2011心脏猝死与复苏ppt课件

心脏猝死与复苏 李福泰,内容 1.心脏猝死与复苏 2.心肺复苏新理念2010 3.中药稳心颗粒的应用与安全 性的优势 4.室性早搏诱发的心肌病机制、 临床特征及中西医结合治疗,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,猝死是医学面临的最严峻挑战 猝死：各种原因引发的急性症状 出现1小时内的死亡。 猝死占总死亡的15%20%，严重 威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,心律失常与猝死,心脏猝死是人类猝死的主要原因 Framingham：26年前瞻性研究表明 猝死75%为心脏猝死,中国心脏猝死:54万(41.84/10万)！ 80%由恶性心律失常所致 亚太地区心脏猝死报告 2008.05,心律失常与猝死,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性 心律失常,17%缓慢性 心律失常,心律失常性猝死,心律失常与猝死,心电机制, 室颤：85%-90%，部分曾有无脉室速 有血动力学障碍VT/VF 或具潜在危险的室律不齐 心脏停搏 心电机械分离,( MVA ),恶性室性心律失常：,病理特点, 无结构性心脏病：20% 冠造50% 无AMI：70% AMI非斑块破裂：20%30% 蚀损斑块：20%（女性，年轻),病因,无结构性心脏病 原发性心电疾病（Brugadas, LQTs, PCCD, IVF, SQTs, NCPVD, 钠通道病） 特发性左室室速（ILVT） 右室流出道室速（ROVT）,心脏有结构异常： CHD+MI DCM HCM ARVC 炎症性疾病 浸润性疾病,SCD对策,筛选,监测,优化治疗心血管易损病人 一级预防：SCD高危病人 二级预防：SCD复苏病人 治疗策略选择： 基础疾病：强化干预 ICD：二级预防唯一选择 一级预防优先选择 药物：BB（可改善预后）； Amio（未改善预后）,SCD高危人群,结构性心脏病：冠心病、心肌病(NICM) 左室射血分数（LVEF)：35% 心电不稳定状态： ACS, 原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF) 心肌急性炎症 心电风暴 大剂量，长期使用类AADs SCD重点筛选人群,评估高危病人,LVEF：35% T波电交替(TWA)：MTWA 综合指标：单一不可靠指标的整合。 电生理指标：HRT， DC, QT动态性， QTcd，HRV，心室晚电位， EPS,检验指标：BNP，NT-proBNP， hs-CRP，NEFA, CD40L， PAI-1，D-2B PAPP-A，TpP，Lp-PLA2， 不稳定斑块：IVUS，VH-IVUS， OCT，NIR， DCT，64SCT，PET-CT， CAMRI,猝死复苏策略,交感风暴：患者24小时内自发2次或2次以上的快速无 电风暴 脉室速或室颤，需医生紧急处理的情况,除颤时间 生存率 2030s 几乎100% 2 min 85%90% 5 min 25% 10 min 10% （院外SCD复苏率5%）,心脏猝死与除颤,复苏成功率与时间的关系,ICD与WCD 的疗效,AED疗效,社会救治,Electrical Therapy,1、体外除颤 机理：应用高能量脉冲电流使心脏瞬时除极，消除各种快速性房性或室性心律失常。,Electrical Therapy,2、体内除颤器 （ICD）,SCD一级预防适应症,缺血性心肌病(A)和NICM(B) AMI后至少40天 LVEF3035%或3540% 长期最佳药物治疗后NYHA分级-级 合理预期生存期超过1年且心功能良好,SCD二级预防评价,优势： ATP转复VT：89%-91% DF终止无脉VT/VF：98% 非开胸植入死亡率：0.50.8% 越高危人群获益越大 CHD：70y，EF120ms， CABG, SVT(EPS) 心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体 ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率 问题： 术后并用胺碘酮：减少电风暴发作 植入ICD后两年：死亡24%30%,Electrical Therapy,3、体外自动除颤器（AED） CPR：5% 25%,4、穿戴式除颤器（WCD） 1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器（wearable cardioventer defibrillator，WCD）,自动除颤装置, ICD：置入式心律转复除颤器（1980） 成功率85% AED：自动体外除颤器（1999） 成功率25%50% WCD：穿载式除颤器（2002） 成功率75%, 各具优势（各自特点，工作方式，适应症） 共同构建SCD一级、二级预防体系 适用于不同情况的猝死高危患者,预警心脏性猝死的现代观点, 提高猝死预警新技术的有效性（敏感性、特异性） 心率减速力测定：定量分析迷走神经张力 Tp-Tc间期测定：反应跨室壁复极离散度 QRS波窄高综合征：无器质性心脏病猝死 早期复极综合征与特发性室颤密切相关 碎裂QRS波：为等位性Q波最新心电图表现 充分建立猝死危险分层与预警的现代意识 有效干预控制各种猝死影响因素，可减少猝死风险,心肺复苏新理念2010,2010 AHA心肺复苏急救指南 2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议,前言,前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况： 猝死呈现全球性升高趋势 心肺复苏的成功率差异性明显 AED已加入心肺复苏的救治中 部分循证医学的结果与前截然不同,迫切需要新的指南,心脏骤停 现分为三期： 心电期：此期多有室颤，早期除颤高度有效 循环期：持续410min，需高质量心肺复苏（CPR） 增加血液循环，改善心脑氧合和预后 代谢期：10min后开始，疗效差， 长时间缺血引起代谢异常,心肺复苏新理念2010,技术关键： 早期除颤 有效按压,序贯心肺复苏,CPR电击CPR血管活性药 抗心律失常药治疗性低温,10秒内识别启动,心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B 2005年 A：开放气道 B：人工呼吸（2次） C：胸外按压 2010年 C：首先胸外按压 A：开放气道 B：人工呼吸（2次）,心肺复苏新理念2010,按压,气道,呼吸,C,A,B,心肺复苏 ABCCAB,CPR, 提高旁观者启动心肺复苏率（5分钟内） 鼓励只进行胸外心脏按压CPR： 多按压，少通气 基本生命支持阶段（BLS）：按压/通气比率为30：2 高级生命支持阶段（ALS）：按压频率100次/分， 通气频率8-10次/分 提高CPR质量：不应过度通气、每2-3分钟轮换 胸外按压：用力快速、持续勿中断 按压深度约为5cm，检查脉搏少于10秒 电击前后不间断胸部按压（中断时间小于5秒）,仰头提颏法,托举下颌法（疑有外伤）,开放气道(A)：两种方法,心肺复苏 ABCCAB,多按压，少通气 按压:通气 = 30:2 通气时间：每次约1s 潮气量：足够（500cc） 高级气道通气：1次/6-8s 与胸外按压不同步 监测CO2分压波形：评估按压质量,人工通气(B),团队施救,单人施救,心肺复苏 ABCCAB, 通气：避免过度，降低频率 过度通气威胁生命 （每次通气潮气量500ml） 尽可能气管插管 气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒） 减压：提高认识，充分减压 减压不充分，胸内压持续升高， 心脑灌注压减少 连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置,电除颤, 早期除颤是CPR最基本治疗 应于心脏骤停电时期开始4分钟内进行 鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED） 高能双向电除颤（200J） 不建议除颤前CPR（5分钟者；应先CPR2分钟）,胸前捶击 暂无除颤器 证实室速（包括无脉性） 不应延误心肺复苏和电击,心肺复苏 ABCCAB,要点： 正中线、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1次,药物治疗,证据缺乏，有待探索 血管活性药 肾上腺素：可能提高CPR成功率 大剂量禁忌（每3-5分钟静注1mg） 加压素：可作替代药物，但未能提高出院率 阿托品：无证据可改善愈后 （每分钟静注1mg，总量3mg）, 抗心律失常药 缺乏循证资料或专家共识 不推荐常规预防使用： AADs；MgSO4; 纤溶剂 VT/VF： 首选胺碘酮 （静注150-300mg） 次选利多卡因 （初始剂量1-1.5mg/kg）,治疗性低温, 降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤， 再灌注损伤 轻、中度低温（32-34） 尽早启动，维持24小时 预防寒颤，维持足够灌注压,（停搏后集束化综合处理）,早期 识别与呼叫,早期 CPR,早期 除颤,早期 有效的ALS,心脏骤 停后综 合处理,+,+,急救成人生存链: 加强及四步变五步,1. 优化心肺功能和重要器官灌注 2. 恰当转运 3.治疗ACS 和其他可逆病因 4. 低温治疗，促进神经功能恢复 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍,小 结,心肺复苏 ABCCAB 急救成人生存链: 加强及四步变五步,中药稳心颗粒的应用 与安全性的优势,组方及中医理论,稳心颗粒组方 党参、黄精、三七、琥珀、甘松 中医理论 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,适应证, 房性早搏 室性早搏 窦性心动过速 心脏神经官能症 病毒性心肌炎、冠心病、心衰 合并心律失常,给药方法, 常用剂量 1袋（9g），一日3次 较大剂量（病情较重者） 2袋（18g) ，一日3次。 有无糖剂型，适合糖尿病患者服用,1.单独服用：良性、功能性心律失常患者； 2.联合用药：严重心律失常患者，可和、类抗心律失 常药物合用，合用时药物可减量。 3.替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后， 单独服用步长稳心颗粒； 4.转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；,用药原则,稳心颗粒的作用机制,不同浓度的甘松对兔心室肌细胞钠电流的阻滞作用,稳心颗粒作用的离子机制,不同浓度甘松对兔心室肌细胞钙电流的影响,稳心颗粒作用的离子机制,对心室肌细胞延迟整流钾电流Ik的影响,稳心颗粒作用的离子机制,甘松提取物对钠、钙、钾通道具有浓度依赖性阻滞作用，证实稳心颗粒具有I类、 III类、IV类多种抗心律失常药物作用。,结论,稳心颗粒作用的离子机制,临床多中心研究的结果： 临床症状有效率94.87 心电图心律失常有效率84.62 Holter心律失常有效率74.67 各种疗效等于、甚至优于心律平,稳心颗粒临床疗效,结论 稳心颗粒是心衰伴室性心律失常患者较为理想的药物，疗效与胺碘酮相仿 稳心颗粒的服用能起到心衰治疗的协同作用。,稳心颗粒临床疗效,安全性特性, 由于稳心颗粒是一个中药组方，其本质是天然药物而不是一个化学合成药，其临床应用的优势潜力颇大。 其不仅服用方便，更重要的是毒副作用小，急性、毒性试验的结果表明，受试动物给药累计最大耐受量是人体用量的230倍。而服用方法上，可以单独服用、与西药联合应用等。,室性早搏诱发的心肌病 机制、临床特征及中西医结合治疗,前人对室性早搏的认识,在心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（每24小时多于1000个）室性早搏 的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率1,2。所以先前认为，室性早搏是“良性”的 然而，新近的临床证据及基础研究表明 室性早搏并非那么“良性”！,1. Kennedy, et al. N Engl J Med 1985;312:1937 . 2. Gaita , et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:36470.,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏会诱发心肌病,治疗病例1 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D 心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：24小时有25000到56000个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)3,3. Chugh et al. JCE 2000; 11: 328-329,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏会诱发心肌病,进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少 （每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：58%3,3. Chugh et al. JCE 2000; 11: 328-329,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏可诱发心肌病,治疗病例2 34岁女性以心悸, 易疲劳以及头晕入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：40%；心脏监示：24小时有40300个室性早搏。室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏(右束支传导阻滞 , superior axis)4,4. Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8.,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏可诱发心肌病,进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少。 2个月后随访， LVEF：45%。 6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：59%4,4. Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8.,室性早搏心肌病的可能机制,任何情况下的改变, 如心室起搏，室性早搏， 甚至完全左束支传导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降,室性早搏性心肌病的临床特征,第一个临床特征：频发室性早搏（左室功能与室性早搏数成负相关） 频发室性早搏的界定,众多的临床数据表明，“频发”的界定应该在20000次/天以上,室性早搏心肌病的临床特征,第二个临床特征：有频发室早症状的患者在若干年（约4-8年）之后会发生室性早搏性心肌病 室性早搏导致心肌病只占少数 室性早搏越频发， 风险越高； 室性早搏 20000/天是一个界限,室性早搏性心脏病的临床特征,第三个临床特征： 左束支传导阻滞 似乎更容易造成 心肌损害5,5. Gertie et al: Europace 2008: 10, 9981003.,室性早搏诱发的心肌病的治疗,治疗原则：排除其它原因引起的心肌病 治疗方法 射频消融治疗： 左室功能下降怀疑由频发（20%）室性早搏引起；成功率大约为82%6 有症状但左室功能正常的患者？ 药物治疗：有症状者，要尽可能排除病因，原则上应给予治疗 -受体阻断剂；有左室功能下降者可加ACEI 或 ARB 第三类抗心律失常药