卒中单元在急性脑卒中的应用进展.doc

卒中单元在急性脑卒中的应用进展发表者：周钦1936人已访问摘要:卒中单元(stroke unit，SU)是针对急性脑卒中病人综合性治疗和康复的医疗单元,是国际上对急性脑卒中治疗模式的趋势。许多研究已经证明: 目前脑卒中治疗的最有效措施是SU，SU能有效地降低急性脑卒中病人的死亡率,减少并发症,提高卒中后生活质量,缩短住院时间。关键词:卒中单元;急性脑卒中;康复;管理模式脑卒中(stroke)是指急性起病,迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件,是目前人类疾病的三大死亡原因之一,存活者中50%90%遗留有瘫痪、失语等严重残疾,给社会、家庭带来严重的负担1。2000年初英国医学杂志公布了应用循证医学的手段对脑卒中目前治疗手段的重新评价,按照这个评价结果,目前有效的脑卒中治疗手段依次是:SU、溶栓治疗、阿司匹林和抗凝治疗。SU是针对卒中病人综合性治疗的一种模式,与普通病房相比,在降低死亡率、合并症发生率以及提高卒中后生活质量等方面具有显著的优势,在国际上日益得以应用。1.SU的概念狭义的SU是指在医院的一定区域,由神经专科医师、专业护士、物理治疗师、心理医师、语言康复师和社会工作者组成的有机整体,对脑卒中患者进行全面的药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育，是能改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统。广义的SU是把患者的管理,延续到出院后的家庭治疗、社会保健,形成卒中管理的社会系统工程。从形式上来说，SU可以有独立的病房和工作人员,或者只有独立的工作人员而无固定的病房,后者也称之为移动SU(mobile stroke unit)。2.SU的组成要素（1）有组织的管理：包括医生、护士在内的多学科、多专业合作。（2）专业化培训：医生、护士要接受有关脑卒中和康复的专业化培训,病人及其陪伴也应得到相关知识教育。（3）强调早期康复。3.SU的特点医务人员的多学科合作是SU的特点2 3,SU具有一套完整的医疗措施,包括由内科、护理、理疗、职业训练及社会工作者之间的合作。同时有对卒中或康复有特别兴趣的医务人员参与,包括家属在内的卒中知识教育和培训计划。卒中病房的特色与普通病房相比SU具有以下特色3 4:(1)多科协同工作;(2)具有关于卒中知识及工作态度的职工教育计划;(3)早期的康复治疗;(4)家属的积极参与;(5)对家属及病人的教育;(6)有系统、规范的管理和治疗指南。4.SU的人员配置卒中病房的人员配置包括包括神经专科医生、专业护理人员、理疗师、专业治疗师、职业训练师、心理医生、语言训练师、营养师及社会工作者。这些人员共同组成一个多学科医疗队,每周会面1至数次,为脑卒中病人制定诊疗方案4 1。而卒中康复小组的人员组成是:(1)康复医师:是康复小组的核心,需兼备神经科临床和专业康复知识的医师担任,职能是对发病初期患者进行全面的评估,并预测病情转归,制定个体化结合治疗措施及各阶段的康复方案;(2)康复护士:是在医师的指导下从事基本康复和康复护理工作,早期良好的康复护理可以有效地预防废用、误用综合征的发生;(3)治疗师:包括物理、作业、言语和心理治疗师等。物理和作业治疗师的职能是尽可能减少患者体能上的残疾,言语治疗师是针对失语、构音障碍和言语运用障碍等进行诊断和治疗,恢复患者的交流能力;心理治疗师是解除患者的心理障碍,使之更好地配合治疗5 2;(4)社会工作者:主要工作为评价病人的生活环境,生活经历,工作经历,社区需要,经济状况等。帮助、监督和组织家庭中的训练,了解职业能力等;(5)传统医学治疗师:利用针灸、推拿等。以中医的理论为基础,促进功能恢复。具体的组织因机构不同而异,但至少包括医生和一名专业健康治疗师,每天24等候,其成员可能有其他日常工作6 3,但均应在被呼叫15min内赶到。5.SU的功能类型(1)急性期病房:接受早期的急性治疗,时间不超过12周。(2)急性期和康复联合病房:接受急性期患者,连续治疗达数周,必要时达数月。(3)卒中康复病房:接受卒中后12周的患者,连续治疗和康复达数周,必要时达数月。(4)卒中流动治疗组:组织具有SU功能的医疗组,向不同病区的卒中病人提供医疗服务,适合于未成立SU的医院。已经证实,急性期和康复联合病房和卒中康复病房对降低卒中的死亡率和致残率有效,而急性期病房和卒中流动治疗组尚缺乏有效证据。SU并非一个标准的医疗实体。在不同的国家,甚至同一个国家内,SU的规模大小、形式等都不相同。它与普通病房的不同之处就在于具有一支经过特殊康复训练的队伍,制定了康复的目标,共同参与常规的医疗活动,重点在于急性脑卒中早期的功能锻炼和护理的整合,将其理解为一个针对卒中治疗的综合性模式更为贴切。6.SU的治疗内容不同国家和地区的治疗模式并不相同,但其治疗程序基本相同。一般为615张床位,而混合性SU最多30张床。SU具有一整套对急性脑卒中患者进行诊断、评价、观察、治疗、活动与康复的标准流程。早期功能锻炼和促进生活能力的恢复是其基本的目标。在SU中,患者能更快地进入病房接受针对个体的治疗,其中包括药物治疗和制定康复计划;并在每周的治疗小组会议上修正和完善。具体措施包括:（1）卒中患者入院时的诊断评价,患者入院后24内(一般在6内)完成头颅、心电图、血常规、胸透、水电解质。必要时进行颈动脉多普勒和超声心电图检查。护士进行一般护理、测体温、血压、观察吞咽情况。其他治疗成员评估患者的神经功能缺失7 4。（2）药物治疗,对缺血性卒中,大多数人寄希望于对缺血脑组织中的关键分子的识别和有效药物的干预。对这些患者,在发病3内用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗,可以显著改善其预后结局。心源性脑栓塞和神经功能缺失呈进展性的患者,需早期标准化使用抗凝剂。（3）侵入性治疗:亚低温下行颅内减压,虽能有所改善缺血性卒中的急性期状况,但其降温时间窗,降温速度和复温过程还受到了严格限制,且Clifton近来报道了亚低温对脑损伤并无显著作用,其应用价值有待进一步研究8 5。（4）护士密切观察患者病情,每天进行46次的记录,随时发现病情变化。对有意识障碍且患心、肺疾病及缺氧的患者进行吸氧治疗。对体温高于38的患者即刻进行系统的降温治疗。早期使用静脉内补液,以防血压下降和脱水。除非血压过高,否则急性期不处理血压。（5）预防合并症:早期使用抗生素;深静脉血栓常规使用肝素;尽可能避免导尿预防感染;经常翻身,早期活动。怀疑感染时早期积极治疗。（6）卒中的康复治疗由卒中小组针对不同患者而进行,应着重于认知功能、耐力、社会适应力的恢复,为延长主动活动时间,可采用循环式训练和组成训练的形成。患者入院24常规进行理疗,每天3060min。专业治疗每天2040min。（7）出院时理疗师和职业训练师可以陪同患者一起回家,并评估家居设施是否需要改进以适应患者出院后的生活。出院后由社区工作者和治疗小组成员各一名进行家庭随访。（8）教育培训:包括病例讨论、每周进行非正式的培训活动、每年进行16的正式培训。7.SU的疗效及产生机制8.1SU的疗效 不论从个人研究还是Meta分析都支持SU治疗急性卒中方面的优越性。（1） SU近期疗效(随访1年):Nikolaus等9 6进行了荟萃分析,报告了随机和半随机SU患者治疗和一般现行治疗对照试验的结果。20个试验3864例患者的研究结果显示SU比对照组病死率减少(OR 083,95% CI 071 097)、死亡或需专业护理率降低(OR 076,95% CI 065090),同样死亡或生活不能自理率降低(OR 075,95% CI 065087)。结论:SU治疗使卒中患者受益,增加生存机会、生活自理能力及回归家庭的可能性。（2） SU远期疗效:Ronning等10 7在挪威进行的802例患者的半随机 对照试验(SU364例,传统卒中病房438例)得出结论:SU比传统卒中病房生存机会增加。这种作用在卒中后早期出现,至少持续18个月。Collins等11 8在爱尔兰应用SU对初次急性卒中入院的193例患者进行了前瞻性试验并随访3年,结果发现SU患者有预后改善、病死率降低的趋势,没有明显住院时间的改变。Jorgensen等12 9研究了丹麦哥本哈根两个相邻地区的1241例卒中患者,进行了SU与传统病房的比较,发现SU减少病死率不是暂时的,SU治疗5年内死亡危险度减少40%。Indredavik等13 10进行了随机对照试验,调查10年后患者回归家庭的比例,需专业护理的比例,病死率,以及日常生活能力(Barthel,BI)评分,结论:SU的患者在卒中10年后比普通病房提高生存率和功能状态,增加回归家庭的人数,SU有远期疗效。（3） SU和卒中小组的比较:Diez Tejedor等14 2比较了SU和卒中小组,证实SU住院时间减少,出院时功能状态改善,合并症和急性期治疗的费用减少,患者进入康复机构的比例增加,从而减少了需专业护理的比例。Evans等15 11研究了267例轻度缺血性卒中患者(164例大血管梗死,103例腔隙性梗死),随机分配入SU或有卒中小组专家指导的普通病房组。评价卒中后3和12个月的病死率、需专业护理率、神经科功能和生活质量评分,结论:与卒中小组相比,SU主要改善了大血管梗死病人的预后。对于腔隙性梗死的患者,SU在获得相同疗效时最初花费比卒中小组高。8.2.疗效产生机制SU的基本特色在于有医疗小组、护工、患者及家属的宣教、早期的康复。这些策略能提高神经功能恢复、减少住院时间。SU的有效机制可能有16 13:（1） 标准诊断和治疗:SU有更好的设施和服务,标准化评估及早期处置方案使诊断更准确,检查更精确,更符合患者的个体化治疗。（2）减少合并症:卒中后13周是最易发生合并症的时期。许多合并症如肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓和肺栓塞是可以早期发现、早期治疗的。伦敦的研究者对随机分配入SU组或有专业小组支持的普通病房的304例病人进行的研究发现17 14:SU的病人监测更频繁(OR21),更多的病人吸氧(OR20),应用解热剂的更多,减少误吸的措施多和重视早期营养支持。SU病人比普通病房合并症发生率少,进展性卒中出现少,肺部感染或发生脱水少,制定措施预防误吸、早期进食,发生并发症的比例少,这些都能独立影响卒中病人的结果。SU中医护人员接受过特殊训练,治疗患者更及时,更密切地监测患者。一旦出现合并症,SU的专业组成员可能会采取更积极的干预措施都是SU疗效好的原因。（3） 康复治疗:荟萃分析表明卒中后康复训练促进恢复18 15,16。早期积极的活动和锻炼也减少了肺栓塞或心血管事件的发生率19 7。SU减少残疾(生活不能自理)的原因是除了药物治疗外,重视康复,包括患者、看护者的更多合作,让看护者更好地参与康复计划与实施。SU的患者比传统卒中病房的患者花费更多时间锻炼,活动更恰当,目的性更强。（4）SU的患者比普通病房患者花费更多时间锻炼,活动更恰当,目的性更强,可以使患者恢复到最佳状态。（5）SU工作人员与患者密切的关系及家属的积极参与,产生较好的心理效果,在患者的恢复中发挥很大的作用。（6）SU专业小组工作全面,对并发症早期监测和治疗;由于专业小组密切合作使诊断评估、针对卒中的治疗、预防性治疗、康复训练可以联合应用。9.SU的花费卒中治疗花费分两部分:急性期费用及长期费用。因为急性期主要卒中治疗是在住院期间进行的,所以急性期费用主要指直接住院费用,与住院时间长短密切相关,而长期花费与患者残疾水平有关。系统回顾的经济分析表明,SU更经济。一过性缺血发作和缺血性卒中患者最好的花费效益比是SU,其次是早期用阿司匹林、控制血压、戒烟的二级预防,有适应证的患者口服抗凝药和颈动脉内膜剥脱术治疗20 12。在最近的分析中,SU治疗并没有明显的总健康和社会治疗花费的增加。美国理疗和康复医学会发表了132个与卒中后康复有关的符合选择标准的花费效益分析研究,大多数研究支持SU比传统卒中病房花费少,疗效高。疗效分析SU从它一出现就引起了广泛的争论,争论的实质在于SU中对卒中患者的努力和花费是否确实有效。以上的随机实验研究和大宗临床分析表明:与普通病房相比,SU治疗的患者的近期和远期的病死率降低、住院时间缩短、患者出院回家的比例提高。而卒中治疗的花费分两部分:急性期费用和长期费用。因为急性期卒中的主要治疗是在住院期间进行的,所以急性期费用指的是住院费用,与住院时间长短关系密切;而长期花费与患者残疾水平有关。脑卒中属于高成本疾病,卒中患者管理组织性的提高会获得潜在的效益。有研究表明,卒中患者住院的主要费用在于住宿和人员服务的费用;因此如果医护人员总数相对稳定,住院时间的长短可作为衡量费用的标准。所以,SU的治疗效果要优于普通病房;经济效益也要高于普通病房。那么,它与重症监护病房(ICU)比较又如何?有研究21 15回顾了24内卒中发病住院的轻度或中度卒中患者,分别住进了SU和ICU;住院时间虽无统计学差异,但经济花费和预后方面SU明显优于ICU。12.SU的历史回顾、我国的现状及存在的问题SU最早起源于欧洲,1950年北爱尔兰的Adams首先报道了有组织的卒中服务模式,即在老年病房建立卒中康复组；而真正的SU的建立在20世纪60年代末和70年代初,其中某些SU模仿了心脏重症监护单元(Cardiacintensive care unit,CCU)模式；然而,由于缺乏具体有效治疗手段,并未达到预期的目的；1980年报道了第一个SU的大宗病例研究(300例),证实了其短期疗效；1985年出现移动SU,并发现其与普通病房相比，能明显减少患者功能残疾和需长期住院的比例；1990年首次出现对SU的系统综述,奠定SU在临床实践中的重要地位；2000年开始出现了延伸SU(extended stroke unite) 22 2,即把SU的患者管理延伸到出院之后的家庭医疗和社区医疗,形成了卒中患者管理的社会系统工程。20世纪50年代起源于欧洲的卒中,很快传入美国,并且风靡全球23 16,90年代末才引起中国学者的重视,这也使我国在SU研究方面落后国外50年。目前在我国一些大中城市的教学医院还开始了SU的研究。2001年8月在北京成立了我国第一个SU协作组,这个协作组包括:北京天坛医院、北京宣武医院、卫生部卫生经济研究所、北京垂杨柳医院和北京丰盛医院。我国SU的建立尚有许多有待研究的问题。(1)现阶段SU要求有标准化的脑卒中诊断和治疗指南,国内尚无标准化的卒中诊断和治疗指南,故制定一个科学的,可行的卒中诊疗指南是当务之急。(2)医院需引进什么样的SU?按目前国内现状,应建立急性监护