特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件

二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理 案例6-3 女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙龈出血多年，月经量明显增多，为此感到焦虑不安。血红蛋白90g/L，红细胞3.01012/L，血小板60109/L。临床诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。 问题：如何做好皮肤黏膜护理？ 健康教育内容？,（一）概述 特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。 临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板减少等。 发病主要机制：血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏；雌激素具有抑制血小板生成和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬破坏作用。,ATP分型,急性型-多见于儿童 慢性型-好发于40岁以下的女性， 女：男约为4：1 广泛皮肤、粘膜或内脏出血 血小板减少 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍 血小板生存时间缩短 抗血小板自身抗体出现,急性型ATP和慢性型ATP的临床特点,病因与发病机制,感染 免疫因素 肝脾的作用 遗传因素 其他因素,细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系,80%的急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史 慢性ITP患者，常因感染而致病情加重 部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿命呈负相关。,（二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内脏出血等，颅内出血是ATP致死的主要原因。病程多为自限性。,（2）慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等，严重内脏出血少见，月经过多常见或为惟一的表现。 （3）心理状态：焦虑不安等。,3.辅助检查,血象：血小板计数，急性型低于20109L， 慢性型常在50109L左右；失血多时 可出现贫血。 骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细胞 发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞 显著减少。 其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块收 缩不良；血小板生存时间明显缩短。,诊断,广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 多次检查血小板计数减少 脾不大或轻度大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 具备下列五项中任何一项 A.泼尼松治疗有效 B.脾切除治疗有效 C.PAIg阳性 D .PAc3阳性 E.血小板生存时间缩短,治疗,一般治疗 糖皮质激素 脾切除 免疫抑制剂治疗 其他治疗 急性处理,一般治疗,出血严重者应注意休息 血小板20X109/L，应输注单采血小板 止血药物的应用,糖皮质激素（一）,作用机制 减少生成及减少抗原抗体反应 抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏 改善毛细血管统透性 刺激骨髓造血及血小板向外周的释放,糖皮质激素（二）,剂量和用法 常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注，好转后改口服，待血小板升至或接近正常后，逐渐减量（每周减5mg），最后以5-10mg/d维持治疗，持续3-6个月,脾切除的适应症,正规糖皮质激素治疗3-6个月无效 泼尼松维持量每日需大于30mg 有糖皮质激素使用禁忌症 51Cr扫描脾区放射指数增高,脾切除的禁忌症,年龄小于2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 脾切除治疗有效率为70%-90%,免疫抑制剂治疗适应症,糖皮质激素或切脾疗效不佳者 有使用糖皮质激素或切脾禁忌症 与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量,免疫抑制剂治疗常用药物,长春新碱-最常用，除免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放，1mg/周，静脉滴注，4-6周一疗程 环磷酰按50-100mg/d，3-6周一疗程，出现疗效后渐减量，维持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4周一次 硫唑嘌呤100-200mg/d，口服，3-6周一疗程，随后20-50mg/d，维持8-12周,其他治疗,达那唑-合成雄性激素，300-600mg/d，口服，2-3个月一疗程，与糖皮质激素有协同作用 环胞菌素主要用于难治性ITP治疗， 250-500mg/d，口服，3-6周一疗程，维持量50-100mg/d，可持续半年以上,急症处理,适用于 血小板低于20X109/L， 出血严重、广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术或分娩者,急症处理方法,单采血小板输注 静脉注射丙种球蛋白，0.4g/kg，4-5日为一疗程，1个月后可重复。 血浆置换，3-5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，可有效清除患者血浆中的PAIg 大剂量甲泼尼松龙，1.0g/d，静脉注射，3-5日一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用,血小板输注适应证,血小板计数20109/L。 出血严重、广泛。 疑有或已发生颅内出血。 近期将实施手术或分娩者。,（四）主要护理诊断及合作性问题 1.组织完整性受损 2.焦虑 3.潜在并发症：颅内出血。,（五）护理措施,。 2. 4.病情观察 出血部位和出血量、生命体征及神志变化。,六、护理 1、 一般护理 血小板计数低于20109L或有严重出血者，应绝对卧床休息.急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。,2预防或避免加重出血 避免可能造成皮肤黏膜受损。避免引起颅内出血。 床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔伤引起出血。 尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。 禁食坚硬和多刺的食物。 保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。,3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。,4、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。,5密切观察病情，观察皮肤瘀点（斑）变化。观察血小板数量变化，当小于20109/L时常有自发性出血，出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色，记录失血量。观察失血性休克、颅内出血和合并脑疝的征象。 6消除恐惧心理。,7.用药护理 糖皮质激素，免疫抑制剂。 8健康教育 指导压迫止血方法。指导自我保护、预防外伤方法。指导识别出血征象,（六）健康教育,按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象，服药期间防止感染，不能使用导致血小板减少或抑制其功能的药物，以免诱发和加重病情。观察有无皮肤黏膜出血加重表现，一旦发生及时就医。,案例63分析 1.皮肤黏膜护理 剪短指甲以免抓伤皮肤，避免肢体碰撞和外伤。 忌用牙