛温3种。口温测量：将消毒的体温计放于舌下，紧闭口唇用鼻呼吸，测5 min后读数，正常值36.337.2;腋温测量：擦干腋窝汗液后将体温计置于腋窝深处，并用上臂夹紧，5min后读数，正常值3637;肛温：病人取侧卧位，将涂有滑润油的肛门体温计从肛门徐徐插入，深达肛门体温计的一半，留置5min后读数，正常值36.537.7。临床上多测腋温，因其安全、方便、不易交叉感染。(2)体温变异与异常判断正常人24h内体温略有波动，相差不超过1，通常是早晨略低，下午略高;老年人体温略低，妇女经前与妊娠期略高，运动与进食后体温略高。体温高于正常者，称为发热。可分为低热37.438，中等热3839，高热3941(有谓3940)，过高热或超高热41以上(有谓40以上)。体温低于正常者，称为体温过低，见于休克、急性大出血、年老体弱、严重营养不良、慢性消耗性疾病、甲状腺机能低或在低温下暴露过久的病人。(3)测量体温时常见的误差原因未将体温计甩至36以下而测试病人体温，结果检测的体温比实际体温高。检侧部位如腋窝放量冰袋、热水袋或类似物等冷热物体时，可使检测的体温比实际体温低或高，有时用热水漱口或以热毛巾擦拭腋郁亦可使检测结果比实际体温高。未夹紧体温计而使体温计未上升到实际高度，结果所测得的体温比实际钵温为低。常见于消瘦、病重与神志障碍的病人、不能将体温计夹紧。2.脉搏的检查方法和正常值、脉搏增快和减慢的临床意义。检查脉搏时，一般均用桡动脉。(1)脉率:正常人在安静状态下，男性约60100次/min,女性脉搏稍快;儿童较快，约90次/min，初生婴儿可达140次/min;老年人偏慢。在病理情况下，脉率可增加或减慢。例如，发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等脉率增加;颅内压增高、阻塞性黄疽、高血压、度以上的房室传导阻滞、甲状腺功能减退等;脉率减慢。(2)脉律:正常人脉律规则,有窦性心律不齐者可随呼吸改变，吸气变快，呼气减慢，各种心律失常均可影响脉律。脉搏短绌见于：心房颤动;二联脉、三联脉见于：期前收缩;房室传导阻滞和期前收缩可见脱落脉。(3)紧张度及动脉壁状态：紧张度与血压(收缩压)的高低有关;动脉硬化或动脉炎时动脉缺乏弹性。(4)强弱： 与心搏出量、脉压差和外周阻力相关。(5)脉波：正常脉波、水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉。水冲脉：(water hammer pulse)脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落故名水冲脉。见于：主闭、甲亢、严重贫血、先心病：动脉导管未闭。迟脉：(pulse tardus)该脉升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。见于：主狭。重搏脉：(dicrotic pulse)此脉为在病理情况下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脉搏似二次，即：收缩期和舒张期各扪及一次。见于：肥厚型梗阻性心肌病及长期发热使外周血管紧张度降低。交替脉：(pulses alternans)系节律规则而强弱交替的脉搏。为左室衰竭的重要体征之一。见于：高心、急性心梗、主闭。奇脉：(paradoxical pulse)又称“吸停脉”。指吸气时脉搏减弱或消失的现象。见于;心脏压塞或缩窄性心包炎。机制：正常人吸气时由于胸腔负压增大，回心血量增多，肺循环血量也增多，因而左心搏出量无明显影响，当有上述病变时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流量入左心房血量减少，因而左室排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及。3.呼吸频率、节律、深度改变的临床意义。正常人平静呼吸时，每分钟呼吸1620次，呼吸与脉搏的比例为1：4。新生儿3050次/分，随年龄增大而减少。(1)呼吸频率的改变呼吸频率减慢，呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓，见于使用麻醉剂或静剂过量、颅内压增高等。呼吸频率加快:呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速，见于剧烈运动;强体力劳动、情绪激动时以及发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全和肺部广泛炎症、胸腔积液、气胸等。(2)呼吸深度的变化严重代谢性酸中毒如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒时，出现呼吸深度大，频率增快的呼吸，称为深长呼吸(Kussmaul呼吸);是为了排出较多的二氧化碳以调整体内的酸碱平衡。(3)呼吸节律的变化：(潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸)潮式呼吸：(Cheyne-Stokes呼吸)是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变浅慢，之后经过一段呼吸暂停，又再次重复上述过程的周期性呼吸;潮式呼吸周期长约30120s，暂停约530s。间停呼吸：(Biots呼吸)是一种有规律的呼吸几次以后，突然停止呼吸，间隔几分钟后又开始呼吸的种周期性呼吸。以上两种异常呼吸均是病情危重的信号，表明呼吸中枢严重受抑制。由于缺氧严重，二氧化碳积聚到一定浓度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸运动加强，但随着二氧化碳的呼出，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸又减弱时而暂停。临床上以潮式呼吸为多见，而间停呼吸表示病情更为垂危。两种周期呼吸见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、安眠药中毒、糖尿病酮症酸中毒等。有些老人熟睡时也可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化的一种表现。4.血压的测量方法、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压的正常值及影响因素，高血压、临界高血压、低血压的定义。(1)测量方法测量前先让病人安静的休息片刻以消除紧张情绪和劳累对血压的影响。受检者甲臂放于右心房同一水平(坐位时平等四肋骨软骨，仰卧时平腋中线)，并外展 45度。将袖带(宽度1214cm)展平，气袋中部对向肱动脉缚于上臂，袖带下缘距肘窝23cm，且勿过紧或过松以免影响所测血压的正确性。将听诊器胸件放于肘部肱动脉上，然后向袖带打气，待肱动脉搏动消失后再将表柱升高2030mmHg(2.674kPa)，然后缓慢放气使汞柱缓慢下降，听到的第一个声音所示的压力值为收缩压，声音消失所示的压力值为舒张压。亦可由电子测压计或监护仪显示血压值。收缩压与舒张压之差，称为脉压。测量血压时，一般以右上肢为准;连续测23次，取其最低值。必要时要测两上肢血压或同时测两下肢血压。测下肢血压时，受检者取俯卧位，袖带缚于腘窝上部约34cm，测量动脉压力。(2)血压的正常值及其意义收缩压取决于心肌收缩力大小与心搏量的多少，舒张压则取决于外周血管的阻力。心搏量减少或外周血管阻力降低可致血压下降，反之则血压升高。正常人血压可随年龄增长而升高。正常成年人血压收缩压140mmHg(18.6kPa)，舒张压90mmHg(12kPa)，脉压差3040mmHg(45kPa),左右两侧血压差可达1020mmHg(1.32.7kPa)，下肢血压较上肢约高3040mmHg(45.3kPa)。晨起时血压较低，晚上、劳动、饱餐后血压较高。高热环境中血压可下降，寒冷环境中血压可升高。情绪激动、精神紧张、吸烟饮酒等均可影响血压。联合国世界卫生组织(WHO)规定收缩压160mmHg(21.3kPa)与或舒张压95mmHg(12.6kPa)为高血压，收缩压159141mmHg(21.218.8kPa)与或舒张压9491mmHg(12.512.1kPa)为临界高血压，正常成年人分为原发性高血压与继发性高血压(又称症状性高血压)。前者约占所有高血压的90%，后者约占高血压中的10%，继发性高血压指的是某些疾病或药物的副作用所引起的症状表现，见于肾脏疾病(如肾脉狭窄、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核等)，主动脉缩窄，妊娠高血压，药物(如内分泌性避孕药、甘草、皮质类固醇等)引起的高血压以及内分泌疾病(如嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征)等。血压低于80/60mmHg(10.6/8.0kPa)以下称为低血压，常见于休克，心肌梗塞，心功能不全,心包填塞与肾上腺皮质功能减退等。脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全;脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心包积液等两上肢血压明显不等，见于原发性主动脉炎综合征第一型，主动脉瘤，无名动脉或锁骨下动脉受压，先天性动脉畸形等。上下肢血压差别明显，见于原发性主动脉炎综合征第二型、髂动脉与股动脉栓塞、主动脉缩窄等。5.一般状态检查。(1)营养状态的判定。良好：精神饱满、皮肤色泽红润、弹性好、皮下脂肪丰满、指甲、毛发润泽、肌肉坚实、肋间及锁骨上窝深浅适中。不良：皮肤萎黄、于燥、弹性减少、皮下脂肪菲薄、指甲粗糙无光泽、毛发稀疏易脱落、肌肉松弛无力，肋间隙、锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等：介于二者之间。(2)面容与表情(急性病容、垂危病容、二尖瓣面容、伤寒面容、贫血面容)的特征。急性病容：常见于急性发热性疾病，表现为面色潮红、兴奋不安、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦等。如肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脊髓膜炎。垂危病容：表现面容枯椿、面色灰白或呈铅灰色、表情淡漠、目光暗晦、眼眶凹陷、鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病三尖瓣狭窄。伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝，呈无欲状。见于肠伤寒，也可见于脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。贫血面容：面色枯槁、苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血。(3)自动体位、被动体位、强迫体位的特征和临床意义。自动体位：患者可以自由活动而不受限制，见于轻症患者或疾病早期。被动体位：患者不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的患者。强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，患者常被迫采取某种体位。临床常见的强迫体位有下列几种：仰卧位：为减轻腹部肌肉的紧张而仰卧，且又腿常屈曲。见于急性腹膜炎、阑尾炎等。俯卧位：患者俯卧以减轻脊背肌肉的紧张。常见于脊柱疾病。侧卧位：患者卧向患侧，以减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液。端坐位：患者不能平卧，必须采取坐位，以减轻呼吸困难。见于严重呼吸困难的心脏病或肺疾病。蹲位：患者在步行或其他活动的过程中，由于感到呼吸困难和心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状。见于发绀型先天性心脏病。辗转体位：患者腹痛时，辗转反侧，翻滚不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。角弓反张位：患者全身僵硬，头部极度后仰，胸腹前凸挺成弓形。见于破伤风及脑膜炎。(4)慌张步态的特征和临床意义。由于肌张力增高，起步后小步急速趋行，重心前移，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹患者。(5)意识障碍程度的分类和概念。正常人意识清晰即神志清楚，思维合理，反应敏锐精确，语言清晰、准确，表达能力正常。凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。嗜睡：是最轻的意识障碍，患者在安静环境中经常处于睡眠状态，可为轻刺激所唤醒，醒后能正确应答、配合检查，但反应迟钝，如定向障碍、昏觉、思维紊乱、语言不连续、答话简单而缓慢。意识模糊：意识障碍的程度较嗜睡深，患者出现精神症状，如定向障碍、昏觉、幻觉、思维紊乱、语言不连续、记忆模糊等。昏睡：见于昏迷前期，患者处于病理性昏睡状态，须用强度刺激才能唤醒，但醒时表情茫然，答话含糊或答非所问，一旦中止强度刺激(如高声呼唤、压迫眶上神经等)，则又迅速转入深睡状态。昏迷：是意识障碍的最严重阶段，也是病情危急的信号。患者无意识，不能唤醒，无自主运动，伴尿失禁或尿潴留，按昏迷程度可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷：对声光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情和防御反应，眼球可运动，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射和肌腱反射等生理反射均存在。深昏迷：对各种强度的刺激均无反应。眼球固定，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射和肌腱反射等生理反射均消失，病理反射可存在或消失，生命体征有不同程度的改变。此外，临床上还有一种意识障碍，称为谵妄，患者在意识模糊的基础上，精神症状更显著，表现为急性精神运动兴奋状态、定向力丧失、错觉或幻觉明显、兴奋躁动、语言紊乱。常见于急性感染的发热期、急性酒精中毒、颠茄类药物中毒等。二、皮肤和粘膜1.轻、中、重度水肿的特征轻度：仅见于眼险、眶下软组织、颈骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔 内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。2.常见皮疹类型(斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹)及临床意义(1)斑疹 只有局部皮肤发红，一般不隆起皮面，见于斑疹伤寒。(2)玫瑰疹 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，拉紧附近皮肤或以手指压可使皮疹消退，松开时又复出现，这是一种对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹。(3)丘疹 除局部颜色改变外还隆起皮面，见于药物疹、麻疹、猩红热等。(4)斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹、猩红热、药物等。(5)荨麻疹 为稍隆起皮面苍白色或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。3.出血点与紫癜的概念皮肤与粘膜下出血亦可呈各种各样表现：出血点一般不超过2mm;出血点加压时不褪 色。紫癜为皮下出血，直径在25mm之间，瘀斑直径为5mm以上。片状出血并伴有皮肤隆起者为血肿。小的出血点应与红色皮疹或小红痣相鉴别，皮疹在加压时可褪色，出血点于加 压时不褪色，小红痣则表面光亮、高出皮面，加压后不褪色。皮肤及粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及工业毒物或药物中毒等。4.蜘蛛痣的概念及临床意义是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等。由大头针头大至数厘米直径，以火柴头压其中心时则辐射状小血管网消退，去压后复又出现。常见于面、颈、手背、上臂、前胸与肩部等处。可发生于急慢性肝炎或肝硬化时，亦见于妊娠期或某些健康人。三、触诊淋巴结的注意事项检查表浅淋巴结时要按一定顺序进行，才不致发生遗漏。顺序如下：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颏下、颁下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、波动、活动度、与皮肤及周围组织有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、痿管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。一般只检查身体各部的浅表淋巴结，主要是检查其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕或瘘管等。第三节 头部检查一、方颅的特征及临床意义方颅因颅骨骨化不全，前额左右突出，头顶平坦呈方形，多见小儿佝楼病，也可见于先天性梅毒。二、头部器官1.眼球运动、结膜、巩膜、瞳孔(大小、形状、对称、对光与调节反射)检查内容及注意事项。眼球运动：检查时嘱患者眼球随医生手示方向作上下左右和旋转运动，当动眼、滑车、外展三对脑神经麻痹时，将出现眼球运动障碍和复视。由于支配眼肌运动的神经麻痹而产生的斜视，称为麻痹性斜视，多由于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所致。结膜：结膜分睑结膜、穹隆部结膜及球结膜，检查时应翻转睑板。检查时动作要轻柔，以减轻被检查者的痛苦，查毕复原。巩膜：巩膜呈瓷白色，不透明。黄疽患者，常以巩膜最先出现黄染。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，此斑块高出巩膜表面，分布不均匀，为脂肪沉着所致，应与黄疽相鉴别。瞳孔：正常瞳孔为圆形，双侧等大，直径约为34mm，瞳孔括约肌收缩，使瞳孔缩小，由动眼神经的副交感神经纤维支配;瞳孔扩大肌收缩则使瞳孔扩大，由交感神经支配。呈椭圆形者见于青光眼或眼内肿瘤;形状不规则者见于虹膜粘连。瞳孔的大小在生理情况下可有改变，如婴幼儿、老年人于光亮处瞳孔较小;而青少年在暗处则瞳孔较大。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷农药中毒、霉卓中毒、毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪药物作用或中毒;瞳孔散大伴反射消失为濒死状态。瞳孔大小不等见于颅内病变，如脑肿瘤、外伤、中枢神经系统梅素、脑疝等。如瞳孔大小不等，变化无常，时而一侧稍大，时而另一侧稍大，伴意识不清，对光反射减弱或消失，是中脑损害的特征性表现。检查瞳孔时应注意其形状、大小、两侧是否等大、等圆，对光及调节反应迟钝或消失，见于昏迷病人。调节反射，当动眼神经功能受损时，调节反应与辐辏反射均消失。对光反射分直接与间接对光反射两种检查方法。直接对光反射是用手电筒光直接照射瞳孔观察其动态变化，正常人受到光刺激后双瞳孔立即缩小，光源移开后迅速复原。间接对光反射是用手隔开两眼，照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔变化，正常人对侧瞳孔应缩小。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。2.临床简易听力检查方法检查先用粗测法，在安静环境下，嘱患者闭目静坐，用手指阻塞一侧耳道，医生持手表或以拇指与食指互相摩擦，自一米以外逐渐移近患者，直到患者听到声音为止，测量距离，正常者一般约在一米处可听到表声或捻指声。精测法应采用音叉或电测定器进行，听力减退见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、耳硬化及全身动脉硬化等。3.鼻窦(上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦)的检查方法，鼻的出血部位及意义。(1)上颌窦： 医生双手四指固定于患者耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。(2)额窦 一手托持患者顶部，另一手食指按压眼眶顶面内侧。(3)筛窦 一手托持患者枕部，用另一手拇指置于鼻根部与眶内角之间向筛窦方向按压。(4)蝶窦 解剖位置较深，不能在体表进行检查。鼻出血单侧常见，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻中隔偏曲、鼻咽癌等。双侧出血多因全身疾病引起，如某些传染病、血液病、高血压病、维生素C或K缺乏及肝脾疾病。4.口唇、咽及扁桃体的检查方法及临床意义。口的检查包括口唇、口腔粘膜、牙龈、牙齿、舌、咽部、扁桃体、喉等。口唇：检查有无苍白、发绀、干燥、皲裂、疱疹、唇裂、红斑、肿胀、硬结、口腔气味等。苍白 见于贫血、虚脱、主动脉关闭不全等。(2)发绀 见于心功能不全与肺功能不全，系还原血红蛋白增加所致。(3)发红 深红色，见于慢性发热性疾病，是血循环加速，毛细血管充盈所致;樱红色，见于一氧化碳中毒。(4)干燥伴有皲裂 见于严重脱水。 (5)口唇疱疹 为成簇的半透明小水泡，发生于唇粘膜与皮肤交界处，初痒后痛，一周左右结棕色痂，愈后不遗疤痕，多为单纯疱疹病毒感染所致。见于感冒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。(6)兔唇 为先天性畸形，有时可波及鼻部，甚至上腭，形成腭裂。(7)红斑 加压后退色，见于遗传性毛细血管扩张症。(8)血管神经性水肿 突然发生的非炎症性的无痛性肿胀，见于药物或其他物质过敏时。(9)上皮样细胞癌 为盘状硬结、表面呈疣状结痂或中心部发生溃疡，边界清楚，无痛、周边常有隆起，多发生于下唇，且多见于中年以后的男性。(10)硬性下疳 病变类似上皮样细胞癌，不同的是其边界不如上皮癌清楚，早期即有炎症现象，并迅速发生溃疡，可产生浆液或浆液血性分泌物，局部淋巴结波及较早，淋巴结肿大但柔软。 (11)口唇增厚 见于肢端肥大症、克汀病、粘液性水肿等。(12) 口角糜烂 见于核黄素缺乏时。咽部:检查时病人头向后仰，张口说“啊”，或同时将压舌板放于舌前2/3与后1/3交界处，并下压，在自然光线或照明配合下观察软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体与咽后壁等。咽部粘膜充血、发红、粘液分泌物增多，见于急性咽炎。 咽部粘膜充血，表面粗糙，并可见到淋巴结滤泡呈簇状增殖者，为慢性咽炎。 扁桃体发红、肿胀、隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成一易于剥离的苔状假膜，为急性扁桃体炎。 咽部呈紫红色，有灰色假膜，稍行隆起，与粘膜粘连极紧不易剥离，强行剥离时则引起出血，为白喉。咽部侧剧烈肿胀，扁杉咻被肿胀的软腭及皱襞所覆盖，悬雍垂被推向对侧，病人因剧痛而张口困难，见于扁桃体周围肿胀。扁桃体肿大一般分为三度：I度扁桃体肿大不超过咽腭弓;度肿大的扁桃体超过咽腭弓;度肿大的扁桃体达咽后壁中线，见于慢性扁桃体炎。咽部结核、梅毒、肿瘤以及血管神经性水肿(为无痛性苍白肿胀)等。 咽后壁肿胀 多发生于幼儿，咽后壁肿胀，指诊可触知隆起与波动，多发生于一侧。第四节 颈部检查一、颈静脉怒张的检查方法及临床意义正常人坐位时颈静脉不显露，平卧时可见充盈，其充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处，超过此水平或坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻。二、甲状腺检查方法与甲状腺肿大的分度观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不明显。触诊 是主要检查方法。医生站在患者背后，双手拇指放在颈后，用其他四指从甲状软骨两侧进行触摸，也可从正面以右手拇指和其他四指在甲状软骨两旁进行触诊，同时让患者做吞咽动作。检查中应注意甲状腺肿大的程度、性质、硬度、是否对称、表面情况有无震颤及压痛、对气管的影响等。甲状腺肿大可分三度度：不能看出肿大而能触及者;度：能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内;度：超过胸锁乳突肌者的肿大。三、气管的检查方法及气管移位的临床意义 。正常人气管位于颈前正中，称为气管居中，检查时注意气管有偏位或向下曳动。1.检查方法病人取坐位或仰卧位，使颈部处于自然的正中位，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，视中指是否在食指与无名指的正中间，如中指距食指与中指距无名指的距离不等则提示有气管偏位。2.气管偏位或移位气管偏位方向可提示病变的位置与可能的疾患。如(1)气管左偏，见于两种情况 右胸腔大量积液、气胸、纵隔肿瘤、甲状腺右叶肿大等将气管推向左侧。 左侧肺不张、肝硬化、胸膜粘连与肥厚等将气管拉向左侧。(2)气管右偏 见于血管左偏相反的两种情况，如左胸腔积液等将气管推向右侧，而右侧肺不张等将气管拉向右侧等。3.气管向下曳动主动脉弓形动脉瘤于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，故随着每次心脏搏动可触到气管向下曳动。第五节 胸部检查胸部的体表标志一、胸部常用的骨骼标志：胸骨角、第7颈椎棘突、肩胛下角胸骨角 : 胸骨柄与胸骨体交界处略呈突起，称为胸骨角，胸骨角处标志着气管分叉、主动脉弓和第4胸椎水平。胸骨角与第2肋软骨相连接处，是计数肋骨的重要标志。第7颈椎棘突: 第7颈椎棘突最为突出，其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肩胛下角: 背部两侧有肩胛骨，最下部为肩胛下角，两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第78肋间水平。二、胸部体表划线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线1.前正中线(胸骨中线) 通过胸骨中央的垂直线。2.锁骨中线(左、右) 通过锁骨肩峰与胸锁关节二者中点的垂直线。3.腋前线(左、右) 通过腋窝前皱襞所作的垂直线。4.腋后线(左、右) 通过腋窝后皱襞所作的垂直线。5.腋中线(左、右) 通过腋前线与腋后线连线中点的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。6.肩胛下角线(左、右) 为坐位双臂下垂时通过肩胛下角的垂直线。7.后中线 通过椎骨棘突的垂直线。三、胸部常用的凹窝及分区：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区、腹上角、脊肋角1.腋窝(左、右) 上肢内面与胸壁间构成的凹陷部。2.胸骨上窝 胸骨上方的凹陷处。3.锁骨上窝(左、右) 锁骨上方的凹陷处。相当于两肺上叶肺尖的上部。4.锁骨下窝(左、右) 锁骨下方的凹陷处。5.肩胛上区(左、右) 背部肩胛冈以上的区域。6.肩胛下区(左、右) 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域。7.肩胛间区(左、右) 背部两肩胛骨内侧的区域。后正中线将此区分为左右两部。8.腹上角为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，正常约70110度，体型瘦长者较小，矮胖者较大。9.肋脊角 在背部由第12肋骨与脊椎构成的角度称为脊角。胸廓与胸壁一、正常成人的胸廓比例正常成人胸廓前后径与横径之比约为1：1.5。二、常见胸廓变形(桶状胸、扁平胸、鸡胸)及临床意义1.桶状胸 前后径增大，与横径大致相等，胸廓呈圆桶状，肋骨变平，肋间隙增宽饱满，见于支气管哮喘,慢性支气管炎所致的肺气肿，也可见于老年人和矮胖体型的人。2.扁平胸 胸廓扁平，前后经常短于横径的一半。见于慢性消耗性疾病，如肺结核等，也可见于瘦长体型的人。3.鸡胸 是佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。特点为胸廓前后径略长于横径，胸廓前端明显向前突出，胸廓前侧肋骨凹陷。肺和胸膜一、视诊内容：呼吸运动、呼吸频率、节律、深度呼吸运动 注意观察是胸式呼吸还是腹式呼吸，有无呼吸增强或减弱，是否有呼吸困难，如有呼吸困难则应判断是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难。男性与儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓上部与上腹部的吸呼动度明显，形成以腹式为主的呼吸;女性则以胸式呼吸为主。肺与胸膜疾病如肺炎，胸膜炎时可使胸式呼吸减弱与腹式呼吸增强;若患腹膜炎，肝脾极度肿大，腹腔内有巨大肿瘤与腹水时，则腹式呼吸减弱而以胸式呼吸为主。呼吸频率、深度与节律 正常人平静状态下每分钟呼吸为1620次，呼吸与脉搏比例为1：4。1.呼吸频率减慢 呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓，见于使用麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。2.呼吸深度的变化 严重代谢性酸中毒如搪尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒时，出现呼吸深大，频率增快的呼吸，称为深长呼吸。二、触诊内容(呼吸运动、触觉语颤、脚膜摩擦感)及影响语颤改变的临床意义1.呼吸动度 将两手掌子放在患者胸部两侧对称部位，然后令其作深呼吸，借以判断两侧活动度是否对称。侧活动度减弱，见于大量胸腔积液、气胸、肺不张、大叶性肺炎等。两侧活动度均减弱，见于肺气肿、支气管肺炎、双侧胸膜炎或胸膜肥厚等。2.触觉语颤将两手掌或手掌的尺侧缘轻轻地放在胸壁两侧的对称部位，让被检查者用拉长的低音调说“yi”，检查者借助手掌感到的震颤来判断有无双侧、单侧或局部震颤的增强或减弱称为语颤。其机理是声带震动。震动的强弱与发音的强弱、音调的高低、肺实质与胸壁的密度等有密切关系。(1)正常人语颤男性较女性强，成人较儿童强，瘦者较肥胖者强，因胸上部距声带近故语颤较下部强;右上胸比左下胸强，这是由于右上肺靠近气管与右支气管与骨骼肌较厚之故。(2)语颤减弱或消失主要见于肺气肿(因肺泡含气过多缘故)，阻塞性肺不张，大量胸腔积液，气胸、胸膜增厚，胸壁皮下气肿等疾病。(3)语颤增强见于肺实变时，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等。亦见于近于胸壁的肺内大空洞(声波在空洞内产生共鸣)，尤其空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，如肺结核、肺脓肿咳出脓液后等。胸膜摩擦感将手掌放在胸壁上，随着被检查者呼吸手掌似触到两片皮革相互摩擦感者称为胸膜摩擦感。机理是胸膜炎时，胸膜上有纤维蛋白沉着而变粗糙，于呼吸时壁层胸膜与脏层胸膜产生摩擦而引起。三、叩诊1.叩诊方法与注意事项。肺部叩诊方法有间接和直接叩诊两种，其中以间接叩诊法为主。叩诊时的注意事项：(1)体位要适当，检查时被检查者取坐位或仰卧位，姿势端正，呼吸均匀，肌肉放松。检查前胸时，胸部挺直;检查背部时，被检查者头稍低，胸稍向前倾，两手抱肩或抱肘;检查侧胸时，可让被检查者上肢举起抱枕部。(2)要按顺序叩诊，一般自肺尖开始，继而前胸、侧胸、背部，自上而下，左右对比，注意叩诊音的轻微改变。(3)叩诊力量要均等，可分别进行轻叩法和重叩法。间接叩诊法是临床上广泛采用的方法，一般应用手指叩诊法。叩诊时，医师将左手中指(或食指，其他指抬起)的第二节(板指)紧贴并平放在被叩部位，勿加重压，以免影响被叩组织的部位垂直，要以腕关节及指掌关节的运动进行叩打，要灵活、迅速而富有弹性地急促叩打，叩打后将右手中指立即抬起。叩诊前胸时，医师板指平贴在肋间隙并与肋骨平行;叩诊肩胛间区时，板指应与脊柱平行，但肩胛下角以下，板指仍与肋间隙平行，叩力均匀而有节奏，轻重适宜。叩诊顺序自肺尖开始，自上而下、左右对比，先前胸、侧胸再背部。2.正常胸部叩诊音的分布部位及特征。正常胸部叩诊音是清音。存在生理性差异;前胸上部较下部稍浊，是因为肺上叶体积较下叶小，含气量较少，且胸上部肌肉较发达;右上肺较左上肺叩诊音相对稍浊，是因右肺尖位置稍低，右胸大肌较发达;左侧第3、4肋间处靠近心脏，叩诊音较右侧稍浊;右腋下部受肝影响，叩诊音稍浊;背部叩诊音较前胸部稍浊，因背部肌肉较发达;左下肺靠近胃泡区，叩诊呈鼓音;背上部叩诊音较背下部相对稍浊，因有肩胛骨。3.肺下界的移动范围及临床意义。正常人平静呼吸时，肺下界大致位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋，妊娠者肺下界可上升一肋，瘦长体型可下降一肋，妊娠时肺下界上升。病理性肺下界上升见于肺萎缩、胸腔积液、膈肌因鼓肠、腹水、气腹、肝肿大、脾肿大、腹腔巨大肿瘤、膈肌麻痹等而上升时，病理性肺下界下降见于肺气肿与腹腔内脏下垂时。肺下界移动范围正常人坐位平静呼吸时两肺下界向上与向下移动各为34cm，故总的移动范围为68cm。于肺组织炎症与水肿、肺组织弹性消失(如肺气肿)、肺组织萎缩(如肺不张、肺纤维性变)与局部胸膜炎时肺下界移动度减弱。胸腔大量积液、气胸、胸膜广泛粘连等肺与肺下界移动范围均不能叩出。侧卧位叩诊音与坐位不同，近床面部位有一水平浊音区(一侧胸靠近床面)与因膈肌升高(腹部脏器压迫致)而呈现一浊音区;非近床面侧的肩胛下角区，因脊柱弯曲导致肋间隙变窄，亦呈一较浊的叩诊音区，需与异常叩诊音相鉴别。4.肺部病理性叩诊音(浊音、实音、鼓音、过清音)的概念及临床意义。(1)浊音及实音 产生浊、实音的病理基础是肺含气量减少、或不含气的病变、肺实变及胸膜病变，见于肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、肺梗塞、肺癌等。(2)过清音 过清音为音响较强、音调较低、持续时间较长，带有某些鼓音性质的叩诊音。见于慢性阻塞性肺气肿等。(3)鼓音 鼓音为中等或较强音响，音调较高，持续时间稍长，有回响的乐音。见于气胸、直径大于34cm浅表肺空洞等。四、听诊1.听诊体位、顺序与注意事项肺部听诊时，患者最好取坐位，也可取卧位，听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。听诊时让患者微张口作均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽几声后再听诊，这更易发现呼吸附加音的改变。2.听诊内容(1)正常呼吸音(支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音)的分布及特征。支气管呼吸音其特点是呼气时间较吸气时间长，声音颇像将舌抬高后再呼气所发生的“哈一”音。这种 呼吸音是吸人或呼出的气流在声门、气管形成湍流所产生的声音。正常人在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎与1、2胸椎附近可以听到这种呼吸音。肺泡呼吸音其特点是吸气较呼气时间长，声音强与音调高，类似拉长“夫”音，这种呼吸音较柔、且具吹风性质，是由肺组织本身产生。吸气时，气流进人肺泡冲击肺泡壁，使肺泡壁由弛缓状态变为紧张状态，由于肺泡这种弹性变化所产生的声音即为肺泡呼吸音。吸气是主动的呼吸运动，单位时间内吸入肺泡的气流量大、气流速度快、肺泡壁维持紧张状态的时间长，故吸气时间长与音强而调高;呼气为被动运动，呼出的气流速度逐渐减弱，肺泡内气流量逐渐减少，肺泡壁亦随之逐渐转为弛缓状态，而致使呼气的时间短而音响较弱，呼吸深、胸壁薄、肺组织弹性佳，小儿或青年人、男性等肺泡呼吸音较强，反之则肺泡呼吸音较弱。支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合声音。正常人在胸骨角两侧及肩胛间区第3、4胸椎水平可听到此种呼吸音。(2)异常呼吸音(异常支气管呼吸音、异常肺泡呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音)的概念及 临床意义。异常支气管呼吸音 如正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸 音。肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺变部分，传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。肺内