课件：第十六章颈部疾病病人的护理.ppt

第十六章 颈部疾病病人的护理 第二节 甲状腺疾病,Company Logo,Company Logo,妊娠 甲亢患者妊娠，流产率高达26%，早产率为15%。 妊娠会加重甲亢患者的生理负担，使其甲亢症状加重，恶化孕妇的病情。 甲亢患者妊娠，妊娠高血压综合征的发病率比正常妊娠组高10倍，可能诱发甲状腺危象，威胁病人生命。,Company Logo,不孕不育 卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基线水平较正常者高，从而影响了排卵。,Company Logo,代谢异常：女性患者甲低时，血TRH、TSH水平过高，TRH可促进垂体PRL分泌过多，从而抑制卵巢功能引起闭经、泌乳及无排卵， 影响子宫发育：动物实验研究了甲状腺机能低下的大鼠子宫结构，发现子宫内膜减少，肌层变薄、宫角体积减少。,Company Logo,教学目标,识记： 1、能列出甲状腺功能亢进的分类 2、能描述甲状腺功能亢进的临床表现 3、能陈述甲状腺瘤和甲状腺癌的临床表现,Company Logo,教学目标,理解： 1、能说明甲状腺功能亢进的处理原则,Company Logo,教学目标,运用 1、运用护理程序，为甲状腺功能亢进病人制定护理计划 2、为甲状腺功能亢进、甲状腺瘤和甲状腺癌病人提供健康教育,Company Logo,Theodor Kocher (1841-1917) 瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖,Company Logo,公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%; 1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖; 目前甲状腺手术死亡率为0.05%！,Company Logo,解剖,甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,Company Logo,解剖,2A 3V 1淋巴 2N,Company Logo,Company Logo,解剖,2A：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 3V：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉 1淋巴：甲状腺的淋巴液汇入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结,Company Logo,Company Logo,解剖,2N： 喉返神经（迷走神经）支配声带运动 喉上神经（迷走神经） 内支（感觉支）分布于喉黏膜 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近 、伴行，支配环甲肌，使声带紧张,Company Logo,生理功能,2T 1轴 1PTH,Company Logo,生理功能,甲状腺,T3,T4,甲状球蛋白,甲状球蛋白,甲状腺滤泡,甲状腺滤泡,T4：90% T3：10%,合成、贮存、分泌甲状腺素,Company Logo,生理功能,甲状腺功能的调节 下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 1、下丘脑-垂体对甲状腺的调节: TRH TSH T3、T4,Company Logo,生理功能,2、甲状腺激素的反馈性调节: T3、T4 （H） TSH（合成、释放；对TRH的反应性） 3、自主神经对活动的影响: 交感神经 T3、T4 胆碱能神经 T3、T4,Company Logo,甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH） PTH主要靶器官是骨和肾，对肠道也有间接作用 PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡,Company Logo,甲状腺素的主要作用 一、产热作用 甲亢患者多怕热、甲减患者多怕冷 二、蛋白质代谢 生理剂量：促进合成 大剂量：促进分解 甲亢T促进分解负氮平衡消瘦、肌无力 甲减T合成,Company Logo,三、脂肪代谢 甲亢促进降解加速合成低胆固醇 四、糖代谢 小量激素增加糖原合成，大剂量则促进糖原分解,Company Logo,五、维生素代谢 过多时，维生素含量减少; 六、水和盐代谢 利尿作用 甲减，粘液性水肿,Company Logo,七、神经肌肉系统 甲亢神经兴奋性 甲减神经兴奋性 八、生长和生育,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism），简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,分类 1、原发性甲亢：最常见，病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。以2040岁之间多见 2、继发性甲亢：较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上 3、高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,病因与病理 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病 继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确 甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质减少,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,临床表现 1、甲状腺激素分泌过多综合征 2、甲状腺肿 3、眼征,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,辅助检查 1、基础代谢率测定 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111 正常值为10%，+20%+30%为轻度甲亢，+30%+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。 2、甲状腺摄131I 率测定 3、血清T3、T4含量测定,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,处理原则 1、抗甲状腺药物治疗 2、放射性碘治疗 3、手术治疗 甲状腺大部分切除术是目前对中度以上甲亢最常见用而有效的方法,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,手术适应证 1、继发性甲亢或高功能腺瘤 2、中度以上的原发性甲亢 3、腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药困难者 5、妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者应考虑手术,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,手术禁忌证 1、青少年病人 2、症状较轻者 3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,护理评估 1、术前评估 2、术后评估,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,常见护理诊断/问题 1、营养失调：低于机体需要量 与甲亢所致代谢需求显著增高有关 2、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 3、有受伤害的危险 与突眼致眼睑不能闭合,可能导致角膜损伤、感染甚至失明有关 4、潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,护理目标 1、病人营养状况稳定，体重得以维持 2、病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅 3、病人未发生意外伤害，角膜未出现损伤和感染 4、病人术后未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,护理措施 1、术前护理 2、术后护理 3、健康教育,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,术前护理 1、休息与心理护理 2、配合术前检查 3、用药护理 4、饮食护理 5、突眼护理 6、其他措施,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,术后护理 1、体位和引流 2、保持呼吸道通畅 3、并发症的观察与护理 4、饮食与营养 5、特殊药物的应用,Company Logo,一、甲状腺功能亢进,并发症的观察与护理 1、呼吸困难和窒息：是最危急的并发症 2、喉返神经损伤 3、喉上神经损伤 4、手足抽搐 5、甲状腺危象,Company Logo,健康教育 1、康复与自我护理指导 鼓励病人尽可能生活自理，促进康复 2、用药指导 说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法 3、复诊指导 嘱咐出院病人定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊,Company Logo,二、甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤2种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的妇女。,Company Logo,二、甲状腺腺瘤,临床表现 多数病人无不适症状 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢 若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛,Company Logo,二、甲状腺腺瘤,辅助检查 1、B超检查 可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变 2、放射性131I或99mTc扫描 多呈温结节，伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰,Company Logo,二、甲状腺腺瘤,处理原则 甲状腺腺瘤有诱发甲亢（约20）和恶变（约10）的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行病理学检查，以判定肿块病变性质。,Company Logo,三、甲状腺癌,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,Company Logo,三、甲状腺癌,病理 1、乳头状癌 低度恶性，生长较缓慢，预后较好 2、滤泡状癌 中度恶性，发展较快，预后不如乳头状癌 3、未分化癌 高度恶性，发展迅速，预后很差 4、髓样癌 恶性程度中等，较早出现淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好,Company Logo,三、甲状腺癌,临床表现 1、乳头状癌和滤泡状癌：初期无明显症状。肿块渐增大、质硬、表面高低不平、吞咽时肿块移动度减小 2、未分化癌：上述症状发展迅速，并侵犯周围组织，可有颈淋巴结转移及远处脏器转移 3、髓样癌：可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状,Company Logo,三、甲状腺癌,辅助检查 1、影像学检查 B超、X线 2、放射性核素扫描 甲状腺癌的放射性131I或99mTc扫描多提示为冷结节 3、细针穿刺细胞学检查 据此诊断的正确率可高达80以上 4、血清降钙素测定 有助于诊断髓样癌,Company Logo,三、甲状腺癌,处理原则 1、手术治疗：范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全部切除。根据病情及病理决定是否加行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等 2、内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者终身服用甲状腺片，剂量以保持TSH低水平但不引起甲亢为原则 3、放射性核素治疗 4、放射外照射治疗,Company Logo,三、甲状腺癌,常见护理诊断/问题 1、恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 2、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 3、潜在并发症：呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等,Company Logo,三、甲状腺癌,护理措施 1、术前护理 2、术后护理 3、健康教育,Company Logo,健康教育 1、功能锻炼 2、心理调适 3、后续治疗 4、定期复诊,,Thank You !,Company Logo,甲状腺激素分泌过多综合征 1、高代谢症候群：性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿，食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻 2、各系统功能受累：脉率增快、脉压增大,Company Logo,甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性，质地不等，无压痛，多无局部压迫症状 甲状腺扪诊可触及震颤 听诊时闻及血管杂音,Company Logo,眼征 分为单纯性突眼和浸润性突眼 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽 严重者，上下眼睑难以闭合；瞬目减少；眼向下看时上眼睑不随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚能力差；甚至伴眼睑肿胀、结膜充血水肿等,Company Logo,单纯性突眼,Company Logo,浸润性突眼,Company Logo,用药护理 单用碘剂 复方碘化钾口服，每日3次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，依次每次增加1滴至每次16滴至，然后维持剂量。 碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，有助避免术后甲状危象的发生。,Company Logo,呼吸困难和窒息 常见原因： 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤,Company Logo,喉返神经损伤 一侧：声音嘶哑 双侧：失音、呼吸困难、窒息 喉上神经损伤 外支：声带松弛、声调降低 内支：反射性咳嗽、误咽、呛咳,Company Logo,手足抽搐 低P饮食 予镇静剂，口服钙剂（双氢速甾醇） 发作时，立即遵医嘱静脉注射钙剂,Company Logo,甲状腺危象 表现为术后1236小时内出现高热（39）、脉快而弱（120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐，水泻。 若不及时处理，可迅速发展至虚脱、休克、昏迷甚至死亡