COPD与肺栓塞.ppt

前 言,copd目前居全球死亡原因的第4位，世界卫生组织公布，至2020年copd将位居世界疾病经济负担的第5位,课程目标,1.能说出copd 的定义 2.说出copd 诊断的金标准 3.说出copd 的特征临床表现 4.能根据血气及病情正确给氧 5.能正确判断copd的并发症 6.能分析氧饱和度下降的原因 7.说出copd的护理要点 8.能辨别呼吸衰竭的类型,copd 定义,慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为copd .,copd与慢性支气管炎和肺气肿密切相关,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿:则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,copd 定义,所以：慢支或肺气肿+气流受限=copd 慢支或肺气肿无气流受限=copd高危期 支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆性，不属于copd。,慢性阻塞性肺疾病（copd）,慢性支气管炎 气道狭窄 慢性反复发作 肺气肿 肺泡永久性扩大 气体滞留,copd特性,气流受限不可逆 进行性发展 与慢性支气管炎 和肺气肿密切相关,copd-临床表现,慢性咳嗽、咳痰 喘息 进行性呼吸困难 肺心病 呼吸衰竭,引起copd的危险因素,（一）遗传因素 （二）吸入物的暴露 1.吸烟 2.职业性粉尘和化学物质 3.室内外空气污染 （三）肺的生长和发育 （四）感染 是copd发生发展的重要因素 （五）社会经济地位 （六）支气管哮喘,体征,(1)视诊 : 桶状胸 (2)叩诊 : 过清音 (3)听诊 : 干湿罗音 ( 4)触诊 : 语颤减弱,诊断,肺功能检查 诊断金标准 吸入支气管舒张药后fev1/fvc70% fev180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限 。 临床表现 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料综合分析,检查,1肺功能检查： 2胸部x线检查 3胸部ct检查 :ct检查一般不作为常规检查 4血气检查：,copd 分极,i级(轻度copd):fev1fvc70但fev180预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。 级(中度copd)：fev1fvc70%, 50fev 180预计值) 级(重度copd)：30%fev150%预计值 级(极重度copd)：30%fev1预计值或 50%但有呼衰,功能性呼吸困难分级,0级：正常 1级：快走或上缓坡时有气短. 2级：步行得慢，平地上行走时需要停下呼来吸. 3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸. 4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。,治疗目的,1减轻症状，阻止病情发展。 2缓解或阻止肺功能下降。 3改善活动能力，提高生活质量。 4降低病死率,治疗,1药物：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、糖皮质激素 ,其他药物 . 2.氧疗 及雾化吸入 3康复治疗 4外科治疗 5机械通气,给药途径,吸入给药的优点,作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用,预后,copd是一种渐进恶化的气道疾病，特征是病人的肺部会渐渐失去功能 。,copd-护理关键点,氧疗-低流量持续吸氧 咳嗽、咳痰护理（cpt禁忌症） 支气管扩张剂（吸入剂） 抗感染 营养支持： 教育需求：有效深呼咳嗽,nasal catheter,鼻导管,贮备容量,缺氧对中枢神经的影响,轻度兴奋 头痛、烦躁不安、易激动、白天嗜睡、夜间失眠 重度抑制 表情淡漠、反应迟钝、神志恍惚、瞻 妄 脑组织水肿抽搐、昏迷，严重脑水肿脑疝,二氧化碳潴留对中枢神经的影响,轻度 皮质兴奋 ：头痛、烦躁不安 重度 皮质下层抑制 麻醉中枢神经系统,淡漠 昏睡 昏迷,copd-并发症护理,1.呼吸衰竭 2.肺心病 （肺性脑病） 3.气胸 （胸膜反应及处理 ）,呼吸衰竭,定义：各种原因引起的肺通气和/或肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征.,呼吸衰竭常见分型,根据血气: i ii 动脉血气分析表现： i: pao2 50mmhg,肺性脑病定义,由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精神障碍症候群又称二氧化碳麻醉 慢性ii型呼吸衰竭病人，一旦出现精神神经症状，即称为肺性脑病,病房内氧饱和度下降的常见原因,1.药物。 2.肺部感染，分泌物阻塞气道 3.氧源问题：氧气未打开，氧气管脱开，湿化瓶漏气，导管不通，给氧方式不恰当。 4.舌根后坠。,课程目标,1.能说出copd 的定义 2.说出copd 诊断的金标准 3.说出copd 的特征临床表现 4.能根据血气及病情正确给氧 5.能真确判断copd的并发症 6.能分析氧饱和度下降的原因 7.说出copd 的护理要点。 8.能辨别呼吸衰竭的类型,休息时间,肺栓塞 1-9 杜建丽,(沉默的杀手),课程目标,1.说出肺栓塞的定义 2.说出肺栓塞的高发因素 3.描述抗凝治疗护理要点 4.说出大咯血处理流程,什么是肺栓塞？,肺栓塞(pulmonary embolism，pe)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,栓子,约70%95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支而发生梗塞的。原发部位以下肢和盆腔的深静脉为主。,肺栓塞的危险因素有哪些？,血栓性静脉炎、静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤 心力衰竭和心肌梗死(慢性充血性心衰,房颤) 恶性肿瘤 妊娠和服用避孕药 工作的性质、有无长期卧床史、有无长途旅游史(如长时间坐飞机) 一定要想想医院的各科室，答案就在那里！,辅助检查,实验室检查 x线检查 心电图检查 螺旋ct 核素肺通气/灌注扫描 肺血管造影：是最特异的诊断方法,实验室检查,一般生化检查：急性期ldh升高,但没有特异性 abg：pao2降低 血浆d-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物d-di0.5ug/ml基本上可以排除dvt,肺栓塞-临床表现,肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡 常见的症状： 1.呼吸困难:轻重不一，活动后明显 2.胸痛：突然发生，咳嗽时加重 3.咯血：多在梗死后24h内发生 4.惊恐：与胸痛、低氧血症有关 5.咳嗽：干咳或咳少量白痰 6.其他：发热、晕厥,治疗,一、一般治疗 二、抗凝治疗 三、溶栓治疗 四、外科手术治疗 （1）肺栓塞取栓术 （2）腔静脉阻断术 五、介入治疗 下腔静脉滤器或气囊植入 导管抽吸静脉血栓,肺栓塞-护理关键点,1.呼吸困难 2.胸痛 3.咯血 4.溶栓、抗凝治疗 5.教育需求（预防）,.咯鲜红色血（24小时咯血量大于500ml或一次性咯血量大于300ml为大咯血） .出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率增快、spo2下降,.立即通知 医生 .立即患侧卧位,必要时头低脚高 .保持呼吸道通畅,鼓励患者将血液轻轻咳出 .口内放张口器,用粗口径管子吸出血块 .吸氧 .建立静脉通路 .spo2,心电监护 .心理安慰,评估是否发生窒息,否,是,.立即气管插管 或气管切开 .心跳呼吸停止 行cpr,物确认有效医嘱并执行 .止血药 .静脉输液 .输血 .栓塞止血 .必要时做好纤支镜及手术准备,监测 .生命体征及意识 .咯血量,速度, 性质,颜色 .spo2 .肺部体征 .心理状况 .药物作用及副作用,保持舒适 .保持安静,提 供心理支持, 消除恐惧 .及时清除血污 .口腔护理 .健康教育,勿进 食过热的食物,大咯血急救流程：,肺栓塞-抗凝治疗的护理,关注各系统出血倾向： 使用肝素需监测aptt： 低分子肝素皮下注射注意事项： 华法令需监测pt(inr2-3),均衡食用vitk 出院宣教：饮食、活动、药物、手术,护理,急性期病人绝对卧床休息 低脂、清淡饮食 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流 待水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。 下肢深静脉血栓形成病人应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面2030cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。 严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。,护理,用药指导： .告之患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用； 2.自我观察出血现象； 3.按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单； .熟悉药物的作用与副作用 (华法林),华法林,华法林是一种抗凝剂，即阻止血液凝固。抗凝剂能防止血管内血凝块形成。 华法林通过降低人体形成血栓的可能性起作用，它能预防有害血栓的形成。 问题： 华法林能使血栓溶解或消失吗？,华法林,嘱病人严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。 均衡食用含维生素k高的食物如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。 告诫病人避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不用电剃刀。告诉病人静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。,预防改变生活方式,长期操作电脑和乘飞机、车船长途旅行时，应穿宽松的衣裤和鞋袜，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可借上厕所之机多活动下肢，有条件时还可做做旅行休闲操进行肢体运动，促进血液流动。一旦出现下肢肿胀，应及时到医院就诊 下肢外伤或长期卧床时，要注意按摩下肢或使用药物来防止血栓形成。,预防改变生活方式,戒烟 适当运动、控制体重 保持心情舒畅 饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶,预防改变生活方式,卧床应抬高患肢，术后鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动活动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽量下床活动，可促进下肢静脉回流，防止dvt的发生 。 孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。对于长期服避孕药的妇女，应注意服药时间不宜超过5年，也可采用间歇服药法，40岁以上则不宜采用药物避孕。,课程目标,1.说出肺栓塞的定义 2.说出肺栓塞的高发因素 3.描述抗凝治疗护理要点 4.说出大咯血处理流程,测试一下！,case1,王女士，69岁，因copd入院 入院时气急明显，口唇、甲床紫绀，烦躁不安。 当天晚上患者整晚安静入睡，次日晨血气示： abg:ph:7.24 , pao2：51.2 ，paco2:107.7 , hco3- :46.0 , sao2:80.4% 可能发