呼吸机的临床应用4课件

呼吸机的临床应用,2019年4月7日12时30分,2,一、无创正压通气（NPPV） 哮喘患者无论吸气相还是呼气相其气道阻力均显著增加，并伴有肺过度充气。 严重哮喘发作时，气道阻塞变得更加严重（当FEV1小于预测值的25），呼吸功过度增加，导致吸气肌疲劳和通气衰竭，需要辅助通气。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,3,在重型哮喘患者，面罩持续气道正压（CPAP）可以抵消PEEPi，扩张支气管，降低气道阻力，减少呼吸功，使肺得以复张， 并能促进分泌物排除，也可使膈肌和吸气肌得到休息，降低有害的血流动力学效应（改善胸腔压力）。 FE V1 ： 一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second) 临床上常以FEV1/用力肺活量的比值(FEV1%)左判定,正常值为83%,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,4,NPPV的优点有：改善患者状况，减少镇静剂用量，避免气管内插管及由其引起的合并症（包括呼吸道创伤、医源性肺炎）。此外，对气道保护机制，语言和吞咽没有任何影响，患者一直处于清醒状态有利医患交流。 NPPV可安全地用于那些经积极药物治疗无效的严重哮喘、高碳酸血症、清醒合作的患者，在行气管插管前可考虑NPPV。 高血压、心肌缺血、严重心 律失常、难以保护气道的患者、或者严重低氧血症患者（SaO2小于90或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）应该避免NPPV。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,5,呼吸机通过面罩在压力支持通气（PSV）模式下进行NPPV时，初始设置CPAP为0cmH2O，PSV为10cmH2O； 然后将CPAP增加到35cmH2O，PSV增加到能使呼出潮气量增加大于7mL/kg，呼吸频率小于25次/分钟。通过4小时的持续NPPV后，患者可以摘掉面罩在吸氧状态下休息（15分钟）。同时可以喝水和进食，雾化吸入支气管扩张剂。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,6,二、气管插管指征 气管插管的决定依据临床判断，经积极治疗后患者仍： 1）呼吸衰竭进行性加重并伴有意识水平的降低； 2）面罩吸氧PaO2小于70mmHg； 3）PaCO2大于60mmHg； 4）临床过程快速恶化的过敏性哮喘； 5）NPPV不能起效的患者。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,7,三、气管插管方法 至于插管是经鼻还是经口途径，至今仍未意见一致。一般认为经口气管插管可增加神经介导的支气管痉挛，而经鼻插管可减少对喉的刺激，尤其是清醒患者易于耐受和感觉较舒适。但经鼻插管最重要的问题是不能应用较大管径的气管导管，而重症哮喘患者应用大管径的气管导管，因为大管径的气管导管便于痰液引流和降低气道阻力，而后一好处对处于高气流状态的哮喘患者尤为重要。另外，经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静剂后再操作。再者，一般说来，哮喘插管上机时间较短，无需长期进行口腔护理。因此，推荐经口气管插管。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,8,四、呼吸机的设置 机械通气的主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气。为达到这目的，常选择行低通气治疗。该策略最早1984年提出，后来称为“控制性低通气”或“允许性高碳酸血症”通气策略。 减轻肺过度充气的主要方法是降低每分钟通气量（VE）（10 l/min）和延长呼气时间（TE）（4s）。当VE和TE已达到目标时，进一步降低VE或延长TE对减轻肺过度充气的影响已经很小 在VT和呼吸频率一定的条件下，可通过降低吸气时间而延长呼气时间而增加吸气流速。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,9,机械通气治疗,气管插管哮喘患者呼吸机参数的初步设置,2019年4月7日12时30分,10,五、重症哮喘患者机械通气管理中的具体问题 通气模式 一般情况下，哮喘患者插管后需应用镇静剂行控制通气，为避免人机不同步和进行控制性低通气。对于选择什么模式，目前没有统一的意见。推荐使用容量控制通气，因为，在变动的高气道阻力和PEEPi条件下，压力控制通气易产生潮气量较大变化，当在气道阻力较高时可能会产生难以接受的肺泡低通气现象；而当气道阻力改善后，压力控制通气又易会产生严重的呼吸性碱中毒。在密切监测吸气压的情况下，容量控制通气可以避免这些现象发生。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,11,六、人机对抗的处理 地西泮起效慢，而且经常不能达到最佳的肌松效果，所以不推荐使用。 氯胺酮，具有镇静、镇痛、麻醉和支气管扩张特性的一种静脉用全身麻醉药，广泛用于需要插管的急诊哮喘病人。常用剂量为12mg/kg，可提供1015分钟的全身麻醉，但不会引起明显呼吸抑制。氯胺酮可以增加喉反射，所以尽量避免过度 刺激上呼吸道，减少喉痉挛的发生。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,12,丙泊酚， 其化学名为2,6-双异丙基苯酚， 是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点。 麻醉诱导 成人初始剂量每10秒约给药4ml(40mg),直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg /kg的丙泊酚。 用于机械通气、人机对抗病人时，应持续泵入丙泊酚。通常在0.3-0.4mg/kg/h的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。,机械通气治疗,2019年4月7日12时30分,13,逐渐降低吸氧浓度，将CMV改为SIMV或SIMV+PS，逐渐减少支持压力，过渡到SPONT，最后完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察