剥脱性骨软骨炎课件

剥脱性骨软骨炎,大头医生,编辑整理,英文名称,osteochondritis dissecans,别名,分离性骨软骨炎,类别,骨科/四肢疾患/慢性非化脓性关节炎,ICD号,M93.2,概述,剥脱性骨软骨炎在临床并非罕见，有原发性与继发性之分。后者因大多另有明确原因而归于相应的伤患中，本节不赘述。,病因,本病的起因至今尚不清楚，目前有如下两种学说： 1.创伤学说 频发的、连续不断的创伤，可以造成骨及软骨无法修复的损害，以致引起骨软骨变性、剥脱或游离。这种认识可以解释为什么本病好发于运动员或活动量大的人群。 2.内分泌及遗传因素学说 在运动量不大且无经常遭受外伤影响的人群中亦可发生本病，显然创伤说难以解释此组病例，因此有的学者提出，本病可能与内分泌或是遗传因素有关。 总之，本病的病因尚不十分明了，目前仍在探索中。,发病机制,本病的病理解剖主要表现为关节内骨软骨损害，临床上显示骨软骨的剥脱及落下的软骨坠落至关节内形成关节内游离体(亦可呈半游离状态)，以致造成关节功能障碍。,临床表现,1.发病情况 男性多于女性。发病关节以膝关节居多，亦可见于肘、踝关节，但后者十分少见。 2.主要症状 以关节内交锁为多发，且伴有关节肿胀及疼痛，尤以行走时为剧。当负重力集中在损害区域软骨面时，则出现剧痛及交锁征。如此反复刺激，则必然造成关节肿胀及滑膜肥厚。,并发症,可合并关节内游离体及交锁征。,其他辅助检查,1.X线检查 可发现受损的关节有关节间隙狭窄及骨软骨面缺损等表现，并可有游离体出现。 2.CT及MRI检查 对发现本病早期改变有帮助，尤其是病理改变尚处于软骨层时。CT或MRI检查可显示软骨面及其周围组织受损的程度，以及受累的部位及范围等。 3.关节镜检查 对有关节交锁而难以确诊的患者，可以选择关节镜检查，以求判定有无游离体及关节病变的性质与特点，必要时亦可取材行组织学检查。,诊断,根据病史及临床表现、X线表现、关节镜检查诊断即可成立。,治疗,1.一般治疗 按关节伤患予以休息、制动及对症处理等。 2.关节镜下处理 一般与诊断同时进行。对镜下发现的病变可酌情处理，包括取活检、摘出关节内游离体及修整关节面等。 3.手术疗法 对于剥脱面积较大的骨软骨块，可行骨块修补术。即在术中将骨软骨块掀起，显露软骨下的病变组织，切除瘢痕，露出骨组织，并在其表面打孔，直至有出血为止；之后再将骨软骨块复位，并用小螺钉钉住骨块。软骨块较小的修补术亦可在关节镜下进行，不仅创伤小，且术后关节功能的恢复亦快。,预后,本病在早期，经治疗及休息后，功能恢复尚佳。,症状,本病好发于1625岁之间的男性膝肘关节常见髋肩踝或跖趾关节也可见到通常侵蚀一个关节无全身症状可有关节钝痛活动加重休息减轻关节肿胀轻游离体可出现关节绞锁血肿和创伤性关节炎可查到关节肿胀积液压痛触及包块活动受限可闻捻发音肌肉萎缩股骨内髁和外髁髌骨关节面肱骨外髁桡骨小头踝关节的距骨内上均可发病可引出压痛。 剥脱性骨软骨炎常发生在膝关节易受损的股骨髁部所占比例不同内髁占85%(典型69%延伸的典型6%下中心型10 %)外髁占15%(下中心型13%前侧型2%)。,检查,本病的辅助检查方法有X线检查MRI检查和关节镜X线检查 典型损伤表现为轮廓清晰的局限性软骨下骨骨质硬化与周围正常骨质分离完全剥脱并移位者于股骨髁可见到透亮缺损区关节腔内可见游离体虽然X线检查在本病的使用剥脱性骨软骨炎中较常见但平片对OCD 的诊断价值有很大限度因为X 线摄片不能直接显示软骨也常遗漏骨内小病灶或尚未剥离的骨性病灶即不能早期发现病灶也不利于病灶的分期。MRI检查 MRI 可详尽地显示膝关节解剖结构尤其无需造影直接显示软骨结构的独特能力以及对骨髓病变显示的极其敏感性已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法MRI 无创伤性能清楚显示关节软骨及软骨下骨质形态和信号改变。,检查,关节镜检查 关节镜术作为一种较小创伤的手术方法一直被认为是评价关节软骨的“金标准”但在临床使用中发现关节镜检查与MRI检查相对有一定的不足关节镜不能检测出未发生大体形态变化的早期骨软骨病变从而引起MRI与关节镜认识上的差异这在型OCD 病变中表现尤为突出另外MRI 能反映软骨表面轮廓及厚度这对关节镜的“金标准”地位提出了挑战 剥脱性骨软骨炎的分期：I期：软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨关节软骨的表现是稍变软.失去光泽。,检查,期：关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死与周围正常组织分离。 期：再进展软骨脱落剥脱处骨质凹陷下去底部附有纤维组织.边缘不整呈火山口样变。 剥脱性骨软骨炎的临床症状有膝关节疼痛反复的肿胀或绞锁X线平片所见：早期无明显变化或有软骨下骨质线样吸收变化.晚期可见股骨髁有明显的骨质吸收坏死或骨缺损影像。,用药,本病的治疗儿童与成人采取的方法不同：儿童 儿童OCD 体查多为阴性一般认为由于其骨骺尚未愈合治疗只需要制动以减轻疼痛等症状防止游离体的发生如果出现关节肿胀和交锁并且进行性加重可以使用管型石膏屈膝30位固定待症状消失后应立即进行活动X 线片上出现愈合征象时可以加大活动量这样可以使愈合时间提前612剥脱性骨软骨炎月近年来又有人认为儿童进行保守治疗失败率较高可达50 %如果保守治疗失败或持续3 个月症状不消失者应进行手术治疗。,用药,青少年和成人 对于持续引起症状的OCD 损伤和关节内游离体需要进行手术治疗单纯去除剥脱骨块由于疗效差易引起继发性关节软骨损害等现已基本淘汰由于剥脱骨块多位于负重区治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内用2 根克氏针固定固定前需要将骨床刮擦或钻孔位置尽可能精确以使关节面平整使用克氏针固定术后虽取针方便但也有固定不牢靠易弯曲和折断等缺点现国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉进行内固定。 Slough 等使用这种螺钉采用自体带皮质的松质骨移植充填关节面缺损区在10 例OCD 中有8例获得了成功另有一些学者研究了新鲜或冰冻自体骨软骨移植对于关节软骨面的修复,认为这种方法至少可暂时性地减轻患者症状和改善关节功能尽管目前尚缺乏长期随访研究的资料当然更理想的方法还依赖于新的替代方法的发展使用关节镜基本上能进行包括钻孔刮擦和移植内固定等操作而且关节镜手术可以减轻关节肌肉等损伤,减轻关节术后强直和疼痛Dipaola 等认为术前进行MRI 检查判断OCD 病理分级