依法科学合理用血课件.ppt

,依法科学合理用血 湘潭市献血办 中心血站 吴命华 2015.12,医疗机构临床用血管理办法,主旨,关键体现,医疗机构临床用血管理办法,第一章 总则,第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。 明确医疗机构管理的要求及管理内容 确立临床用血管理的原则 用血管理重点体现：持续改进原则，保障患者安全，防范医疗风险,第一章 总则,第四条 本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。 适用范围,第二章 组织与职责,输血管理组织架构 卫生部：临床用血专家委员会 省级：临床用血质量控制中心 医疗机构：用（输）血管理委员会 输血科（血库） 明确其职责,卫生部,省市级卫生行政部门,医疗机构,临床用血 专家委员会,临床用血 质量控制中心,临床用血 管理委员会,输血科,第二章 组织与职责,第五条 卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是： （一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准； （二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平； （三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见； （四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。 卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。,协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准,协助指导全国临床用血管理和质量评价工作， 促进提高临床合理用血水平,协助临床用血重大安全事件的调查分析， 提出处理意见,承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务,卫生部 临床用血 专家委员会,第二章 组织与职责,第六条 各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。,第二章 组织与职责,第七条 医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。,第二章 组织与职责,第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。,管 理,临床用血管理委员会,第二章 组织与职责,第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；,第二章 组织与职责,（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,血液保护,是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血，做到少输异体血，甚至不输异体血。 具体包括: 样本采集控制 术前预储式自体输血技术 术前升血药物如促红细胞生成素和铁剂的应用 手术中稀释式自体输血技术 手术中自体血的回收再利用技术 术中血液代用品的使用 严格输血指征 成分输血技术 联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术 术中良好的止血，减少出血技术应用 （微创、激光、超声刀等技术、术中抬高手术部位） 止血药物的合理使用 其它节血技术,第二章 组织与职责,第十条 医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。 不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。,第二章 组织与职责,第十一条 输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； （二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； （三）负责血液预订、入库、储存、发放工作； （四）负责输血相关免疫血液学检测； （五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； （六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； （七）参与临床用血不良事件的调查； （八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； （九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,第三章 临床用血管理,医疗机构 临床医生 输血科、血库 采供血机构,输血相容检测质量控制,第三章 临床用血管理,第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。,第三章 临床用血管理,第十五条 医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。,第三章 临床用血管理,第十七条 医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。,第三章 临床用血管理,第十八条 医疗机构的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。,第三章 临床用血管理,第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,第三章 临床用血管理,美国asa输血指南 红细胞 用于血红蛋白1.5倍对照值 血小板 用于血小板计数50109l，很少超过 100109/l 冷沉淀 用于出血和纤维蛋白原800mgl 血管性血友病对去氧加压素无效者,第三章 临床用血管理,第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,中级以上 医 师,800ml,上级医师,800ml1600ml,科主任,1600ml,申请量,申请权,审核签发权,医务科,科主任,三 级 用 血 申 请 管 理,第三章 临床用血管理,申请备血量 包括：全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆 不包括：血小板 备血量的计算 1u全血：200ml 1u红细胞悬液：100ml 1u新鲜冰冻血浆:100ml 依据全血及成分血质量要求gb18469-2012,第三章 临床用血管理,第二十一条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,第三章 临床用血管理,第二十三条 医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。,第三章 临床用血管理,第二十四条 医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。 血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。,第三章 临床用血管理,第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,输 血 病 历,输血适应证的评估,输血过程,输血后疗效评价,输 血 记 录,输血治疗知情同意书,输血记录单,第三章 临床用血管理,例如：实行对临床用血全过程的评价，包括输血前、输血过程中、输血后三过程，每过程设立不同要求，共计14个要求点，对要求点采取缺陷a、b、c积分，如一份用血病历存在下列之一缺陷即为不合格：1a 、2b 、3c 、 1b+2c,第三章 临床用血管理,输血前评估 8个要求点 输血申请分级管理：b 输血前检测：b 签署输血治疗同意书: a 完整填写输血申请单: c 输血适应症明确: a 病程记录中输血指征描述：b 符合贮存式自体输血适应症： 采取该血液保护措施： b 符合术中自体血回输适应症： 采取该血液保护措施： c,第三章 临床用血管理,输血过程管理 3个要求点 病历中记录输血过程观察及监测： b 输血反应记录: b 输血前输血报告单查对记录： b,第三章 临床用血管理,输血后评价 3个要求点 输注疗效描述 ：b 实验室检查指标：c 发生输注无效后措施：c,第三章 临床用血管理,第二十九条 医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。,第三章 临床用血管理,第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。,用 血 评 价 公 示,科 室,医务人员,输血病历,科室每月总用血量,超计划用血,成分输血比例,输血不良事件,未用血手术,输血指征控制,平均每例手术用血,第四章 监督管理,各级政府的行政管理职能,第四章 监督管理,第三十三条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。 第三十四条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。,第五章 法律责任,增加罚则,第五章 法律责任,第三十五条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： （一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的； （二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的； （三）未建立血液发放和输血核对制度的； （四）未建立临床用血申请管理制度的； （五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的； （六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的； （七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的； （八）违反本办法的其他行为。,第五章 法律责任,第三十八条 医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。,第六章 附则,第四十一条 本办法自2012年8月1日起施行。卫生部于1999年1月5日公布的医疗机构临床用血管理办法（试行）同时废止。,领导重视,总则,aabb推荐限制性输血策略： 非手术患者hb70g/l 手术患者hb80g/l,细则,年轻而原来健康的患者hb 60g/l 重度创伤患者液体复苏后hb 70g/l 出血性休克患者hb 70g/l 机械通气患者hb 70g/l 有稳定心脏病的重症患者hb 70g/l 非手术肿瘤患者hb 80g/l,细则,急性冠脉综合征患者hb 80g/l 病情稳定的患儿hb 70g/l 严重烧伤患者维持hb100g/l 重度海洋性贫血维持hb(95105)g/l 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状,急性失血的输血指征,血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,新鲜冰冻血浆,单个凝血因子缺乏的补充，pt、aptt1.5倍以上，肝病病人获得性凝血功能障碍 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝血过量引起的出血，紧急对抗华法林的抗凝血作用，要用vitk治疗 抗凝血酶（at）缺乏 免疫缺陷综合征 血栓性血小板减少性紫癜（ttp）,冷沉淀,用于儿童及成人（轻型）甲型 血友病 血管性血友病(vwd) 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症病人 手术 后出血，严重外伤、大面积烧伤、严重感染及dic 等病人的治疗,肝脏疾病的凝血因子输注,严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍，包括低纤维蛋白原血症 肝病患者pt延长，输注ffp效果难以预料，很难恢复止血功能 肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时，可不需要凝血因子支持 pt超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注ffp和冷沉淀,血小板输血指南,依据血小板数、出血程度及出血时间作综合判断，其原则是： 1、血小板数50109/l不必输； 2、血小板数在（20-50）109/l时，无外伤或手术也不输； 3、血小板数20109/l无出血不输，有发热或感染要输。,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板10109/l时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/l时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/l m3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/l,血小板输血指南,造血干细胞移植：可以降低至10109/l 慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10109/l甚至5109/l而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注,血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/l 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/l 输注血小板不一定能升高血小板计数,血小板输血指南,急性失血患者血小板 50109/l 多发性外伤或中枢神经系统损伤患者 100109/l 心脏外科手术应容易获得血小板 肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少 teg来指导血小板和其他血液成分输注,输血案例1,患者，男，45岁，b，rhd（+），因食管癌入院行根治术，术中出血量多，术后转至icu治疗，术后血常规hb52个/l, 三天后患者转至普通病房，医生嘱输血，而护士没有认真核对，在抽血样时，将另一相邻床位患者血样送到输血科配血，该患者为a, rhd（+），输血浆150毫升，输至20毫升时，患者家属发现血型不对，立即停止输血，引发医疗纠纷。,输血案例2,患者，女，45岁，a，rhd（+），子宫肌瘤入院手术，术中出血量1500毫升，术中血常规hb50g/l, 医生嘱输血，管床医生没有申请输血前四项，而执行护士没有认真核对输血申请单，输血科也没有核对，交叉配血红细胞悬液3u，患者住院7天后要求出院对，一月后，患者凭另一家医院检验报告单抗hcv阳性告医院手术及输血感染丙肝，引发医疗纠纷。,受血者血标本采集与送检管理,1. 制定血标本采集与送检管理规程。 2. 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血标本。,受血者血标本采集与送检管理,3. 由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。 4. 受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。,血型血清学检测管理,1. 应建立血型血清学检测的操作规程。 2 .输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血标本，复查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常规检查患者rhd血型（急诊抢救患者紧急输血时rh(d)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。,血型血清学检测管理,3. 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应abo血型同型输注。 4. 凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。,血型血清学检测管理,5 .应参加省级以上血型血清学室间质评。 6. 目所开展的检测项目采用的方法应符合安全输血的要求。交叉配血方法应为盐水介质法再加上抗人球蛋白法、聚凝胺法、微柱凝胶卡氏法三种方法中的一种。,血液入库、核对、贮存管理,1 .有血液入库贮存管理规程。 2. 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、条型码、血型、血液品种、容量、采血日期及时间、血液成分制备日期及时间，有效期及时间、储存条件）等，,血液入库、核对、贮存管理,按a、b、o、ab 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 3. 血液保存温度和保存期是否符合规范要求。 4 .贮血冰箱清洁，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次并符合标准，冰箱内严禁存放其他物品。,输血相关记录保存,血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。,血液发放管理,1. 有血液发放管理规程。 2.应由医护人员到输血科（血库）取血。 3. 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,血液发放管理,4.血液发出后，受血者和供血者的血标本保存于26冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。,输血管理,1、 有输血管理规程。 2 、输血前受血者须进行alt、hbsag、anti-hcv、anti-hiv1/2、梅毒抗体检测。 3、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。,输血管理,4、 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 5 、取回的血应尽快输用，临床科室不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。,输血管理,6 、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 7 、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一