起搏器程控小讲座ppt课件

起搏器程控小讲座,心内科 蔡彬妮,内容,起搏器功能与分代 起搏器适应症的进展 起搏器程控的目的 认识可程控参数 起搏器程控 起搏系统故障及处理,起搏器功能与分代,起搏器适应症的进展,传统适应症：心电活动的衰竭 缓慢性心律失常：SSS，III度AVB 新适应症： 心电活动紊乱：快速性心律失常 心房水平：房颤； 心室水平：LQTS 非心电活动： HOCM CHF 神经介导性晕厥,起搏器程控的目的,针对具体病人选择最佳的起搏方式和参数 节省起搏器电源，延长其使用寿命； 诊断和处理起搏器故障和并发症 诊断和处理心脏并发症，改善心功能； 进行无创电生理检查,Interrogation Measured Data Tests Diagnostic Data Print/Save Parameters Return to Initial Return to Standard Patient Data System Options IEGM/Marker,询问 信息数据 测试 诊断数据 打印、储存 参数 恢复原始状态 恢复标准状态 病人资料 系统选择 腔内心电图，标记,程控仪菜单,AV Delay 170ms PV Delay 150ms RR AV/PV Delay OFF Short AV/PV Del 70ms A Ref (PVARP) 275ms Post V-A Blank 100ms V Blanking 12ms V AutoCaptue OFF ER Sensitivity 2.3mV Magnet Resp BATT TEST AutoModeSwitch OFF V Safety Standby ON PVC Options OFF PMT Opt OFF,起搏房室间期 跟踪房室 间期 自动房室间期 最短房室间期 心室后心房不应期 心室后心房空白期 心室空白期 心室自动夺获 ER感知 磁铁反应 自动模式转换 心室安全起搏 室早后反应,一、起搏模式,生理性起搏与起搏综合征： 生理性起搏包括3个方面：房室顺序收缩 双室同步收缩及正常的心室激动顺序 变时作用（频率适应性起搏） 起搏综合征： VVI尚失了正常的房室顺序及心内激动顺序致： 1）心房辅助泵功能1545%丧失； 2）室房逆传使房室几乎同时收缩 ； 3）双室不同步收缩 DDD：1）并非真正的左室顺序起搏， 2）尚失了正常的心内除极顺序， 3）静态心功能改善优于VVI，但对运动时心功能的改善不如VVIR 对于房室传导正常者，AAI的血流动力学效应优于DDD 对于变时功能不良的病窦患者，血流动力学效应：DDDRVVIRDDDVVI,北美和英国起搏及心电生理学会代码,二、 时间间期与频率,时间间期是一个相当烦人的问题！,单腔时间间期术语,低限频率 不应期 空白期 高限频率,低限频率间期基础起搏间期,低限频率间期,VVI / 60,定义起搏器起搏的最低频率,不应期,低限频率间期,VVI / 60,由起搏的或感知的事件开始的间期 用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制,空白期,低限频率间期,VVI / 60,不应期的最开始部分 起搏器“看不见”任何活动 用来防止过感知起搏刺激,空白期 不应期,高限传感器频率间期,低限频率间期,VVIR / 60 / 120,定义起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率） （AAIR、VVIR 模式）,空白期 不应期,高限传感器 频率间期,单腔模式举例,VOO 模式,低限频率间期,VOO / 60,非同步起搏发送输出。不管自身的活动如何,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI / 60,起搏受自身活动的抑制,VVIR,不应期/空白期,低限频率,高限频率间期 （最大传感器频率）,VVIR / 60/120 以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,AAIR,低限频率间期,不应期/空白期,高限频率间期 （最大传感器频率）,AAIR / 60 / 120 （无活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激活顺序,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期 - 60 ppm,滞后窦房结优先,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率 - 50 ppm,双腔时间间期,频率 = 60 bpm / 1000 ms A-A = 1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),双腔起搏的四种形式,频率 = 60 ppm / 1000 ms A-A = 1000 ms,心房起搏，心室感知 (AP/VS),双腔起搏的四种形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),双腔起搏的四种形式,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自发传导 A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (AS/VS),双腔起搏的四种形式,双腔时间间期参数,低限频率 房室间期和心房逸搏间期 高限频率间期 不应期 空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60 / 120,低限频率间期,AV 间期,起搏的或非不应期感知心房事件开始 可分开设定的 房室间期 感知房室间期 /起搏房室间期,DDD 60 / 120,心房逸搏间期（V-A 间期）,低限频率间期 - 房室间期 心房逸搏间期,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,由起搏事件或感知的心室事件开始的在下一个心房事件之前的间期 = 低限频率间期- 房室间期,DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms,200 ms,800 ms,心房逸搏间期（V-A 间期）,DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率） 窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频率极限,高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,心室对心房事件反应起搏的最大频率,心室后心房 不应期 (PVARP),不应期,心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件开始 心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止逆向 P 波的感知,AP,VP,心室不应期 (VRP),房室间期 （心房不应期）,空白期,不应期的最开始部分 - 不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期 (PVAB),心房后心室空白期,心室空白期 （不可程控）,心房空白期（不可程控）,高限频率行为,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 窦房结频率 = 66 bpm (900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期 (TARP),房室间期和心室后心房不应期总和,SAV,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,DDD 窦房结频率 = 109 bpm (550 ms) LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 ms PAV = 230 ms PVARP = 300 ms,延长感知房室间期 (SAV) 直到达到高限频率限制 跟踪率比产生渐进的变化,TARP,TARP,文氏现象,DDD / 60 / 120 / 310,每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率 = 150 bpm (400 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟踪的频率 = 75 bpm (800 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,2:1 阻滞,DDD / 60 / 120 / 310,1:1 跟踪： 心房率= 2:1阻滞频率 模式转换： 心房率= 房速检测频率,起搏器对快速房性心律失常的反应,高限频率行为 - 文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,高限频率,心房 跟踪,频率适应性房室间期,起搏器随着心房率的增快而缩短房室间期 缩短的感知房室间期增加可设定的跟踪范围 缩短的起搏房室间期增加可设定的高限活动频率范围 两者都使心房感知窗延长,频率适应性起搏,DDDR 模式的起搏能够防止由于高限频率行为引起的心率骤降,DDDR 60 / 120 高限活动频率 传感器指定的频率 = 100 ppm (600 ms),SAV,PVARP,PAV,PVARP,低限频率,其他双腔模式,VDD,高限跟踪极限,VDD LR = 60 ppm UTR = 120 ppm 自发心房活动 = 700 ms (85 ppm); 紧随间隙后,低限频率间期,AS,AS,心室起搏,心室起搏,心室起搏,提供心房同步起搏 系统使用一根单传递导线,DDI/R,低限频率间期,DDI 60 AV = 200 ms PVARP = 300 ms,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,低限频率 VA 间期,PAV,PVARP,PAV,PVARP,一种非跟踪模式 可以以较低或传感器指定的频率提供房室连续起搏,三、起搏与感知,1、起搏阈值及影响因素 2、感知 3、电极极相,起搏阈值,定义：稳定、持续、有效起搏的最低电能量。 不同部位： 心外膜7V， 心内膜：A1月，相对固定，可有慢性阈值升高。 AAD对起搏阈值的影响： I类 绝大多数可提高起搏阈值，尤其Ic类； II类不影响； III类可能不影响； IV类研究结果不一致,阈值的3种变化,感知,定义：对一定幅度的电信号加以感应、觉察并一起它的反应。 感知回路：正负极与起搏回路一样；感知电场相当于感知正负极的距离，在此范围内达到一定振幅的电位均可被感知。感知过度常发生于单极导线。 感知种类：P，R 反应方式：I（VVI，AAI）， T（VVT，AAT，DDTA=DDD+AAT）， 感知后延迟触发（VAT） 感知阈值（mv）：可被感知的最小心房或心室电信号的幅度； 感知灵敏度(mv):可程控 感知安全度=自身心电活动/感知灵敏度: 200300% 感知异常：感知过度，感知不良，交叉感知 自动感知功能：保证和维持安全感知。,电极的极性,四、其他功能,1、自动阈值夺获 2、自动模式转换， 3、室早后反应 4、心室安全起搏,1、自动阈值夺获,34种PM，只对心室，双极电极 1、beat-by-beat确认（ER感知系统） 2、自动安全备用起搏（4.5v,0.49ms） 3、自动阈值夺获（q8h） 4、自动输出调整：阈值+0.25v,2、AutoModeSwitch,目的：避免不适宜的快速心室起搏跟踪 A Tach Det Rate （房速检测频率） 发生模式转换的频率 ATDRP=AVD+PVAB 不同起搏器有不同转换程序： Pacesetter: 连续5个PPATDRP Kappa700: 4/7制； AF转换模式 Biotronic: X/8制 导致MS的情况：程控后、电池耗竭、噪音内干扰、自主 房率增快等 逆转换：当自主心房频率下降至上限频率时发生,3、V Safety Standby心室安全备用起搏,交叉感知（Crosstalk） 双腔起搏系统中心室感知到心房的活动后，抑制心室发放 脉冲。降低起搏器在心房输出脉压，降低心室感知灵敏度均能避免交叉感知。但有可能引起心房不能起搏或心室不良感知。 心室安全备用起搏：用于防止由于交叉感知引起的心室发放脉冲的抑制。当如何信号在交叉感知窗口内被感知，起搏器即在心房发放脉冲后的120ms发放心室脉冲。,空白期,交叉感知窗口,正常感知,64ms,120ms,心房脉冲,4、室早后反应与PMT终止程序,PMT（起搏器介导性心动过速）,狭义：由双腔起搏系统参与诱发及维持的环形运动心动过速。 机制：在有逆传的病人中，双腔DDD起搏器跟踪由房室结逆传引起的房性事件，引起由起搏器前传、房室结逆传的快速心律失常。 广义：双腔起搏器参与的起搏频率异常加快的心律失常。 PMT的频率=上限频率。 引发PMT原因： 1、室性早搏（PVC）、PAC 2、杂波干扰，以肌电位多见 3、心房感知异常,解决PMT方法,1、将PVARP值延长至大于病人逆传时间： 2、设置PVC功能（PVC Options PVARP） 3、设置终止心动过速指令（ PMT Opt ） 各家程序不一，但均具有诊断-确认-终止3个步骤。 4、缩短AV延迟； 5、降低心房感知灵敏度； 6、降低最大跟踪频率 7、放置磁铁 8、转变起搏模式为非跟踪模式（DVI，VVI） 9、设置房性心律探测窗（ela）,室早后反应：PVARP on PVC,大部分的PMT由室性早搏引起，比较先进的双腔起搏器在DDD或DDDr模式下，当感知到室性早搏后，自动延长PVARP值一次，既避免了起搏器感知到由逆传引起的房性活动，也避免了因 固定长度PVARP对最大跟踪频率的影响。,PMT终止方法,10BEATSMTRON 原理：起搏器检测起搏心室率。当发现有连续10次起搏器起搏心室率达到最大跟踪频率时，将自动延长延一次PVARP，因而就不能感知由逆传引起的心房活动，PMT即告终止。,起搏器程控,1、起搏模式的选择 2、起搏频率的设定 3、设定AV间期 4、起搏电压的设置 5、感知的设置 6、设定电极极相 7、开通其他功能 8、磁频的作用,1、起搏模式的选择,VVI AAI DDD VVIR AAIR DDDR,2、起搏频率的设定,Base Rate一般设置60min 下调起搏频率： 1）患者不适应； 2）VVI有VA逆传时； 3）减少耗电； 4）心率快时有心绞痛 等等 上调起搏频率： 1）心功能不全者可调高以增加心输出量； 2）抑制异位节律 DAO的雏形 3）长QT综合征； 4）儿童 5） 慢房颤者保证60%起搏时，有利于心率平滑（心室率不规则降低了3倍），改善心功能。 等等,3、设定AV间期,出厂设置：150180ms 可程控范围：25300ms 原则：优化血流动力学效应： 1、 PAVD必须大于SAV，但不超过100ms； 2、尽量保证房室结优先，但PAD不超过250ms 3、HOCM及CHF保证起搏器优先； 4、最好借助心脏彩超选择最佳AV-delay。,4、起搏输出电压的设置,原则：起搏安全度200300% 起搏安全度=实际输出电压/当时测定的起搏阈值 急性期：一般不改变出厂设置（3.53.8v） 慢性期：起搏电压=测定阈值的23倍 当输出电压电池电压（2.8v）时，耗能差别不大，对起搏器寿命的影响不大。一般设置在2.02.5v。 下调输出电压的目的： 1、节省电耗，延长使用期限； 2、部分病人对高输出不适，出现膈肌刺激或囊袋处局部跳动时下调电压；,以下情况起搏器自动以高输出电压起搏： 1）起搏器电池耗竭 2）强磁场干扰 3）操作Emergency键,5、感知灵敏度(m