心肺综合症.ppt

急性心肺综合征,青岛大学医学院附属医院 重症医学科 孙运波,11.22黄岛事件严阵以待 11:30,青岛西海岸医院广场,时间就是生命,青岛西海岸医院急诊科,红区 全力抢救12:10,重症医学科,永不放弃23日-25日,1/8颅内出血 深昏迷 血气胸 7根肋骨骨折 骨盆粉碎性骨折 膀胱破裂,休克 2天3次大手术 输血20000多毫升 但是：他活了,习近平主席亲切慰问,概念,急性心肺综合征(acute heart lung syndrome, ahffs) 指急性心脏病变引起心排血量降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。,ahfs诊治进展缓慢 应提高对ahfs的认识 加强对ahfs和防治,2013 aha,了解心功能,前负荷,收缩力,心率,后负荷,2 心率 应 适宜,3 后负荷= bp.svr 升压药 bp=co*svr 扩容药bp =co *svr ,1 前负荷即维持有效循环血量,去甲肾上腺素的和-效应 即提高co 又提高收缩力,磷酸二酯酶抑制剂和左西孟坦发挥 收缩和舒张作用，助推（aki）,一 ahfs的流行病学,美国现有心力衰竭患者超过5百万名，欧洲为约1千5百万名，每年因ahfs住院患者达1百万，其中约1520为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 慢性心功能失代偿和急性心衰发作，已成为ahfs患者住院的主要原因。 我国因心衰住院占住院心血管病患者16.317.9，男性56.7，平均年龄6367岁，60岁以上者60,42家医院1980、1990、2000年回顾性分析表明,二 ahfs的临床分类,ahfs分慢性心衰急性失代偿、肺水肿、高血压心衰、心源性休克、单纯右心衰和急性冠脉综合征伴心衰 2008年esc指南,压力或容量超负荷， 低心排，或二者兼有 2009年acc/aha指南,急性左心衰、急性右心衰和非心源性急性心衰 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,三 ahfs常见病因,急性左心衰竭常见病因 1. 慢性心衰急性失代偿性加重 2. 急性心肌缺血坏死损伤 3. 急性血流动力学障碍(sirs),急性右心衰竭常见病因 1. 右心室梗死 2. 急性大块肺栓塞 3. 右侧心瓣膜病,1 急性左心衰竭发生呼衰机制,1、肺淤血，使气体弥散功能降低。 2、肺泡张力增高，刺激牵张感受器，迷走神经 反射兴奋呼吸中枢。 3、肺泡弹性减退，扩张与收缩力 ，肺活量 4、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,1. 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢。 2. 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢。 3. 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。 4. 心包积液；心脏舒张受限，体循环静脉淤血,2 右心衰竭呼衰发生机制,3 心功能衰竭,急性左心衰 收缩性心衰 / 舒张性心衰,肺循环淤血,急性右心衰竭 心肌收缩力 /前后负荷,体循环淤血,1+,2+,3+,4+,5+,四 心肺综合征病理改变,通气血流比例失调 氧气弥散障碍,组织灌注不足 bp ,肺脏淤血 pao2 ,心排血量下降 缺血/再灌注损伤 血管痉挛,1 氧气弥散障碍,肺毛细血管膜增厚 总肺泡交换面积减少 肺毛细管传送时间过短,交感神经张力增加 发热 贫血 呼吸功增加 心输出量增加 脓毒症 心动过速,2 通气血流比例失调,血流减少 心输出量降低 肺栓塞,如分钟通气量稳定最初pco2 当通气量相对减少pao2 ,分流增加 肺泡不通气 肺炎、肺纤维化 肺水肿,肺分流增加pao2 当分流量50%，增加吸入氧浓度无效,3 氧输送 do2 =,心输出量 co,动脉氧含量 cao2 x,sa02,收缩力,前负荷,hr,hb,后负荷,肺脏,血液,心肌,节律,容量,阻力,4 心衰与do2 ,jacc,brian m. stegman,md, et al,心肌缺血,心功能障碍,收缩期,舒张期,co sv,全身灌注 ,低血压,冠脉灌注压,lvedp,肺水肿,低氧血症,代偿性血管收缩，液体蓄留,sirs,no 合成,血管扩张,恶化死亡,5 注意：药物性低氧血症,硝普钠 - 通气/血流比例失调 干扰肺血管低氧性血管收缩机制，低氧区域肺血管扩张，增加分流指数,五 ahfs的诊断,1. 患者的基础心血管病变 2. 心衰的临床表现 3. 化验检查 （ecg、x线、血气、ctnt、心超） 4. 其他：bnp、 nt-probnp bnp400ng/l或nt-probnp1500ng/l，心衰可能大 中国2010年指南,六 ahfs 治疗,改善症状、稳定循环、避免复发和改善预后,1 体位、吸氧、镇静,2 袢利尿剂 洋地黄类,sbp90 扩血管药物,低血压、co、低灌注 正性肌力药物,效果不佳：收缩血管药物,判断血压、血氧、尿量,低血压：调整药物、辅助治疗 低氧：吸氧、机械通气 少尿：调整利尿剂、crt,硝酸酯类（ a b） 硝普钠（ b b） 重组人bnp acei 重组人松弛素,氧输送 do2 =,心输出量 co,动脉氧含量 cao2 x,sa02,收缩力,前负荷,hr,hb,后负荷,吸氧 输血 多 巴 变时药 液体 硝酸盐 peep 输液 酚丁胺 起搏器 晶体,治疗 选择,危 险,效果不佳 氧毒性/ 右心损害 （h peep）,输血 输液 相关 问题,心动 过速 心肌 耗氧,心动 过速 心肌 耗氧,肺 水 肿,低 血 压,其它药物：1 乌拉地尔,双重扩血管作用：降低svr 和后负荷、提高 co 但不影响心率。 适用于co降低、pcwp18mmhg的患者。 静脉滴注100-400ug/min，可逐渐增加剂量 严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25.0mg。,2 左西孟旦,钙增敏剂，结合心肌细胞肌钙蛋白c促进心肌收缩，atp敏感钾通道和轻度抑制磷酸二酯酶效应 可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者 增加co、sv，降低pcwp、svr、pvr 首剂12-24ug/kg静注、0.1ug ug.kg.-1min-1输注 防止发生低血压。,3 奈西利肽 rhbnp：,扩张静脉和动脉减低心脏前、后负荷 促进钠排泄，加强利尿 抑制交感神经raas系统，改善心脏重构 静脉慢注500ug/