医院感染预防与控制标准操作规程.doc

医院感染预防与控制标准程序 阳光消化病医院感染管理科 二一二年十月目 录1、 无菌技术操作原则2、 手卫生预防感染标准操作规程3、 手套使用标准操作规程4、 紫外线消毒技术标准操作规程5、 静脉采血标准操作规程6、 医疗废物处置的标准操作规程7、 手术部位感染预防与控制标准操作规程8、 医院内肺炎预防与控制标准操作规程9、 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程10、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程11、物品灭菌失败召回标准操作规程12、环境微生物监测标准操作规程14、手部微生物学监测标准操作规程15、医院感染隔离技术标准操作规程16、血培养标本采集与运送标准操作规程17、尿培养标本采集与运送标准操作规程18、粪便标本采集与运送标准操作规程19、痰培养标本采集与运送标准操作规程20、脑脊液标本采集与运送标准操作规程21、手术切口标本采集与运送标准操作规程22、脓液标本采集与运送标准操作规程无菌技术操作原则1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。手卫生预防感染标准操作规程手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、 手卫生指征直接接触病人前、后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后； 护理患者从污染部位移到清洁部位时；接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。二、 手卫生方法 1. 洗手：湿手：用水打湿双手；涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；干手：用纸巾或烘手机干燥双手；关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。2. 手消毒取适量的速干手消毒剂于掌心；涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。取适量产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤 掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓 手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 一旦干燥，你的手是安全的三、注意事项1. 对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；2. 为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3. 不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4. 应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；5. 应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生；手套使用标准操作规程一、手套的分类(一)一次性使用医用手套 1一次性使用灭菌橡胶外科手套：符合GB 7543。 2一次性使用医用橡胶检查手套：符合GB 10213。(二)可重复使用手套 1橡胶耐油手套：符合AQ 6101，为接触矿物油、植物油以及脂肪族的各种溶剂时戴用的手套。 2耐酸(碱)手套：符合AQ 6102，为接触酸碱溶液时戴用的手套。 3浸塑手套：符合GBT 18843，用于防水、洗涤剂、脏污及轻微机械等伤害，仅适用于清洁工等类似工种手套。二、手套的选择 应根据配戴者可能产生的不良反应以及不同的操作要求，选用不同材质和不同种类的手套。(一)使用手套的基本原则 应遵循标准预防和接触隔离的原则；不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。 (二)可能发生不良反应者的选用原则 1应尽量戴用由合成橡胶制成的手套，不宜戴用天然橡胶胶乳制成的手套。 2宜选用无粉手套，不宜选用有粉手套。(三)一次性使用医用手套与可重复使用手套的使用原则 1直接接触患者，应使用一次性使用医用手套。 2清洁环境或医疗设备，应使用一次性使用医用手套或可重复使用的手套。 3一次性医用手套应一次性使用。 (四)外科手套的使用指征 1手术操作。 2阴道分娩。 3放射介入手术。 4中心静脉置管。 5全胃肠外营养和化疗药物准备。 (五)检查手套的使用指征 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。 。 1直接接触：接触血液；接触黏膜组织和破损皮肤；有潜在高传染性、高危险性的微生物；疫情或紧急情况；静脉注射；抽血；静脉导管拔管；妇科检查；非密闭式吸痰。2间接接触：倾倒呕吐物；处理(清洁)器械；处理废物；清理喷溅的体液。(六)无需使用手套的情况 除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。 1直接接触：量血压；测体温和脉搏；皮下和肌内注射；给患者洗澡和穿衣；转运患者；医治眼睛和耳朵(无分泌物)；无渗血的静脉导管操作。 2间接接触：使用电话；书写医疗文书；发放口服药物；收发患者餐具；更换被服；放置无创呼吸机和氧气插管；移动患者使用的设备。 三、戴手套与脱手套的指征 (一)戴手套 1进行无菌操作之前。 2接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。 3接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。 (二)脱手套 1手套破损或疑有破损时。 2接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。 3接触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。 4有手卫生指征时。 四、手套戴脱方法 (一)戴无菌手套的方法 1打开手套包，一手掀起口袋的开口处。 2另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，对准五指戴上。 3掀起另一只袋口，已带着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。 4有粉手套应采用无菌方法除去表面粉末。 (二)脱手套的方法 1用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下。 2戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(手套内面)的边缘，将手套脱下。 3用手捏住手套的内面丢至指定容器内。紫外线消毒技术标准操作规程一、 适应范围：紫外线可杀灭细菌繁殖体、细菌芽胞、分枝杆菌、病毒、真菌、立克次氏体、支原体等各种微生物，被上述微生物污染的物体表面、水和空气均可采用紫外线消毒。二、 使用方法1物体表面消毒照射方式：最好的方法是移动式近距离照射，也可用悬吊式照射，小件物品可放置在紫外线消毒箱内照射。被消毒物品与灯管之间的距离易在1米之内，必须直接照射物品表面，表面粗糙的纸张、织物等要适当延长照射时间，且两面均要收到照射。2室内空气消毒可用直接照射法或间接照射法。前者利用移动式或悬吊式紫外线灯直接照射，需在无人条件下实施，室内安装紫外线灯的数量为每m31.5W，灯管距地面2米以内，照射时间30min.后者利用高强度紫外线空气消毒器照射，消毒效果可靠，可在室内有人时使用，需开机30min。三、 注意事项1）紫外线灯管的有效消毒时间为1000h ,应按时更换；2）在使用过程中，应保持灯光表面清洁，每两周用酒精棉球擦拭1次，灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。3）消毒房间内要清洁干燥，温度在20-40，相对湿度80%，若超过此范围应延长照射时间；4）紫外线照射强度。每半年检测一次，低于70uW/cm2者应随时更换。消毒物品的细菌培养，每月检测一次，并张贴报告结果；5）不得使紫外线光线直接照射到人，以免引起损伤。6）随时记录消毒日期、照射时间、灯管使用累计时间及更换时间、消毒物品的细菌培养及结果。静脉采血标准操作规程 （一）目 的：建立静脉穿刺标准操作规程，确保静脉穿刺操作的正确性和规范性。 （二）范 围：适用于静脉穿刺。 （三）规 程：静脉穿刺是实验室试验获取血液样本的主要技术和方法。 1. 静脉穿刺前准备 1） 确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带 、注射器、试管、消毒液、棉签等）。 2） 所有的样本试管编号或贴上标签。 3）请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食8-12小时，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。 4）查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否 8小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验申请单的医生联系。 5）洗手，带上手套，并注意常规防护。 6）在受试者的穿刺位以上约58厘米处。紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服, 止血带的捆绑时间不应超过1分钟。 7）嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为合适血管。最常用的选择部位是血管丰富并且血管贴近皮肤表层的肘前区域。 8）消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用75酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约3厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在 涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。 9） 穿刺部位干燥。 10） 在洁净后不要触摸穿刺部位 。 2.静脉穿刺方法（注射器法） 注射器是一个包括活塞和针筒的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。 1） 将针头斜面朝上,与针管的刻度同在一平面上 使针与手臂成约15度角，使其方向与血管一致。 2） 迅速地刺穿已选定的静脉。 3） 若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。 4） 固定针具确保针头不移动。 5） 平缓地回抽注射器以抽取所需体积血液。当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作。采样尽量在1分钟内完成。 6）解开止血带。 7） 退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，防止血液从针头滴下。 8） 请受试人自行轻压棉签35分钟。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。（如果是有出血倾向患者如紫癜 ，ITP，血液病等要压迫510分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。 9） 将血液样本完全转移到指定的管内。顺序 血培养血常规管血凝管血粘管血沉管生化及其他管。 10） 迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。（加抗凝剂的采血管须颠倒混匀68次），将采血管与相应的检验单对好，编号，分类，尽快送检。医疗废物处置的标准操作规程目的：建立医疗废弃物处置标准操作规程，确保医疗废弃物处置的正确性和规范性一、医疗废物处理原则1.严禁将医疗废物置于生活垃圾中。2.损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入收集袋中，以防运送时造成锐器伤。3.防锐器伤：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。4.可疑或确诊的传染病病人的废物需消毒，可放入2000mg/l有效氯消毒液浸泡消毒1小时。无法消毒且不会在运送中造成污染的物品（损伤性废物除外）用双层收集袋收集，以防收集、运送时泄漏、扩散、污染。并在收集袋上特别说明的地方写明具体情况。5.所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容。6.所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。7.盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。8.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。9.检验科、实验室等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。10.医院医疗废物专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。11.一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向院感科上报。处理结束后写事情经过与今后的预防措施，交院感科备案。二、医疗废物分类按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对医疗垃圾废物进行分类。类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： 棉球、棉签、引流棉条，纱布及其他各种敷料； 一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械； 废弃的被服； 其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊快等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： 致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； 可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； 免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明： 一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。 一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。 一次性医疗器械是指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。 医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。三、医疗废物交接登记制度建立医疗废物交接登记本：登记内容为日期、科室、医疗废物来源及种类、数量和重量，交付者与接受者双签名。登记本保存三年医疗废物必须由市卫生局指定单位接受，并依照废物转移联单制度填写和保存转移联单。禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。四、医疗废物处置流程产生废物科室按要求对医疗废物进行妥善处理出科室前在收集袋上 填写医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量 与医院废物收集人员共填医疗废物登记本总务科专人收集需集中处置的医疗废物总务科专职人员按要求进行保管，待指定单位回收废物处置专职人员与指定回收单位共填医疗废物转移联单总务科妥善保管第一联医疗废物转移联单手术部位感染预防与控制标准操作规程为有效预防与控制手术部位感染，特制订如下措施：一、手术前（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。二、手术中（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 三、手术后（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。医院内肺炎预防与控制标准操作规程医院获得性肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。 1对存在HAP高危因素的患者，建议使用含02的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每26 h一次。 2如无禁忌证，应将床头抬高约30。 3鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。 4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110 mgd1。 6不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)。 7对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。 (1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； (2)如要插管，尽量使用经口的气管插管； (3)有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH2O上； (4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生； (5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换； (6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。二.插管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 三.培训与管理 1置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2定期公布导管相关血流感染(CR-一BSI)的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施1常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4全身用抗菌药物预防CR-BSI。5为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程一、插管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。二、插管时1使用00501 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。2插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。三、插管后1悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。7患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次周，精密集尿袋1次周。11应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四、其他预防措施1定期对医务人员进行宣教。2定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率。物品灭菌失败召回标准操作规程1生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。2立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器编号、上次生物监测合格的时间，以及该期间所有灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。3相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品患者进行密切观察、跟踪，直至安全。 4对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌。 5检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续3次合格后该灭菌器方可继续使用。6对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。环境微生物监测标准操作规程一、监测指征 1感染暴发或感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学意义。 2监测潜在的危险环境状况，证明有危险的病原体存在或证明危险的病原体已被成功清除。 3当某项感染控制措施改变时，评估其效果；或者根据规范要求，仪器设备或系统启用时监测。 4目标性监测的需要。 5循证医学证据支持。二、空气监测(沉降法) (一)采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前。 (二)采样高度：距地面垂直高度80150 cm。 (三)采样点设置 1非洁净房间：室内面积30 ，在对角线上设里、中、外3点。里、外两点位置各距墙1 m；室内面积30 ，设东、西、南、北、中5点。其中东、西、南、北4点均距墙1 m。9 cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5 min后送检培养。 2洁净房间：清洁房间在空态或静态条件下，根据房间的不同清洁级别进行布点，操作按照GB 503332002。9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露30 min后送检培养。 (四)采样注意事项 1采样人员做好手部卫生，佩戴口罩、帽子等个人防护装备。进入清洁房间采样须穿洁服。 2皿盖打开顺序应先内后外；手臂及头不可越过培养皿上方；行走及放置动作要轻，尽量减少对空气流动状态的影响；皿盖应扣放，以防污染。3采样结束后，由外向内合上皿盖。 4采样完毕的培养皿应在6 h内培养。 (五)实验室检验 1培养皿在37培养48 h后，进行菌落计数和致病菌检验。普通营养琼脂培养基的配制按照GBT 4789282003；菌落计数方法按照GBT 791821987；致病菌检验：溶血性链球菌检验按照GBT 4789112003，沙门菌检验按照CBT 478942003，铜绿假单胞菌检验按照GBT791841987，金黄色葡萄球菌检验按照CBT 791851987,2计算结果：非洁净房间以100 c的平皿在空气中暴露5 min即相当于10 L空气中的细菌数，计算公式为：细菌数(cfum3)=1 000(A100t105)N=50 000NAt式中：t平皿暴露于空气中的时间(min)；N一培养后平皿上的菌落数(cfu平皿)；A所用平皿的面积(c)。 洁净房间直接以“个(30 min90)”平皿为单位计算结果。 (六)结果判断： 参照GB 159821995医院消毒卫生标准。 三、物体表面监测 (一)采样时间：消毒处理后4 h内。 (二)采样方法 被采样本面积100 c取全部表面；如采样面积100 c，连续采样4个位置(不可有重叠)，每个位置采5 cm5 cm的大小，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 ml无菌生理盐水试管内。不规则的物体表面，用棉拭子直接涂擦，采样面积30 c (三)采样注意事项 1送检时间不得超过6 h，若样品保存于4，则不得超过24 h。 2消毒后采样一定要采用中和剂，不同消毒剂所用中和剂不同，可参考2002版消毒技术规范。 (四)实验室检验 1取1 m1倾注培养，平行双份。37培养48 h，进行菌落计数和致病菌检验。普通营养琼脂培养基的配制按照GBT 4789282003；菌落计数方法按照(3BT 791821987；致病菌检验与空气监测相同。 2计算公式： 细菌总数(cfuc)=(平板菌落数稀释倍数)采样面积(c。)(五)结果判断： 参照GB 159821995医院消毒卫生标准。手部微生物学监测标准操作规程一、适用范围 1评价医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果。 2怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时。 二、监测时机 在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 三、采集材料 1无菌洗脱液A(吐温1 g，蛋白胨10 g，氯化钠85 g，蒸馏水1 000 m1)：用于普通洗手、乙醇类速干消毒剂手消毒。 2无菌洗脱液B(吐温1 g，蛋白胨10 g，氯化钠85 g，亚硫酸钠2 g，蒸馏水1000 m1)：用于碘制剂手消毒。 3无菌洗脱液C(吐温1 g，蛋白胨10 g，氯化钠85 g，卵磷脂2 g，蒸馏水1 000 m1)：用于含氯己定手消毒。 4无菌肉汤增菌液：用于未消毒或洗手时。 四、采集方法 (一)评价洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果 1被检人洗手或手消毒后，在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 2被检人将双手伸出，五指并拢。 3检查者取2支无菌棉拭子，并浸沾于含相应中和剂的无菌洗脱液中。 4取一支棉拭子在一只手手指屈面，从指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面积约30 cm2)，并随之转动采样棉拭子；按同样方法用另一支棉拭子涂擦另一只手。 5剪去操作者手接触部位，将2支棉拭子投入10 ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 (二)当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时 1模拟现场实际情况，在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 2采集步骤同评价手卫生效果，但洗脱液改为无菌肉汤增菌液。 五、标本检测 (一)带菌量检测(平皿倾注法) 1将采样管在混匀器上振荡20 s或用力振打80次左右。 2用无菌吸管分别吸取1 ml待检样品接种于2个直径为90 mm无菌平皿中。 3再加人已熔化的4548的营养琼脂1518 ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。4将平皿置于(361)温箱培养48 h，计数菌落数。 5计算公式： 细菌总数(cfuc)=平板上菌落数稀释倍数60(c) (二)细菌种类鉴定 1将无菌增菌肉汤培养液试管置于(361)温箱培养2448 h。 2若无菌增菌肉汤培养液试管浑浊，应根据实际情况选择血平板、中国蓝平板、双s平板、麦康凯平板或各种商用快速筛选平板进行细菌接种。 3接种后将平板置于(361)温箱培养2448 h，挑取可疑菌落进行微生物学鉴定，必要时做药敏或分子生物学分型。 六、注意事项 1结果判定：卫生手消毒后细菌总数应10 cfuc；外科手消毒细菌总数应5 cfuc。 2应根据手卫生所用方法，选择含相应中和剂的无菌洗脱液。 3倾注时温度必须控制在4548，温度过高可致细菌死亡，过低则影响倾注效果。 4当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，监测目的在于考察实际工作中医务人员手卫生状况，虽然同样在接触患者前或进行诊疗活动前采样，但医务人员不一定进行了手卫生。 5当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，目标微生物的监测只能定性不能定量。6血平板适合大多数细菌和真菌生长；中国蓝平板可筛选革兰氏阴性杆菌；双s平板可筛选沙门菌和志贺菌；麦康凯平板可筛选革兰氏阴性非发酵菌。 医院感染隔离技术标准操作规程隔离技术是预防微生物在患者、医务人员及媒介物中播散的重要措施。正确的隔离技术，对控制感染源、切断传播途径、保护易感宿主，起着重要作用。1.标准预防措施认为患者的血液、所有体液（汗液除外）、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：1.1预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；1.2接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；1.3进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或面罩。2.接触传播预防措施接触传播预防措施，主要用于预防多重耐药菌如MRSA、VRE、PDR-AB、艰难梭菌的传播，要求如下：2.1“接触隔离”标志；2.2尽量隔离与单间，同种病原菌感染或携带者可共居一室；2.3进入隔离房间或接触该患者时须戴手套。2.4预计与患者或其环境如床栏有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；2.5离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；2.6脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；2.7一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计专用；2.8不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；2.9该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；2.10该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；2.11尽量限制探视人群，并嘱探视者严格执行洗手或手消毒制度；2.12连续3个标本（每次隔离24h）均未培养出多重耐药菌，方可接触隔离；2.13患者出院或转出后，应当隔离房间进行终末消毒。3.飞沫传播预防措施在接触隔离的基础上，做好以下措施：3.1隔离于单间，也可与相同病种、处于同病期的患者同居一室，室内空气必须直接排出室外；3.2给患者佩戴外科口罩防止飞沫溅出；3.3在患者的房门挂上“止步”警告牌“飞沫隔离”标志；3.4工作人员进入隔离房间，应戴手套和N95口罩；3.5尽量限制探视人群，并嘱探视者严格执行戴口罩、洗手或手消毒制度；3.6尽快将患者转诊至传染病院，同时通知转运车辆和接受患者的医护人员该患者的初步诊断，以便接收方做好事先的传染病准备工作；3.7患者出院或转出后，应对房间进行终末消毒；4.空气传播的预防隔离措施在飞沫传播预防措施的基础上，把患者安置于负压病房；病房门上贴“空气隔离”标志。5.保护性隔离保护性隔离是保护易感人群如肿瘤化疗、烧伤、粒细胞缺乏等免疫功能严重受损患者免受感染的防护措施。5.1患者：注意口腔卫生，建议采用洗必泰口腔护理，每天至少4次；尽量不与其他无关人员接触。5.2工作人员：严格执行手卫生规范；正确穿戴口罩、帽子、隔离衣；患感染性疾病期间，不得进入隔离室；无关人员不得进入隔离室；治疗、护理应用计划集中进行，减少出入室次数。5.3家属及访客：尽量不进入隔离室内探视。必要时，应做好手卫生，并戴口罩。疑患感染时，不得探视；不得携带鲜花、宠物入室。5.4环境管理：定期对室内环境进行消毒。血培养标本采集与运送标准操作规程（一）采血指征 一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征：发热(38)或低温(36)，寒战，白细胞增多(计数大于10.0109/L，特别有“核左移”时)，皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少、血小板减少等；或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。（二）采集方法1、皮肤消毒程序：严格执行以下三步法：(1)75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。(2)1%2%碘酊作用30s或