关于弱视基础医学医药卫生专业资料课件

关 于 弱 视,连云港市中医院眼科 主任医师 王建平,弱视定义,弱视:Amblyopia是希腊字视力迟钝的意思 赫雨时:1981年出版的斜视一书中是这样描述弱视的:眼底镜发明前,凡外眼无明显改变之视力减退均包括在弱视范围内。眼底镜发明后,弱视范围缩小到眼底无显然改变的视力减退。此类弱视又分为器质性与功能性两类:器质性弱视是指眼底虽无明显改变,视力减退却由器质性病变引起的;功能性弱视是指由于失用、屈光不正等所引起的。,传统的弱视定义,国内外多采用Bangerter于1955年提出的弱视定义。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1985年将眼部无明显器质性病变,以功能性为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者均列为弱视。李凤鸣眼科全书,新的弱视定义,弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降,眼部检查无器质性病变。 赵堪兴:2008年全国高等学校教材 眼科学第七版,视诊断弱标准,我国斜视与小儿眼科学组1987年提出以国际标准视力表检测出的0.8为弱视诊断标准,并提出诊断弱视应注意年龄因素。国外同时期也有类似的标准。近年来不少国家根据临床研究提出了与视力发育相关的弱视诊断及转诊标准。,我国弱视防治实践也存在类似的问题,即有些医生或保健人员不分年龄大小,只用0.8一个标准,又未注意是否存在引起弱视的危险因素（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺）,对凡是最佳矫正视力低于或等于0.8者均诊断为弱视并给予治疗,出现了弱视诊断泛化的趋势。,我国流行病学研究结果表明弱视诊断时要参考的不同年龄儿童正常视力下限为:3岁儿童正常视力参考值下限为0.5,4-5岁为0.6,6-7岁为0.7,7岁以上为0.8;两眼最佳矫正视力相差两行或更多,较差的一眼为弱视。,如果幼儿视力不低于同龄儿童正常视力下限,双眼视力相差不足两行,又未发现引起弱视的危险因素,则不易草率诊断为弱视,可以列为观察对象。 眼科学第七版 2010年6月上海:关于弱视诊断的共识-内容基本同七版眼科学。,弱视的发生机制 （指视觉发育的关键时期）,赫雨时-斜视:1949年Duke-Elder总结说:弱视是高级视觉皮质中枢的功能性抑制,其下神经单位功能如光感、定位等均无损害。但尚有与此相反的看法,Bangerter即认为弱视是视网膜机能积累性减退,这种理论称为发育抑制学说。 1962年 Puyn亦认为弱视发生在视网膜。 生理学研究证明弱视的发生机制是涉及到功能与中枢神经器质性变化两个方面的。,刘家崎:弱视的发病机制极为复杂形 觉剥夺（各类弱视都有视觉剥夺问题）、双眼相互作用、脑皮层主动抑制。李凤鸣眼科全书 赵堪兴:双眼异常的相互作用和形觉剥 夺。眼科第七版,关于形觉剥夺的动物实验 Resenn饲养了三只黑猩猩,第一只完全在黑暗中饲养七个月;第二只也在黑暗中饲养七个月,但每天允许看1个半小时的漫散射光,也就是说黑猩猩的视网膜每天接受一定时间的光刺激,但是没有图形视觉;第三只猩猩同样在黑暗中饲养七个月,但是每天许看1个半小时的正常视觉;,七个月后第一只猩猩的视网膜退化,没有正常的视觉,第二只猩猩也同样没有正常的视觉,只是在离开黑暗环境半个月到一个月后,才学会用眼睛追随物体和注视人物,第三只猩猩则在七个月后立刻就表现出正常视觉;这说明正常视觉需要有正常的环境刺激才能发展起来。,弱视的分类,Von Noorden（1967.1974）将弱视分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性及先天性五大类。 Dale（1982）建议将由出生到6岁这个视觉发育敏感期产生的视觉发育障碍所引起的弱视统称为发育性弱视,以便与中毒性、营养性、癔病性等其它类型弱视相鉴别。发育性弱视包括斜视性、屈光参差性、屈光不正性及形觉剥夺性弱视,不包括先天性弱视。,赵堪兴:将弱视分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性及形觉剥夺性弱视。眼科七版 屈光参差性:球镜相差1.5DS、柱镜相差 1.0DC。 屈光不正性:远视大于等于5.00DS、柱镜大于等于2.00DC、近视大于等于10.00DS。,弱视的临床体征,一.光觉:中性密度滤过片（eg灰色半透明滤光片）可用来区分器质性和斜视性弱视，用此片检查时，器质性弱视患者的视力因照明减少而明显下降,正常眼视力下降34行,而斜视性弱视性弱视的视力相对保持不变。 二.对比敏感性功能（CSF）:尚在研究中。,三.拥挤现象:对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高得多;因此用单个字体检查的视力结果不能反映弱视的真实情况。学者们最初认为拥挤现象仅见于弱视,是弱视患者所具有的特征,Tommial（1972）持不同意见,她认为拥挤现象与视力水平有关，视力越差，拥挤现象越严重。但弱视治疗结束时,患者有无拥挤现象对于判断预后有相当价值,拥挤现象有临床意义,应当常规执行。,四.注视性质:旁中心注视可以是水平位,也可以是垂直的,可以是稳定的也可以是游走的,游走性旁中心注视的预后比稳定性旁中心注视者优越（？）。 五.电生理检查：Vep对小儿弱视的早期诊断具有参考意义;因为影响Vep的因素非常之多,在很多情况下仪器与方法本身就“撒谎 ”,况且缺乏统一的参数。,弱视的诊断,视力检查 屈光状态检查:屈光参差性(球镜相差1.5DS、柱镜相差1.0DC)屈光不正性(远视5.00DS、柱镜 2.00DC、近视 10.00DS,戴镜36个月后再诊断）。 眼底及注视性质检查、电生理检查。 *注意还有一些儿童无屈光异常、斜视及眼部器质性病变，只表现为视力低下，可能是视觉延迟发育而不是弱视。,弱视的治疗,一旦确诊为弱视,应立即治疗,否则年龄超过视觉发育的敏感期（关键期03岁，敏感期012岁）,弱视的治疗变得非常困难。*弱视治疗的基本策略为精确的配镜和对优势眼的遮盖。 *根据弱视定义,弱视属于发育障碍,就必须通过给以视性刺激,促其发育。,一 消除病因,1.去除造成弱视的原因,凡是弱视,必有其因;原因不除,弱视不愈。如弱视发生属角膜白斑、白内障、上睑下垂等遮盖所致,必须去除遮盖因素。 2.充分矫正屈光不正。 3.改善屈光度参差的状况。,二 治疗趣味化,要治疗工作家庭化、环境化、趣味化、玩具化、娱乐化、游艺化；在临床实践中，我们发现，患儿对训练方式的兴趣与注意力是影响疗效的重要心理因素，也是使训练坚持下去，防止间断的重要条件。,三 心理因素,影响弱视治疗效果的因素除以往公认的年龄、固视状态、弱视程度外,心理状态也是一个重要因素;患儿对治疗训练反感、讨厌、逃避、拒绝是治疗间断的主要原因之一,而治疗间断是影响总疗效的重要环节。 *总之,有效的训练与患儿心理学特点结合起来,才能收到事半功倍之效。,四 遮盖治疗,此法相当古老,自1746年Bffon提倡遮闭健眼治疗弱视以来一直为眼科所使用,是最简单有效的治疗单眼弱视的方法;有传统遮盖法和倒转遮盖法,也可以完全性或部分性遮盖。,用遮盖法治疗时应注意,1.须密切观察被盖眼视力的变化,避免被盖眼发生遮盖性弱视； 2.复诊时间根据患儿年龄确定,1岁儿童复查间隔为1周,2岁儿 童复查间隔为2周,4岁儿童复查间隔为1月； 3.弱视治疗容易反复,双眼视力平衡后,要逐步减少遮盖时间,慢慢停止遮盖治疗,以使疗效巩固； 4.遮盖时间:各家不一样,我们采用的是天津眼科医院的方法。,5.复诊时先摘除眼罩545分钟,使主眼适应室内及周围环境,如发现主眼视力下降,可先在该眼远视镜片前加负球镜片后再查视力,因为主眼可能一时不能适应充分矫正的远视镜片,致使视力减退引起误诊。 6.关于遮盖治疗的期限问题,应当治疗每一个可以救治的弱视眼,持续遮盖三个月视力不再继续提高时可以终止遮盖.,遮盖疗法的禁忌症,1. 病理性视力障碍; 2.潜伏性眼球震颤（Von Noorden报道也有效）; 3.已经巩固的中心旁注视,常规遮盖可以使其更加巩固,不易恢复。但在经过长时间反转遮盖及增视治疗以后,如证明旁中心注视确实难改变,可以改成常规遮盖使其视力提高到旁中心注视眼所能达到的最好视力,（反转遮盖即遮盖弱视眼,主要用于旁中心注视时,配合其他治疗使用,一般不作为长期治疗而单独使用）,五 压抑疗法（光学药物疗法）,研究发现,中低度屈光参差的患者,利用一眼看远一眼看近,未形成弱视;基于这一发现,人为造成一眼看远一眼看近,是压抑疗法治疗弱视的基础;适于中低度单眼弱视及对遮盖治疗依从性不好的儿童。,治疗方法包括:1.近距离压抑疗法:适用于最佳矫正视力小于等于0.3的儿童,优势眼每日滴阿托品散瞳,戴矫正眼镜,使优势眼只能看清远距离,弱视眼在矫正眼镜上再加+2.00DS+3.00DS,使之无需调节便能看清近距离。,2.远距离压抑法:用于最佳矫正视力大于0.3的儿童,优势眼过矫+3.00DS,使其只能看清近距离,弱视眼只戴最佳矫正眼镜,促进其看远。 3.完全压抑:主眼滴阿托品戴欠矫镜片,一 般减去5.00DS,弱视眼戴矫正镜片,这使主眼即不能看近也不能看远。 4.选择性压抑:如双光镜。,压抑疗法的不足,1.只适用于中度弱视,视力低于0.3时,患儿仍愿意用滴阿托品眼看近,因为后者的视力仍然比弱视眼好。 2.长期在健眼使用阿托品也可能引起遮盖性弱视,长期单侧使用阿托品也应慎重。 3.疗效不如传统遮盖法。 4.费用高,疗程长。,六 视觉刺激疗法（CAM）,动物和人的脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应,神经元能对空间频率作灵敏的调整,CAM利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视力;条栅越细,空间频率越高,为了让大多数细胞都得到训练,刺激仪的条栅可以转动。治疗时平日无需盖眼,治疗时遮盖主眼,本疗法的最好适应症为中心注视性弱视及屈光不正性弱视,可缩短疗程。,CAM不足之处,1.不能治疗各种类型弱视,总的疗效也远不及传统遮盖法或综合疗法,有人报道其无效,协和报道其有效率达不到40%； 2.其作用机理目前尚属推论,还有待进一步研究。,七 旁中心注视性弱视的治疗,1.后像疗法:治疗前患者应散瞳验光,有屈光不正时作屈光矫正,治疗开始先遮盖健眼一周,看其斜眼中心旁注视是否能变成中心注视,此举是为了鉴别患者是否原为中心注视,因为视力低下而注视不稳定,如已证明为中心旁注视,此步骤可以省略。 继之改遮盖弱视眼24周,目的是为了使中心旁注视减弱或消退,以利日后治疗。,散大弱视眼瞳孔,试以后像镜照射使之产生后像,观察能否从正后像转变为负后像,如不能转变则不适合此治疗； 用后像镜开始治疗,后像镜也是一种眼底镜,但光源比一般眼底镜强,令患者健眼通过一面小镜子注视与另一眼斜视角相同角度处的一个目标,以便使弱视眼回到正前位来。将后像镜光线开到一般眼底镜亮度,医生先通过小孔看患者眼底,把黑点恰好放在中心凹处,形成一个清楚的影像。,此黑点之选用,应根据旁中心注视点与中心凹之距离来决定,二者距离越近,黑点越小。因为黑点之用途是为了保护中心凹,但要避免把旁中心注视点一起遮盖起来。位置摆好以后,加大后像镜亮度,使用亮光照射包括旁中心注视点在内的视网膜带,一般20秒至1分钟后关掉电源。,照射后令患者注视墙上白屏,起初以近为好,以后可以随视力提高加大距离。患者注视白屏上之后像,开始后像为一亮圈,中心黑暗为正后像,过一会儿将变成一个黑紫色圈,中心为白色,即负后像。最初一两次自正后像转变为负后像较难,但一开始有转变即说明有进步。为了加强后像,室内可以用自控的、每5秒一周期的、交替点灭灯照明。,在负后像出现后,令患者以负后像中心光亮区对准屏上的目标,目标可以为十字或其它图形,并让患者持小棍去指点,通过手眼合作来加强正常定位功能。后像消失后,可如法再照12次,继续训练。在门诊可以每天作一次,每次照三遍,一般以十次为一疗程,如连续十次,后像不能转变,或视力毫无进步,可以停止治疗,如有效可以继续作很多疗程。,在治疗期间弱视眼一直遮盖,一般注视性质的转变比视力增进迟缓,有的视力已较好,但仍为相对中心注视。如注视性质已变为中心性,视力有明显提高则应增加其它训练。 *在1950年左右后像法极为盛行,但目前已很少使用,因其不适于学龄前儿童使用。,2.协调器Haidinger氏刷:其原理为旋转的毛刷现象为视网膜中心凹Henle氏纤维内视现象,可消除3度范围内的旁中心注视, 建立中心注视。,3.红色滤光片法:黄斑中心凹仅含锥细胞,视锥细胞对光谱中的红光极为敏感,而杆细胞则极不敏感,根据这一原理,在平时遮盖健眼同时,在弱视眼的矫正片上加一块红色（波长为640nm）滤光片,可促进旁中心注视眼自发地转变为中心注视。 *该片不使用于重度弱视。,4.传统遮盖法:此法对视力的提高和注视点的转变均最快最多,应优先选用。 5.三棱镜疗法:在由微小斜视造成的中心凹抑制或旁中心注视者,可在弱视眼的矫正眼镜上加一底向内或向外的一定度数的三棱镜,聚于中心凹处,从而提高视力。,八 氦氖激光,是一种应用时间较短的方法,治疗时遮盖健眼,嘱患者注视红色光源,每日一次,每次5分钟。 其原理为弱视眼注视红色光源,视网膜血管扩张,血流加快,同时锥体细胞受到红色刺激后兴奋,因此,可能激活或增强了视细胞的活力,从而增进视力。,九 中医药疗法