FeNO测定在哮喘诊断新进展ppt演示课件

FeNO作为Th2驱动的气道炎症标记物 通过NICE指南谈对于哮喘诊断新的认识,1,世界上最权威的药物和医疗技术评估机构之一 英国国家卫生与健康照护优化署(National Institute for Health and Care Excellence,简称NICE)是英国立法授权成立，并独立于政府运行的卫生医疗服务标准制定的法定机构,成立于1999年 并与2005年更名为英国国家卫生与临床优化署（National Institute for Health and Clinical Excellence,依然简称NICE) 为了体现对社会保障的新责任,于2013年4月1日,再次更名为英国国家卫生与健康照护优化署（National Institute for Health and Care Excellence,简称NICE) 主要负责： 新药物和医疗技术的评估 设立药物目录内用药和医疗技术的临床使用标准 为英国国民健康服务体系(NHS)提供药物目录的决策参考 为医务工作人员提供行医准则 拥有决定药物和医疗技术是否进入国家药物报销目录的法定权力,英国国家卫生与健康照护优化署,2,2014年4月颁布： FeNO测定在哮喘患者中的使用指南 NICE 诊断指南 12,3,将呼出一氧化氮（FeNO）测定推荐为帮助诊断成人和儿童哮喘的一种选择 经过初步临床检查后，认为被诊断为哮喘的可能性为中等的患者（定义见英国哮喘管理指南2012）和按照英国哮喘管理指南（2012），在其他诊断方案的基础上，需要增加FeNO测定的患者 建议对FeNO测试结果为阴性的患者进行进一步检查，因为阴性结果不能排除哮喘 建议将FeNO测定作为使用吸入性糖皮质激素后仍然有症状的哮喘患者的管理工具（结合英国哮喘管理指南2012一起使用）,2014年NICE-FeNO指南主要内容：,4,2014年NICE-FeNO指南主要结论（1）,5岁的小小儿使用FeNO测定，没有足够证据认为是合适的 诊断的精确性方面，因为缺乏精确性的荟萃分析，因此有大量的不确定性。但委员会接受外部评测小组的观察结果：FeNO测定的特异性比敏感性更高，患者检测后FeNO结果为阳性被更多考虑是哮喘，但FeNO阴性结果的患者还需要其它检测来诊断哮喘。 FeNO不能替代其他检测和临床观察，因此需作为目前临床诊断和哮喘患者管理的叠加（补充）手段 FeNO是药物依从性的标记物，FeNO测定可以使得哮喘患者和临床医生在治疗上达成一致,5,2014年NICE-FeNO指南主要结论（2）,推荐FeNO检测应用于帮助成人和儿童的哮喘诊断。在初步的临床检查后，如果诊断可能性为中度的哮喘，FeNO测定和其他指南推荐的检测可同时应用 FeNO管理哮喘在儿童和成人中的有更好的成本效益比，使用FeNO进行哮喘管理可以减少治疗费用 不推荐在哮喘控制良好的成人或者儿童中使用FeNO测定指导吸入性激素的减量。推荐使用FeNO来管理正在使用激素但是仍有症状的哮喘患者，因其使用成本及临床效果更好 因证据还不足，除孕妇以外对于其它特殊人群（老年人，吸烟及被动吸烟人群）的使用尚不能提供特别推荐,6,在成人，儿童及年轻哮喘患者的哮喘诊断及监测,NICE 指南草案 2015年1月,预计发布时间2015年12月,7,2015NICE指南的背景及目的,目前哮喘诊断尚无金标准 初级诊疗机构无法进行激发试验，且乙酰甲胆碱在英国没有支气管激发试验适应症，医生使用风险自己承担 制定本指南的目的是推荐临床及费用效益比最佳的方案来诊断哮喘，同时找出哮喘监测的最优方案，来达到哮喘的最佳控制 本指南包括了0-5岁小小儿，5-16岁儿童，以及16岁的青少年成年人，疑似哮喘患者的诊断及被诊断哮喘患者的监测 本指南适用于所有的英国国民健康服务体系(NHS-funded)覆盖的一级、二级及社区医疗中心对于哮喘患者的诊断及监测,8,2015NICE关于哮喘诊断意见稿 建议哮喘诊断流程,哮喘诊断步骤一：初步临床评估 哮喘诊断步骤二: 客观检查 5-16岁儿童以及16岁的与青少年成人使用肺功能作为一线检查，FEV1/FVC70%可作为阻塞性气道疾病(阻塞性通气功能障碍)的阳性结果。,9,5-16岁儿童及16岁的成人和青年如有阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC12%和200ml作为阳性结果。 5-16岁儿童及16岁的成人和青年，如肺功能正常，但考虑哮喘诊断时应进行FeNO检查。 FeNO=40ppb作为成人和青少年的阳性结果，FeNO=35ppb作为儿童的阳性结果。 注意以下两者之一的情况： FeNO=40 ppb为阳性结果，但PEF无异常 FeNO5岁）依旧怀疑哮喘，可进行客观检查，并回顾诊断,2015NICE关于哮喘诊断意见稿 建议哮喘诊断流程,10,对疑似哮喘患者，注意临床病史以及下列症状： 喘鸣 咳嗽 气短 上述症状24小时内的变化或季节性变化,对疑似哮喘患者体检识别喘鸣音和其他引起呼吸道症状的原因，但是即便检查结果正常，也不能排除哮喘,仅凭症状而无客观检查结果不能诊断哮喘 孤立的运动后的症状病史不能诊断哮喘,询问个人或家族过敏史。记录引起症状加重的原因。,单独的过敏史不能诊断哮喘,5岁,依据观察和临床判断进行症状治疗。 当儿童足够年长(通常5岁左右)可以进行客观检查时，如果依旧怀疑哮喘，可以进行检查并回顾诊断。,5岁,对怀疑是职业性哮喘的患者，询问被新近诊断为哮喘或者已经被诊断为哮喘但控制不良的职业人群以下问题： 脱离工作的日子症状是否改善？ 节假日（非周末正常放假）症状是否改善？ 记录所有回答，以便将来回顾。,将疑似职业性哮喘的患者转诊至专科医生,使用肺功能对成人及16岁的青少年患者及5-16岁的儿童患者作为一线检查。 以FEV1/FVC70%作为阻塞性呼吸道疾病的阳性结果(阻塞性通气功能障碍)。,5岁的患者，不能基于单一的检查结果诊断哮喘,考虑如下诊断流程： B1： 16岁的青年和成人 C：5-16岁儿童,考虑如下诊断流程： B2： 16岁的青年和成人 C：5-16岁儿童,阻塞性通气功能障碍,通气功能正常,诊断流程A-初步临床评估及对成人及儿童的一线客观检查,11,接诊断流程A,诊断流程B1:对16岁肺功能不正常患者（FEV1/FVC70%）,支气管舒张试验(BDR)， 增加FEV1=12%,=200ml为阳性,FeNO测定 FeNO=40ppb为阳性结果,观察PEF: 2-4周； 变异率20%为阳性,考虑其他诊断,哮喘诊断,怀疑哮喘 在治疗后症状控制依然不佳，不能排除其他诊断 回顾诊断 6-10周后重复肺功能和哮喘控制客观检查及回顾症状,激发试验, PC20=8mg/ml为阳性,FeNO 25 ppb,FeNO:25-39 ppb,FeNO测定 FeNO=40ppb为阳性结果,考虑： 其他诊断 转至专科医生 基于临床病史(吸烟史，年龄，体重，健康水平)以及客观检测结果做选择,考虑其他诊断,哮喘诊断,观察PEF: 2-4周； 变异率20%为阳性,FeNO 25 ppb 但继续有症状,FeNO:25-39 ppb,激发试验, PC20=8mg/ml为阳性,不要用以下检测来诊断哮喘: 空气致敏原的皮肤点刺试验 血清总IgE和特异性IgE 外周血嗜酸细胞计数 运动激发试验,12,接诊断流程A，诊断流程B2： 对16岁肺功能正常的患者（FEV1/FVC=70%）,FeNO测定 FeNO=40ppb为阳性结果,观察PEF: 2-4周； 变异率20%为阳性,激发试验, PC20=8mg/ml为阳性,观察PEF: 2-4周； 变异率20%为阳性,考虑其他诊断,哮喘诊断,不要用以下检测来诊断哮喘： 空气致敏原的皮肤点刺试验 血清总IgE和特异性IgE 外周血嗜酸细胞计数 运动激发试验,13,接诊断流程A,诊断流程C:对5-16岁的儿童患者 肺功能正常(阴性）FEV1/FVC=70% 肺功能不正常（阳性）FEV1/FVC70%,考虑其他诊断,回顾诊断 6周后重复异常的检查并回顾症状,怀疑哮喘 治疗后症状控制依然不佳时，不能排除其他诊断 回顾诊断 6周后重复异常结果的检查并回顾症状,哮喘诊断,观察PEF: 2-4周 变异率20%为阳性,FeNO测定 =35ppb为阳性,观察PEF: 2-4周 变异率20%为阳性,支气管舒张试验(BDR)， 增加FEV1=12%,=200ml为阳性,FeNO检查 =35ppb为阳性,观察PEF: 2-4周 变异率20%为阳性,转至专科医生处评估,观察PEF: 2-4周 变异率20%为阳性,哮喘诊断,不要用以下检测来诊断哮喘： 空气致敏原的皮肤点刺试验 血清总IgE和特异性IgE 外周血嗜酸细胞计数 运动激发试验,怀疑哮喘 治疗后症状控制依然不佳时，不能排除其他诊断 回顾诊断 6周后重复异常结果的检查并回顾症状,14,小结：,建议16岁青少年成人患者 FeNO=40ppb 为阳性结果 5-16岁儿童患者 FeNO=35 ppb为阳性结果 由于乙酰甲胆碱支气管激发试验在英国未获得适应症，作为哮喘诊断的最后选择,15,哮喘诊断、管理好帮手 已经上市的哮喘管理移动端-肺乐APP大众版（FeNO指标+自动计算PEF变异率）,肺乐APP特点： 更全面的哮喘管理评估指标：症状评分、炎症指标（FeNO)、PEF 症状评分：根据患者记录，自动生成2014GINA指南哮喘症状控制评估表 炎症指标（FeNO):下载注册APP的患者，其FeNO测定数据将云端自动同步到移动端，利于判断炎症控制水平 肺乐智能峰流速仪（PEF)：即将上市-外形设计美观，易于携带，用户只需要进行吹气，APP端自动记录并分析出PEF的变异率，省去所有复杂计算，随时监控哮喘病情，老少皆可使用,为医生、患者提供更高效的诊断、哮喘管理方案,16,总结,哮喘是异质性疾病，临床尚无单一检查结果可以诊断哮喘，最终哮喘的诊断需要结合：病