心脏解剖生理及正常心电图浦介麟课件

心脏解剖生理及正常心电图,浦介麟,心律失常诊治中心 病理与生理实验中心,心脏的解剖,位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间。2/3偏在身体正中线的左侧,心脏呈前后稍扁的圆锥体，分心尖、心底、二个面、三个缘、三个沟,心尖朝向左前下。心底朝向右后上，是大血管出入的部位，有上腔静脉、肺动脉、主动脉和肺静脉。在心底附近有环形的冠状沟，分隔上方的心房和下方的心室。心有二个面，胸肋面和膈面。二面各有一条纵沟，分别叫做前室间沟和后室间沟，是左、右心室表面分界线。心有三个缘，右缘、左缘和下缘，右缘主要由右心房构成。左缘主要由左房和左室构成。下缘主要由可室构成。,右心房：分固有心房、腔静脉窦，二者以界沟或界嵴为界。 固有心房：有梳状肌、右心耳。 腔静脉窦内3个开口：上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。,右心室：以室上嵴为界分流入道和流出道。 流入道(窦部)：有右房室口、三尖瓣、乳头肌、腱索、隔缘肉柱。 流出道(漏斗部、肺动脉圆锥)：有肺动脉口、肺动脉瓣。,左心房：有肺静脉的4个开口 左心室：分流入道和流出道。 流入道(窦部)：有左房室口、二尖瓣、乳头肌、腱索。 流出道(主动脉前庭)：有主动脉口、主动脉瓣。,心的构造 心纤维骨骼：是心的支架，有右纤维三角、右纤维三角、圆锥韧带、瓣膜间隔。,窦房结 位于上腔静脉与右心房结合部外面。狭长，形态变异很大，约10到15mm。结细胞与致密结缔组织混合而成，没有明显界限，肉眼难以辩认。P细胞，传导细胞，移行细胞。,浦氏纤维在房内有三条传导束，前、中（Wenckebach束）、后结间束（Thorel束） 。Bachiman束连接右房和左房。,房室结分为三种细胞：p细胞，T细胞和浦肯野细胞。,心脏的电活动,动作电位与离子通道,离子通道和亚基,参于动作电位形成的离子流,钠电流,Ito1 钾电流,-50mV,150 ms,L-型钙电流,Ikr,Iks,Ikr、 Iks 在动作电位过程中的激活过程,Ikur,IK1,If 对cAMP的反应,钙平衡 (Ca handling),平均离子流,平均离子流,动作电位与心电图之间的关系,正常心电图,心电图成份的组成及各波段的测量,正常心电图,P波的前半部由右房上部除极产生，后半部侧是左房和右房下部除极产生。P波起始部除极方向朝前，左房及右房下部除极方向朝后。 P波时限0.08到0.11秒。 P波在额面电轴0到+75 ，多数为+45到+60 ，I， II导联P波正立，在aVR P波倒置，在III导联和aVLP波可正立、倒置或双向。 在III导联P波双相时，是先正后负，在aVL导联P波双相时，是先负后正。在aVF导联P波大多正立，有时也可双向或倒置。 V1、V2导P波双向，先正后负， 在肢导P波0.25mV，或不超过同导联R波的25%。在胸导联，P波振幅通常小于0.15mV。,P-R间期 P波的起点量到QRS波群起点。代表心房激动到心室肌开始除极的时间。不包括窦房传导时间。 成人正常范围0.12到0.20秒。,QRS波群 代表心室激动，分为早、中、晚3期 早期 10ms时室间膈左侧中部，20ms时心尖、左室前壁、右室间隔邻近乳头肌附着点，以及部份右室游离壁。 中期 30ms时前壁大部，流出道40ms 左室前壁大部及全部右室。 晚期 50ms时左室基底部,QRS波群时限 0.070.1s，有时可达0.11s，男性大于女性，身材高大者低于身材瘦小者。 QRS波额面电轴 正常值为+60o（ -30o+105o）， 0o+30o为轻至中度左偏， +90o+120o为轻至中度右偏， -60o为重度左偏， -60o-90o为极度左偏， +150o为重度右偏， -180o-90o为极度右偏,QRS波群的形态与振幅 年龄增长，QRS波群低，女性较男性低。体重增加QRS波群低,肢体导联QRS波群形态 QRS在I导联、aVF导联和II导联正立，aVR倒置。在III导联QRS变化不一，呼吸对其有明显影响。,Q波 QRS波群初始向量背离某导联的探查电极时，就可在该导联上记录到Q波。正常情况下，至少一个下壁导联上（II、III、aVF）可记录到Q波，少数在I、aVL导联也可记录到Q波，而aVR通常有Q波。 Q波的宽度一般不超过0.03s。III导联可达0.04s极少超过0.05s。振幅不超过0.4mV，深度不超过同导联R波的25%（III导联除外）。,R波 QRS波的电轴与导联轴平行且QRS波的最大向量与极性一致时，该导联的R波振幅最高，I导联R波振幅上限为1.5mV，而II、III、aVF导联则不超过1.9mV。青年人可以出现高大的R波。 S波 aVR导联的S波最明显，可深达1.6mV，III 、aVL导联S波一般不超过0.9mV，I 、II、aVF导联S波一般不超过0.5mV。如果所有肢体导联QRS波均小于0.5mV时要考虑肢体导联低电压。,胸前导联QRS波群形态 因向量关系，V1-V2导联可出现S波，左胸导联为正向波，V1到V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变浅。 移行区 R/S=1的导联，正常心电图位于V2-V4，V3最常见。移行区左移=逆钟向转位，右移=顺钟向转位。 V1导R波大于S波或V6导S波大于R波都视为异常。 Q波 75%V6导联可有Q波，V5V4导少见，V3导罕见，Q波宽度0.03s，电压不超过0.2mV，很少时可达0.4mV。,R波 V1到V6导联，R波逐渐增大，V1导R波上限为0.6mV，也可缺乏，V4导R波一般最大，V5-6次之。 S波 V1-3S波可达1.8mV、2.6mV和2.1mV，V2导最深。V5-6导联没有S波，V1导联S波小于0.3mV时视为异常。胸导QRS波小于1.0mV时为低电压异常。,ST段 从QRS波终未（或J点）到T波的起始，肢体导联大多呈水平线，上、下不超过0.1mV，下壁导联ST段抬高多见，压低少见。胸前导联也是ST段抬高常见，男性比女性、青年与老年抬高更明显，V2、V3导联可高达0.3mV，V5-6导联不超过0.1mV。,T波 波代表心室复极时的电位差。波向量与QRS波有夹角，波向量向左、下、前。因此，I、II导联正立，aVF导联多数正立，aVR导联倒置。III、 aVL导正立或倒置，波不超过0.6mV，II导最高。I、II导联波不低于0.05mV。在横面，波向量指向下、前，因此，波在V5V6导常直立，在V1-V4导可倒置，V2-V3波最高，平均为0.6mV，有时可达1.0mV。男性波高于女性，40岁以上者较年青者低。波低于同导联R波的10%时，异常可能性大。波上升慢下降快，,间期 波起点到波终点，代表心室电活动的全过程。波向量与导联的方向不一致，造成间期的不一致，测量时以最大波且终点清楚的导联为淮。离散是指最长和最短间期的差值。间期包含了波的时限，看心室复极时限时必须从间期中减去波时限。 Bazett公式：c=/RR平方根，值男性=0.397，女性=0.415，正常c上限男0.46s，女0.47s。亦有认为不论男女都是不超过0.44s。心率快时Bazett公式校正值偏大，心率慢时偏小。间期有昼夜变化，夜间较长，有76ms的差别，与自主神经张力变化有关。间期正常范围内的偏差没有意义。,QTc延长,短QT综合征心电图特点,U波 波之后，有时很难分清，多为单相偶成双相，波升支徒降支缓，向量与波相似，心率50到100次时波终点到波顶点为90-110ms，波终点到波终点为160-230ms。波振幅是波振幅的3-21%，与波振幅关系不大。心率慢时波清楚，心率快时波不清楚。,窦性心动过缓及不齐,窦性停搏交界区逸搏,左心室高电压,左心房扩大（二尖瓣型P波）,右心房扩大,右心室肥厚,左心室肥厚,频发性房性期前收缩 心室差异性传导,房室结双径路折返性心动过速,Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.,Kay NG. Am J of Med. 1996;10:344-356.,心室预激,Kay NG. Am J of Med. 1996;10:344-356.,旁路逆传型(Orthodromic) SVT,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,旁路前传型(Antegrade)SVT,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,旁颤经旁路前传,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,AF VF,Kay NG. Am J of Med. 1996;100:344-356.,逆钟向(典型)折返运动性房扑,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,顺钟向折返运动性房扑,（1）典型房扑（逆钟向