中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读课件

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读,指南内容提纲,前 言 （ 指南修订 方法与原则） 一.评估和诊断 二.一般处理 三.特异性治疗 四.并发症处理 五.早期康复 六.早期开始二级预防,1）院前处理：尽量减少时间延误 2）急诊室诊断及处理：尽快做CT， 溶栓准备 3）卒中单元 4）急性期诊断与治疗（住院期间）,推荐强度：（I级最强，IV级最弱）,II级推荐基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择,III级推荐基于C级证据和专家共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择,I级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识 最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择,IV级推荐基于D级证据和专家共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,使用方法,主要看推荐强度，证据等级等供参考 例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中 患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/日 （I级推荐，A级证据）,急性脑梗死诊断与评估,急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版） 1.急性起病； 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体 征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）； 4.排除其他疾病； 5.脑CT或MRI排除脑出血。 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 脑CT或MRI有责任梗死病灶时： 确诊的（definite）， 脑CT或MRI无责任梗死病灶时： 可能的（possible）。 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。,诊断流程（五步）,第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中 第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）,急性期治疗一般处理,血压 1） 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压 100mmHg 2） 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧 张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩 压200mmHg或舒张压110mmHg,或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病、可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化， 必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血 压急剧下降 3） 卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症， 可与起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗 4） 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升 压措施,急性期治疗一般处理,高血糖 1）血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖 2）血糖应控制在7.710 mmol/L 低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可给予10%20%的 葡萄糖口服或注射治疗,静脉溶栓推荐意见,2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA 可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者。（II级推荐，B级证据） 3）不推荐在临床试验以外使用其它溶栓药物（I级推荐，C级证据） 4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据） （适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）,静脉溶栓禁忌症（3h内）,1.近3个月内有较重的的头颅外伤或脑梗死； 2.可疑蛛网膜下腔出血； 3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4.既往有颅内出血史； 5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤； 6.近期颅内或椎管内手术； 7.血压过高：（收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）； 8.活动性内出血；,静脉溶栓禁忌症（3h内）,9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其它情况； 10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11.已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒； 12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13.血糖1/3大脑半球）。,静脉溶栓相对禁忌症（3h内）,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 1.轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2.妊娠； 3.痫性发作后出现的神经功能损失症状； 4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6.近3个月内有心肌梗死病史。,静脉溶栓的适应症（3-4.5h）,1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死 2.发病3-4.5小时 3.年龄18岁或以上 4.签署知情同意书,静脉溶栓补充相对禁忌症（3-4.5h）,1.年龄80岁 2.严重脑梗死，NIHSS25 3.口服抗凝剂，不考虑INR值 4.糖尿病+缺血性卒中史 其它同3h内,特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）,80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的,血管内介入治疗推荐意见,1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。 2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据） 3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）,血管内介入治疗推荐意见,4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（II级推荐，B级证据），但临床效果还需要更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II级推荐，C级证据）。 5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（II级推荐，B级证据） 6）紧急动脉支架和血管成形术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III级实验，C级证据）。,抗血小板推荐意见,1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日） 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据） 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据） 4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南,急性期患者可以使用抗凝药物吗？,Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血 率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等 特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 当前欧、美指南：不推荐早期使用,抗凝推荐意见,1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据） 4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（II，B） 5）凝血酶抑制剂进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（II，B）,哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？,没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等,心源性卒中的抗凝问题,是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用 何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论 在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗 但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严 重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化,（1）丁基苯酞是近年国内开发的类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流47-49。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验50-52显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应53 （2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是今年国内开发的另一个类新药，具有改善脑动脉循环的作用54-56。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、安慰剂对照实验50显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（级推荐，B级证据）。,其它改善脑血循环药物,其它改善脑血循环药物,丁基苯酞：一些多中心堆积、双盲、安慰剂对照试验显示 改善神经功能缺损； 序贯治疗减少残障，无严重不良反应； 人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验 提示改善功能结局 推荐：根据对照试验证据个体化使用（II级推荐，B级证据）,中国循证医学杂志 2010, 10(2): 189195,恩必普经循证医学证明安全、有效,恩必普序贯治疗90天，显著减少残障,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),急性期,第一时间使用恩必普注射液至14天,恢复期,序贯使用恩必普软胶囊至90天,治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）； A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。,A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),90天序贯治疗研究结果,治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。,【通用名】 丁苯酞氯化钠注射液 【性 状】本品为无色的澄明液体 【适应症】急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损的改善 【规 格】100ml:丁苯酞25mg与氯化钠0.9g 【用法用量】静脉滴注，每日2次，每次100ml，每次滴注时间不少于50分钟，两次用药时间间隔不少于6小时，疗程14天。 输注本品时仅允许使用PE或聚丙烯弹性体输液器。,【通用名】丁苯酞软胶囊 【性 状】本品为软胶囊，内容物为淡黄色或黄色油状液体 【适应症】用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中 【规 格】0.1g 【用法用量】空腹口服，一次两粒（0.2g），一日三次，二十天为一疗程，或遵医嘱。,恩必普软胶囊&注射液简明处方资料,其它改善脑血循环药物-丁基苯酞,与2010版指南比较： 位置调整：根据丁苯酞的作用机制，其位置由“其他”类调整至“改善脑血循环”类； 剂型增加：由原来的丁苯酞软胶囊一种剂型，增加了丁苯酞注射液剂型； 提出序贯治疗的观点：强调丁苯酞注射液和软胶囊序贯治疗疗效确切，且安全性好； 增加推荐意见：经循证医学证实，丁苯酞在治疗缺血性脑卒中方面具有良好疗效及安全性，其推荐意见为级推荐，B级证据。,神经保护,常用神经保护剂的临床研究现状 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析研究其疗效和安全性，但不一定有一致的研究结果 他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关 推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）；缺血性卒中起病前已服用他汀者可继续使用（II级推荐，B级证据）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）,中医中药,现状 中成药： 研究多，多数质量不高 能改善神经功能缺损 值得进一步开展高质量研究 针刺： 国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国 外研究结果不一致 推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照实验进一步证实。根据具体情况结合患者医院决定是否选用针刺（II级推荐。B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）,四、并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（II级推荐，B级证据） 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死严重颅内压增高且无禁忌症，