急性肾损伤的诊疗进展.ppt

,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,概 述：关于aki,急性肾衰竭（arf）:古老而常新的话题 1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎） 1909：acute brights disease the first world war：war nephritis（战争肾炎） the second world war：提出挤压综合征概念，发现与急性肾功能损害相关 1951：arf正式提出 急性肾小管坏死 acute tubular necrosis (atn) atn在临床上的应用受到严重质疑,2004年，由isn、asn、nkf及esicm等来自全球多个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（acute kidney injury network，akin）。 在akin的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，aki）首次取代了传统使用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，arf）。,概 述：关于aki,renal来源于拉丁文，艰深晦涩，而 kidney来源于中古英语，因此，后者更易被人接受； injury与failure相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病发生发展的过程。failure为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预； 而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，farley sj指出，精确的命名是准确定义的第一步。,概 述：关于aki,发病率：住院病人：510，icu病人：3050 即使是轻度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也显著增加，aki患者院内死亡率增加4倍。据估计，全球每年有200万人因aki死亡。 合并多脏器功能衰竭死亡率：50%；合并mods需要rrt治疗者死亡率：高达80%。 10存活者需要透析治疗。 41的aki病人发展至ckd，aki已成为ckd的病因之一。,chertow et al., j am soc nephrol 2005； uchino et al., jama 2005；liangos et al., clin j am soc nephrol 2006； lameier et al. lancet 2013.,概 述：关于aki,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,发病因素,发病机制,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,诊断标准,2004 年，adqi 第二次会议提出了aki/arf 的rifle 分级诊断标准，将aki/arf分为3个级别：危险（risk）、损伤（injury）、衰竭（failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（loss），终末期肾病（end stage renal disease，esrd）。 rifle 标准是目前诊断aki/arf最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,acute dialysis quality initiative (adqi) group. crit care, 2004,诊断标准,2005 年9 月akin 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在rifle 基础上对aki 的诊断及分级标准进行了修订，制定了新的共识（akin标准）： aki 定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超过3个月。 在akin标准里，历史上首次明确定义了aki，具有里程碑式的意义。,诊断标准,诊断标准： 肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。 将aki 分为1、2、3期，分别对应于rifle标准的risk、injury和failure。具体分级诊断标准见表2。,aki n分期与rifle 的区别,去掉了l 和e 两个级别，因为这两个级别与aki的严重性无关，属预后判断； 去掉了gfr 的标准，在急性状态下评价gfr 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映gfr 变化； scr 绝对值增加26.4umol/l（0.3mg/dl）可作为aki 1 期的诊断依据。,rifle和akin的比较,anzics资料库（57个icu），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用 两种标准诊断的aki发生率有1的差异（akin高1） 但对死亡率的预示作用两者无显著差异,ndt 2008；23：1569,aki的诊断-kdigo,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或 7天内血清肌酐值较基线增高1.5倍，或 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时. （注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）,急性肾损伤（aki）的诊断标准：,kidney int, 2012, 2: 19,aki的分期-kdigo,kidney int, 2012, 2: 19,overview of aki, ckd, and akd,akd, acute kidney diseases and disorders; aki, acute kidney injury; ckd, chronic kidney disease.,kidney int, 2012, 2: 19,aki、ckd、akd与nkd,akd定义,aki，符合aki定义；或 gfr50%，持续3个月； 肾脏损伤，持续3个月。,akd：acute kidney diseases and disorders,aki、ckd和akd举例,gfr/scr对急慢性肾脏病的诊断流程,目前诊断指标评价,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，也是目前aki分期的依据。 但是，血肌酐并非一个敏感指标，血肌酐不仅反映gfr，还受到其分布及排泌等因素的影响。 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,现有aki分期标准共同缺陷,scr在肾功能损害晚期才升高，基于此指标导致诊断延迟，并且受年龄、性别、肌肉及药物等肾外因素的影响 基础肾功能难以准确估算，mdrd可能不适用aki，容量状态影响scr，低估发生率 尿量指标受容量状态和利尿剂、导尿管使用等因素影响难以准确测量，与预后相关性差 无法判断肾脏损害的部位和病因,ricci z, cruz dn, ronco c. nat rev nephrol. 2011,肾科医生渴望,支持治疗死亡率居高不下,生物标志物: ami versus aki,积极治疗使死亡率 50%,新的诊断标志物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白c (cystatin c) 肾脏损伤因子1(kim-1) 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(ngal) 白细胞介素-18(il-18) 基质金属蛋白酶-9(mmp-9) 肝脏型脂肪酸结合蛋白(l-fabp),annual review of pharmacology and toxicology. 2008, 48: 46393.,cystatin c的特征,所有有核细胞均恒定产生 肾小球自由滤过，被小管吸收后催化降解，但不能被肾小管分泌 aki中可比scr更好地反映gfr变化，更适于老人。 cystatin c可比rifle标准早12d检测到aki 肾外干扰少（肌肉、年龄、性别）,肾脏损伤因子-1 (kim-1),一种跨膜蛋白 近端小管上皮细胞损伤和再生的调节分子 安全内源性物质 kim-1 是 t- helper cells 感受器 缺血损伤后早期表达增加，12h后尿液中可检测到胞外段明显升高,中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白（ngal）,25kd的低分子蛋白质, 最早发现于粒细胞内 调控肾小管上皮细胞调亡蛋白，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现 在缺血性和脓毒血症引起的aki患者尿中ngal升高达正常的100倍左右。 在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中ngal高水平表达可预示aki的发生。 比scr升高早2-4d，敏感性100%, 特异性98%。 最接近临床的aki生物标记物,尿il-18,尿 il-18 通过 elisa检测 血肌酐在cpb术后 4872 h检测到 尿 il-18 在cpb术后46 h升高，在12 h达到高峰 尿il-18是一个可靠的预测早期aki的生物学指标,肝脏型脂肪酸结合蛋白(l-fabp),14kd蛋白，表达于近曲小管 脂质代谢的伴侣分子 与游离脂肪酸和肾缺血小管缺氧氧化应激和脂质过氧化产物结合从尿液排出 缺血性肾损伤后4h明显升高,新的诊断标记物评价,这些新的标志物尚属于研究阶段，距临床常规应用仍有一段距离； 血肌酐和尿量虽不尽完美，但仍是目前最方便可靠的诊断指标。,内容提要,概 述,1,发病机制,2,诊断标准,3,预防和治疗,4,预防和治疗,一级 预防,对伴或不伴有ckd的患者，在出现aki之前，采取措施，防止aki发生,二级 预防,初次aki发生后，采取措施，改善初次损伤的预后，预防再次损伤,替代 治疗,关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择,一级预防,指原有或无ckd病人，没有急性肾损伤（aki）的证据时，降低aki发生率的临床措施。 adqi 第四次会议指定的临床建议和指南如下：,一级预防,避免使用肾毒性药物； 早期积极补充液体减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防aki（d 级）； 高危病人应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（cin）的发生率（i、b 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、c 级），但口服效果差（c 级）； 危重病人预防aki时，胶体溶液并不优于晶体溶液（a级）； 及时有效的icu复苏可降低arf/aki发生率,二级预防,是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤。预防的目标是防止初次损伤基础时上的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床所说的治疗。 adqi 临床建议和指南如下：,二级预防,必须避免低血压（sap80mmhg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复。 当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素； 选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变arf的自然后果，包括多巴胺、anp、bnp等。,替代治疗,主要参考esrd的治疗模式 aki特点： 血液动力学更不稳定 分解代谢更旺盛 更需要加强营养支持 需要更多的营养摄入 不仅要关注存活率，还要恢复肾功能，如何进行rrt对预后有直接影响,rrt模式选择,1、单纯性arf：首选ihd，碳酸氢盐透析，合成膜透析器； 2、单纯性arf+活动性出血：无肝素ihd或枸橼酸抗凝。 3、arf伴多器官衰竭：首选crrt（血流动力学优势）。 4、血浆置换：以下情况考虑加做：急进性肾小球病致arf；肝衰竭并arf；脏器移植后arf等。 5、血液灌流：急性中毒性arf早期，可加做。肝-肾综合征，暴发性肝衰竭。 6、腹膜透析：无出血危险，但有腹膜炎的危险，清除效果差，在小儿arf时有优越性。 7、sled （sustained low-efficiency dialysis）与apd（automatic pd）：与crrt疗效相似，但节省医疗资源更适合中国国情,critical care 2012；cjasn，2013,rrt模式的特点比较,建议个体化治疗！(1b),临床适应症,生化指标适应症,rrt开始指征 (1b),initiate rrt emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balanceexist. ( not graded),早期应用rrt治疗？,“早”：定义不统一 bun21.5mmol/l（创伤后），或者尿量27mmol/l开始rrt，死亡风险翻倍,危重症伴aki时crrt与ihd的利弊,crrt与ihd相比具备以下优点： 血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质， 溶质清除率更高; 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢; 清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素; 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。 缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。,aki患者rrt小结,crit